监理旁站常用表格

佛ftXXXX监理用表为规范XXXX请各监理认真落实。表格填写要求：表格样式原则上不再修改，表格内容可根据各站点的设计要求、专项方案、工艺进行局部调整。修改的字体统一采用宋体、小四或五号字体、1.5倍行间距。填写时采用黑色签字笔，书写应工整，不得涂改。XXXXXXXX监理项目部201879目录A类：首件验收 4附件2：首件验收范围 5附件3：首件工程开工申请表 6附件4：首件工程施工自评报告 7首件工程监理（监控）评价报告填写要求 8附件5：首件工程验收申请书 9附件6：首件工程验收记录表 10B类：关键节点施工条件验收要求及表格 11表1：施工前条件验收申请表 12表2：施工前条件验收表 13表3：施工前条件验收记录表 14表4：暗挖工程竖井开挖施工前验收条件 15表5：盾构始发、到达施工前验收条件 16表6：盾构开仓施工前验收条件 17表7：盾构区间联络通道开口施工前验收条件 18表8：盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件 19表8：盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件 19表9：深基坑开挖施工前验收条件 20表10：现浇梁、板混凝土浇注施工前验收条件 21表11：水稳基层施工前验收条件 22表12：沥青混凝土路面施工前验收条件 23表13：盾构机吊装施工前验收条件 24表14：盾构机空推施工前验收条件 25表15：龙门吊、塔吊等起重机械安装/拆卸（含起重量300KN及以上的其他起重设备）施工前验收条件 26表16：采用非常规起重设备、方法且单件起吊重量在1OOKN及以上的起重吊装施工（含多台起重设备协同等吊装作业）施工前验收条件 表17：超过一定规模的模板支撑系统混凝土浇筑施工前验收条件 28表18：顶管施工的始发/接收施工前验收条件 29C类：质量类旁站监理记录表 30地下连续墙混凝土浇筑旁站监理记录表 31高压旋喷桩旁站监理记录表 32袖阀管注浆旁站监理记录表 33主体结构混凝土浇筑旁站监理记录表 34防水工程（卷材）旁站监理记录表 35防水工程(涂料)旁站监理记录表 36基坑回填工程旁站监理记录表 37盾构掘进旁站监理记录表 38管片拼装旁站监理记录表 39三轴搅拌桩旁站监理记录表 40D类：安全类旁站监理记录表 41危险性较大分部分项工程旁站监理记录表 42XXX吊装旁站监理记录表 43盾构机设备吊装旁站监理记录表 44龙门吊安装、拆卸旁站监理记录表 45高支模旁站监理记录表 46盾构开仓（换刀）旁站监理记录表 47顶管顶进旁站监理记录表 48E类：起重吊装安全核查表 49附件1（建筑起重机械安装/拆卸）施工前条件验收表 附件2：起重机械使用前安全验收表 51附件3：塔吊/龙门吊/( 起重机施工前安全条件核查表 52F类：其它监理常用记录表 53附件1：监理工程师通知单 54附件2：工作联系单 55附件3：监理机构审查表 56A类：首件验收书面通知书；⒉监理评价报告。首件工程验收流程图附件2：首件验收范围轨道交通工程首件验收范围及强制性检测要求一览表（包括但不限于）首件范围CFG桩地基与基水泥搅拌桩

相关要求 检测项目 自检频率抽芯、完整性各50%完整性、连续性、桩≮5根础△围护结明挖构工程△主体结构

高压旋喷桩地下连续墙灌注桩钢筋混凝土结构

11第一段（底板或者顶板）

体强度、桩长度、桩长结构尺寸钢筋保护层厚度气密性试验、搭接宽

抽芯50%且不少于3根284构件；20点/构件；度混凝土强度28△二衬第一段钢筋保护层厚度度混凝土强度28△二衬第一段钢筋保护层厚度20点/构件；结构尺寸4处/构件；混凝土强度28结构尺寸1处/片；△管片第一批性能试验（三环拼装、抗渗、抗弯、抗各1次拔）混凝土强度28△整体道床第一段钢筋保护层厚度20点/构件；结构尺寸4处/构件；△综合管线第一段结构尺寸锚固承载力55锚固钢筋拉拔试验5点墙体砌筑第一段填充墙砌体尺寸、位置5处砂浆饱满度5处备注：交通导改恢复道路工程需按要求组织首件验收。附件3：首件工程开工申请表首件工程开工申请表项目名称： 承包单位：合同段： 监理单位： 编号首件开工项目：首件范围说明：计划开工日期：附件：①首件工程施工方案②条件验收资料（如有）③相关试验资料（含配合比设计等资料）承包人意见：承包人（签章： 日期：专业监理工程师意见：签名： 日期：总监理工程师意见：签名（签章： 日期：附件4：首件工程施工自评报告首件工程施工自评报告（审核依据及要求）一、首件工程概况介绍首件工程范围及前期准备情况。二、施工组织人员投入（定员定岗一览表三、首件工程施工过程控制按施工的先后顺序介绍相关工艺及施工过程的异常情况。四、质量检验按照质量检验评定标准进行自评，包括检查项目及外观鉴定。结构物和路面工程须包括配合比设计及对比数据。五、资料审查与归档情况主要描述资料整理的规范性和及时性。六、施工自评本次首件工程施工组织、外观与实体质量的自我评价，是否通过首件评审并确定后续施工工艺；施工存在问题和后续工程改进措施。七、后续施工目标明确该分项后续施工质量目标、返工和重做首件的标准。首件工程监理（监控）评价报告填写要求首件工程监理（监控）评价报告（现场专业监理工程师填写）一、监理（监控）工作概况介绍首件项目监理（监控）二、监理（监控）抽检数据按照质量检验评定标准进行抽检，包括检查项目及外观鉴定。结构物和路面工程须包括配合比设计及对比数据。三、施工自评资料审查情况四、监理（监控）评价结论本次首件工程施工组织、外观与实体质量的评价；施工存在问题、相关建议及是否通过首件评审。5：首件工程验收申请书首件工程验收申请书（施工单位填写，监理留存）总监办：工程第 合同段 首件工程已完成施工经施工单位自检合格。现向贵办申请进行该首件工程验收。附件：1．施工自评报告2．申请单位（施工单位） （盖章年 月 日附件6：首件工程验收记录表首件工程验收记录表项目名称： 承包单位：首件开工项目：首件工程简述：附件：1．施工、监理、监控单位评价报告首件开工项目：首件工程简述：附件：1．施工、监理、监控单位评价报告2．监理、监控、施工单位工程质量评定相关资料评审小组意见：一、施工组织情况（主要对人员、设备投入及现场组织进行评价）好□中□差□备注：二、工后外观检查情况好□好□中□差□备注：中□差□备注：四、内业资料检查情况好□中□差□备注：论证结论：□同意通过验收组成员类别建设项目责任人总监理工程专业监理工程师监控单位技术负责人设计代表姓名□不予通过职称联系电话专业成员（如有）监理单位对整改情况的复核意见：签名（签章：日期：B类：关键节点施工条件验收要求及表格5（位和验收小组名单）通知各相关参建单位、行业施工安全监管和质量监督机构。在通过条3改报告报送行业施工安全监管和质量监督机构。施工前条件验收申请表施工前条件验收表施工前条件验收记录表暗挖工程竖井开挖施工前验收条件盾构始发、到达施工前验收条件；盾构开仓施工前验收条件；盾构区间联络通道开口施工前验收条件；盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件；深基坑开挖施工前验收条件；现浇梁、板混凝土浇注施工前验收条件；水稳基层施工前验收条件；沥青混凝土路面施工前验收条件；盾构机吊装施工前验收条件盾构机空推施工前验收条件；龙门吊、塔吊起重机械安装、拆卸施工前验收条件；非常规起重设备施工前验收条件；超过一定规模的模板支撑系统混凝土浇筑前验收条件；顶管施工的始发/接收施工前验收条件。1：施工前条件验收申请表工程名称/标工程名称/标段施工前条件验收项目日期致：（监理单位）根据《佛ft市交通运输工程关键环节施工前条件验办法》规定，我方已完成了施工前条件验收自检工作，自检合格，计划于年月日实施，请予组织施工前条件验收。该关键环节施工前条件验收的具体内容详见《施工前条件验收表施工单位(盖章)：项目经理（签字：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。2：施工前条件验收表工程名称/标段施工单位

施工前条监理单位序验收内容验收要点施工验收号条件自检意见结论1234主控5条件67891011一般12 条件131415施工单位项目经理： 年 月 日工单位各存一份。3：施工前条件验收记录表工程名称施工前条

标段日期条主控条件和 条一般条件，各项验收内容及验收结论详见施工前条件验收表。验收组意见：验收结论：

□通过 □不通过工作单位建设单位勘察单位设计单位

职务（签字）验收组成员签字

监理单位施工单位第三方监测专家注：本表监理单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。4：暗挖工程竖井开挖施工前验收条件序验收内容验收要点号条件1设计文件设计文件满足现场施工要求。2施工方案安全专项施工方案编审（包括应急预案、专家论证、审批齐全有效。3主锁口圈梁锁口圈梁施做完毕，混凝土强度符合规范要求。控 提升系条 监控量件

起重提升系统已验收合格。监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始值。管线核查，针对性保护措施落实到位。临边防护设施符合要求。格栅加工首件验收合格。材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格；10一般条件131415

风水电

机具满足现场施工需求，进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护到位。分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。降水水位符合竖井开挖要求。施工通风、供水、供电满足施工需求。应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。注：竖井开挖指锁口圈梁完成后进行土方开挖前条件验收。5：盾构始发、到达施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点设计文件施工方案测量4试主5控 5控 按方案施工完毕、验收合格，导轨稳固。力架及导轨条6件洞门土体加固加固范围及参数指标符合设计要求。7洞门密封洞门密封止水装置安装完成，外观质量及完整性符合设计要求。8盾构管片盾构管片已进场并验收合格。9浆液制作浆液制作设施已完成。10监控量测监测点已布置，初始值数值已读取。12应急准备应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。13材料及构配件质量证明文件齐全，复试合格。14设备机具进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防一护到位。15般条分包管理分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。11件作业人员拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。12风水电施工风、水、电满足施工需求。

设计文件满足现场施工要求。安全专项施工方案编审（包括应急预案、专项用电方案审批齐全有效。盾构位置测量验收完毕。始发前盾构机安装调试验收完成。注：1、盾构始发条件验收应在桩体破除前进行；2、盾构到达条件验收应在进入加固段前验收。6：盾构开仓施工前验收条件序 检号 条

内容 验收要点施工方案加固措施测量标识主监控量测控条 有限空间作件准备件准备已报验合格。6作业人员作业人员体检、安全教育、安全交底和技术培训完成。7环境风险建构筑物及管线核查，地上、地下管线标识，针对性保护措施落实到位。8应急准备应急设备及材料配备齐全，配备救援药品及救援人员。9材料及构配件质量证明文件齐全，复试合格。

盾构开仓安全专项施工方案编审（包括应急预案全有效。按方案要求的地面或洞内土体加固措施已完成，并通过验收。盾构机所处位置定位测量完毕，开仓区域地面警示标识及隔离带设置合理。开仓区域监测点布设完成，初始值已读取。有限空间作业施工准备完成。有害气体检测设备、常压开仓通风设备一般条件风水电

各种仪器仪表工作正常，施工工具及更换刀具准备到位，盾构刀盘已锁定。分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。施工风、水、电满足施工需求。7：盾构区间联络通道开口施工前验收条件序号验收条件内容验收要点1设计文件设计文件满足现场施工要求。2施工方案安全专项施工方案编审（包括应急预案、审批齐全有效。3地层加固管片开口处地层加固土体的稳定性和止水性满足设计要求。4主临时支撑管片开口处钢支撑架设牢固。5控施工降水降水效果满足施工需要。条6件环境风险建构筑物及管线核查，针对性保护措施落实到位。7监控量测增设的监测点布设完成，初始值已读取。9格栅加工格栅加工验收完成，数量满足要求。10应急准备应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。11材料及构配件质量证明文件齐全，复试合格。12设备机具进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防一护到位。13般条分包管理分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。14件作业人员拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。15风水电施工风、水、电满足施工需求。8：盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点设计文件 设计文件满足现场施工要求2主控

安全专项施工方案编审（包括应急预案）、专家论证、审批齐全有效。对特级风险评估、分析，专家论证完毕；产权单位及相关部门审批手续齐全。盾构设备检修 盾构机及配套系统已全面检修，状态良好。条5监控量测5监控量测专项监测方案审批完成；监测的点位已布置，初始值已读取，控制值已确定。6环境风险风险源自身专项防护措施已完成；建构筑物及管线核查，针对性保护措施落实到位。7应急准备应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。8材料及构配件质量证明文件齐全，复试合格。— 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格分包管理般 满足要求。条 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量件 作业人

满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。风水电 施工风、水、电满足施工需求。9：深基坑开挖施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点3主 及冠梁控 提升系条件

设计文件满足现场施工要求。安全专项施工方案编审（包括应急预案围护结构检测合格，冠梁施做完毕且混凝土强度符合规范要求。提升系统已验收合格。钢支撑、锚索等支护材料已进场并验收合格监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始值。管线核查，针对性保护措施落实到位。临边防护设施符合要求。材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。一般条

进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护到位。分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。13 件 降水情况降水水位符合基坑开挖要求。14截排水系统地面截排水系统已完善。15风水电施工风、水、电满足施工需求。16应急准备应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。注：车站主体基坑开挖当分段进行时，应逐段进行开工前条件验收。10：现浇梁、板混凝土浇注施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点1 施工方案支撑体系安装2验收支撑体系预压3验收主控 合龙条条件收

技术、安全专项施工方案（包括应急预案）编审、专家论证、审批齐全有效；支撑体系已按《佛ft市桥梁工程支撑体系施工质量控制指导意见》（佛交监[2014]14号）验收合格并挂牌公示。预压荷载按佛交监[2014]14号相关要求进行，预压过程支撑体系变形满足相关要求。已确定合龙温度、合龙时间及合龙程序等事宜现浇梁钢筋、预应力管道及模板通过验收。施工监测 监测点布置符合方案要求。安全防护措施 安全施工防护措施到位。材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格；一般条件

进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全，安装稳固，防护到位。分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。应急物资到位，通讯畅通，消防器材符合要求。设备应有备用并已到位。篮施工工艺；挂篮施工应每节段进行条件验收。11：水稳基层施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点施工方案 施工方案须明确机具组合及摊铺碾压工艺等内容，且应切实有可行。原材料

施工从业人员及管理人员应进行专业培训及三级技术交底，前场后场技术人员须定员定岗。各原材料检验合格，储量应满足连续多日生产需要。主设备机具控条 三阶段配合5件 设计6 试验段铺筑下卧层质量验7收

拌和站态标定合格，且通过验收；施工机具组合满足生产要求。三阶段配合比设计满足设计及规范要求且经审批。通过试验段铺筑。下卧层具有连续工作面，高程、平整度、洁净程度等须满足设计及规范要求，且通过交验。摊铺高程控制 导线高程复测合格。一般条

分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。养生物资（土工布、薄膜）准备到位。 应急准备 应急物资到位，通讯畅通，消防器材符合要求件气象条件 施工当天气象条件须满足水稳基层施工需求。12：沥青混凝土路面施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点施工方案 施工方案须明确机具组合及摊铺碾压工艺等内容，且应切实有可行。人员培训原材料3 设备机具主控 三阶段配合4条 设计件5 试验段铺筑下卧层质量验6收

施工从业人员及管理人员应进行专业培训及三级技术交底，前场后场技术人员须定员定岗。各原材料检验合格，储量应满足连续多日生产需要。拌和站动态及静态标定合格，且通过验收；施工机具组合满足生产要求。三阶段配合比设计满足设计及规范要求且经审批。通过试验段铺筑。下卧层具有连续工作面，高程、平整度、洁净程度等须满足设计及规范要求，且通过交验；桥面应满足平整、粗糙、洁净的要求。摊铺高程控制 导线高程复测合格。气象条件 施工当天气象条件须满足沥青路面施工需求。一般条

分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。辅助工具（如测温计等）准备到位。 试验检测 试验检测准备工作到位件应急准备 应急物资到位，通讯畅通，消防器材符合要求。13：盾构机吊装施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点1施工方案专项方案审批程序、专家论证程序完善。2特种作业人员持有效证件，并报监理审核同意进场。3人员培训施工从业人员及管理人员应进行专业培训及三级技术交底，前场后场技术人员须定员定岗。3主安全防护设置吊装警戒区域，到岗防护人员满足要求，防护信号明晰。4控条吊装场地、地基基础条件施工场地条件满足专项方案要求。5件支腿、钢板满足专项方案要求6吊钩、钢丝满足专项方案要求绳、卸扣7吊装幅度满足专项方案要求8吊点位置满足专项方案要求9周边环境条件周边环境条件已核查完成，风险源已标识清晰。一 应急准备工作 应急预案经评审并发布，报有关单位备案般条 维修保养 与有资质的维修保养单位签订协议，定期保养记录齐全件班前安全教育 按要求开展班前安全教育并有记录14：盾构机空推施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点1233主控4条件56789一10般条11件1215：龙门吊、塔吊等起重机械安装拆卸（300kN起重设备）施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点施工方案 专项方案审批程序、专家论证程序完善。设备验收 移动式起重机械进场后验收合格，塔吊、龙门吊等安装后验收合格；验收记录完善登记

备案、登记标志置于或者附着于设备显著位置主 安全技术档案 一机一档，技术档案资料齐全。设备应在定期检验合格报告有效内控特种作业人员 起重机司机、司索信号工数量满足基本的施工操作需要，持有效证件（已经监理条 审查同意）件安全教育培训 作业人员安全教育培训合格，培训记录、影像等培训资料完善措施

施工用电、接地电阻满足规范要求安全防护 设备安全防护措施满足标准化、专项方案、相关安全管理等要求周边环境条件 起重设备周边环境条件满足安全要求安全协议 施工单位、出租单位已签安全协议一标准化工作 设备使用登记证、人员操作证、安全操作规程、设备标识按规定张贴于设备上般条件 保养

建立日常维护保养制度并按制度进行维护保养，建立维护保养档案维修保养单位 维保单位具有相应资质，签订维修保护合同161OOkN装施工（含多台起重设备协同等吊装作业）施工前验收条件工程名称/标段施工单位

使用前安全验收项目监理单位

塔吊/龙门吊/履带起重机/轮胎起重机中铁二院（成都）咨询监理有限公司序 验号 条123主控条件78910一般条件14

内容用登记地措施安全防护周边环境条件责任条款安全协议标准化工作经常性日常维护保养维修保养单位

验收要点专项方案审批程序、专家论证程序完善。移动式起重机械进场后验收合格，塔吊、龙门吊等安装后验收合格；验收记录完善备案、登记标志置于或者附着于设备显著位置一机一档，技术档案资料齐全，设备应在定期检验合格报告有效内起重机司机、司索信号工数量满足基本的施工操作需要，持有效证件（已经监理审查同意）作业人员安全教育培训合格，培训记录、影像等培训资料完善施工用电、接地电阻满足规范要求设备安全防护措施满足标准化、专项方案、相关安全管理等要求起重设备周边环境条件满足安全要求租赁合同安全质量管理责任条款已经监理审查同意施工单位、出租单位已签安全协议程、设备标识按规定张贴于设备上建立日常维护保养制度并按制度进行维护保养，建立维护保养档案维保单位具有相应资质，签订维修保护合同

施工 验收自检意见 结论施工单位验收意见：监理单位验收意见：满足/不满足安全使用条件，满足/不满足安全使用条件，同意/不同意申请验收。同意/不同意投入使用。项目经理： 总监：年 月 日年 月 日17：超过一定规模的模板支撑系统混凝土浇筑施工前验收条件序 验号 条

内容 验收要点1 专项方案 专项方案审批程序、专家论证程序完善。2支架验收已按专项方案完成搭设，并经工程师验收合格、挂牌。3模板验收已按专项方案完成模板制安，并经工程师验收合格。3主控4条件56789一10般条11件1218：顶管施工的始发接收施工前验收条件工程名称/标段施工单位

施工前条监理单位

顶管始发/接收施工中铁二院（成都）咨询监理有限公司序号1序号1验收条件内容施工专项方案顶管设备2配套机械设备3特种作业人员4安全管理人员5主安全技术交底6控安全教育培训专项方案编制审批程序、专家论证程序完善背板设置符合专项方案要求；顶管机安装到管机验收合格，试运转正常设备规格、型号、数量满足专项方案要求，进场验收（安全验收）手续完善；人员专业、数量满足现场施工需要，持有效证件（已经监理审查同意）数量满足现场安全管理需要，持有效证件（已经监理审查同意）已当向作业人员进行安全技术交底，交底记录、交底影像等资料完善所有人员安全教育培训合格，培训记录、影像

施工 验自检意见 结条件等培训资料完善临边防护、作业通道、作业平台等安全设施设7安全措施置满足方案要求，自检合格并通过监理核查，安全状态标识完整、清晰管材来源已落实，进场计划满足施工需要；已8管材进场管材质量验收合格，数量满足始发/接收要求。9始发/接收加固始发/接收加固区已按设计施工完毕并验收合格10施工监测顶管施工影响区位于施工围蔽以外的部位监测点按方案布设并验收合格，初始值采集完成并完成报验手续111213一件

施工场地应急准备工作责任条款分包合同文明施工档案

施工场地条件满足专项施工方案要求；需/不需临时封路（封路措施满足/不满足要求）应急预案已向业主、政府有关部门完成备案手续，应急资源配备符合应急预案要求分包合同、租赁合同的安全质量管理责任条款已经监理审查同意已向业主完成备案手续符合文明施工方案要求建立危大工程管理技术档案施工单位项目经理：年 月 日C类：质量类旁站监理记录表1、地下连续墙混凝土浇筑旁站记录表2、高压旋喷桩旁站记录表3、袖阀管注浆旁站量记录表4、主体结构混凝土浇筑旁站监理记录表5、防水工程（卷材）旁站监理记录表6、防水工程（涂料）旁站监理记录表7、基坑回填工程旁站监理记录表8、盾构掘进旁站监理记录表9、管片拼装旁站监理记录表10、三轴搅拌桩旁站监理记录表地下连续墙混凝土浇筑旁站监理记录表施工单位质检人员天气施工单位人员及机械设备情况：1、安全员： 试验员

合同号部位或桩号气温

编号：2、机械设备准备就绪： ；夜间照明措施是否到位： 监理情况：1、混凝土浇注前槽深度： m,槽段长度： m, 沉渣厚度： cm。2、泥浆比重： ,含砂率： %,粘度： S,PH值： 。3、混凝土设计强度等级： ,设计坍落度： mm实测坍落度： mm、 mm、 mm。4、监理见证砼试件制作：抗压 组、抗渗 组，其中监理平行检测抗压 组抗渗 组。5、设计混凝土方量： m3，实际灌注混凝土方量： m3。7、施工现场（是□否□）有明显安全警示标志牌，现场安全、文明施工 、环水保业（是□否□）规范。发现问题：备 注：旁站监理人员（签字：日 期： 年 月 日高压旋喷桩旁站监理记录表施工单位质检人员天气设计参数情况：

合同号部位或桩号气温

编号：序号 桩

深度 开（m）

注浆完成压力时间（mpa）

空气压力（mpa）

提升速度m/min

水泥用量（kg）及规范要求。发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员（签字：日 期： 年 月 日

编号: 施工单位质检人员天气设计参数情况：

合同号部位或桩号气温序号 编1234567

钻孔深度（m）

开始时间完成时间

注浆深度m

注浆压力 流量MPa L8求。发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员（签字：日 期： 年 月 日主体结构混凝土浇筑旁站监理记录表施工单位到场时间质检人员

合同号离场时间

编号: 天气主要工作内容

气温一、砼浇筑前检查：1、浇筑前模内是否有杂物及积水 混凝土浇筑采用 入模方法，采罐车运输。2、在浇筑过程中是否有专人检查模板、钢筋、预埋件的位置及保护层的尺寸；是否专人检查模板及支架系统稳固状况。 □是□否、施工通道是否通畅，通道及泵车地基是否坚实平整。 □是□否4、夜间施工照明是否充足。 □充足□不充足□非夜间施5、施工机械设备及机具是否完好和运转正常。 □是□否6、质检员、工长、试验员等技术管理人员是否到位（试验员 ）。□是□否7、机械设备：主要设备 数量 台（套。施工过程二、浇筑过程检查与记录：简述 1、浇筑开始时间 日 时 分，结束时间 日 时 分。2、砼供应单位名称 砼强度等级 ，坍落度设计值 砼设计浇筑量 ，砼实际浇筑 立方米3、实测坍落度：时间坍落度4、砼试块见证取样：抗压 组，抗渗 组，平行检验 组其中同条件试块 组。简述果旁站监理人员（签字：日 期： 年 月 日PAGEPAGE35防水工程（卷材）旁站监理记录表

施工单位合同号旁站开始时间施工单位合同号旁站开始时间旁站结束时间质检人员部位或桩号天气气温旁站工序或主要工作内容发现问题及处理结果旁站监理人员（签字：日期：年月日施工情况：1.防水材料名称型号 ；防水卷材厚度。2.现场所用材料是否与设计要求的材料一致。□是□否3.质检员或技术管理人员是否到位，质检员 。□是□否防水层施工人员共计 人。基层阴阳角管根的处理是否符合设计或规范、标准的要求。□是□否监理情况：1.检查防水基面的是否平整、阴阳角是否采用5*5倒角处理。□是□否2.管根、泛水、变形缝等细部构造的基层处理是否符合相关规定。□到位□不到位附加层是否做到位。卷材长边、短边的搭接长度约为：长边 短边背贴式止水带是否与墙面（垫层）密贴，居中。□是□是□否mm。□否6.施工缝（变形缝）钢板止水带是否居中。□是□否防水工程涂料

施工单位合同号旁站开始时间施工单位合同号旁站开始时间旁站结束时间质检人员部位或桩号天气气温旁站工序或主要工作内容施工情况：1.防水涂料名称：，涂刷厚度；2.质检员、工长或技术管理人员是否到位。□是□否3.防水操作人员共计人。发现问题及处理结果旁站监理人员（签字：日期：年月日4.基层阴阳角的处理是否符合设计要求。□是□否监理情况：1.基面是否处理干净、无浮浆、无水珠、无渗水。□是□否2.现场所用材料是否与报验的材料一致。□是□否3.防水涂料分幅间的搭接宽度是否符合设计要求（不小于200mm)。□是□否4.防水涂料厚度是否符合设计要求（不小于2.5mm)。□是□否基坑回填工程旁站监理记录表施工单位合同号旁站开始时间施工单位合同号旁站开始时间旁站结束时间质检人员部位或桩号天气气温旁站工序或主要工作内容施工情况：1、施工作业前，是否已对作业人员进行了技术交底；是□，否□；2、机械设备及人员准备：挖机台、装载机台、压路机台、小型夯机台；作业人员人、 施工技术员、安全员、试验员、监理情况：1、基底有无积水，有□，无□；垃圾、杂物是否清理干净，是□，否□；2、回填土料为；是否与方案相符，是□，否□；3、松铺厚度为m是否与方案相符，是□，否□；4、实测含水率为：g/c35、压实遍数为：遍；是否与方案相符，是□，否□；6、实测压实度为：；是否符合设计及规范要求，是□，否□；发现问题及处理结果旁站监理人员（签字：日期：年月日盾构掘进旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线工程3204-1标 编号：日期 旁站监理的部位或工序 盾构掘进、拼( ～ ）旁站监理开始时间 旁站监理结束时间检查项目（强制性规范及图纸要求：管片质量及管片拼装质量（/否）符合设计要求。环面衬垫尺寸、数量、厚度满足要求，衬垫及止水胶条粘贴质量（/否）符合规范要求。每环管片理论注浆量（/否）符合设计和施工技术要求。盾构掘进姿态及轴线控制情况（是/否）盾构机主要施工参数及盾构姿态：刀盘里程 土仓压环号 （bar）

（t）

刀盘扭矩 推进速度 盾构机姿态偏差（mm）（t） （mm/min）前点水平 后点水平 前点垂直 后点垂直注浆压浆情况、出土量及盾尾间隙：环号 同步注浆（方）

注浆压力(bar)

出土量（m

重量

二次注浆点位 方量（m³）存在问题及处理意见：备注：旁站监理人员：日期： 年 月 日管片拼装旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线工程3204-1标 编号：作业日期分部分项工程名称总承包单位旁站监理时间现场值班

2018年 月 日 天气 隧道气温美旗～ 区间（□左、□右）线，第 环广东华隧建设集团有限公司专业承包单位施工人数运到洞内的管片质量（无缺棱掉角、无混凝土剥落、无大于0.2mm的裂缝或贯穿裂缝）□符要求/□不符合要求，采取的措施 ；拼装前管片止水条质量（无缺损、断裂，粘结平整、牢固）□符合要求／□不符合要求。采的措施： ；管片清洁情况□符合要求／□不符合要求，采取的措施： ；拼装偏差：径向错台 m（环内5m；环向错台 m（环间6m；管片螺栓拧紧情况，初拧、复拧、第三次拧紧封镜已到位，符合要求。□合格／□不合格，理： ；防水垫圈□符合要求／□不符合要求，共检查 次；本次旁站管片拼装 环；管片排序□正确／□不正确，处理： ；有无安全事故发生：□有／□无，处理： ；现场存在的问题说明：旁站监理（签名：年 月 日三轴搅拌桩旁站监理记录表编号：单位（子单位）工程名称佛ft市城市轨道交通三号线工程3204旁站日期 年 月 日 旁站时气候旁站监理的部位或工序： 区间三轴搅拌桩旁站监理时间：三轴搅拌桩φ850@600格栅布置，施工前检查水泥标号为42.5普通硅酸盐水泥，水灰比1:1，空桩水泥掺量8%（216kg/m，实桩水泥掺入量22%（594kg/m，实桩采用四喷四搅，钻进时钻杆下沉速度不大于1m/min，提升速度不大于0.8m/min；空桩两喷两搅，下沉与提升速度1.5m/min143L/min196L/min（参数根据实际情况调整）序号 桩12345678

桩长（空+实）

流量开始时间 完成时间L

水泥用量t监理情况：检查水泥搅拌桩桩位间距、桩径、桩长、水泥标号、用量、水灰比、钻杆下沉和提升速度符合设计及规范要求。发现问题及处理意见：旁站监理人员（签字：日期： 年 月 日D类：安全类旁站监理记录表1、危险性较大分部分项工程旁站监理记录表2、XXX起重吊装旁站监理记录表3、盾构机设备吊装旁站监理记录表4、龙门吊安装、拆卸旁站监理记录表5、高支模旁站监理记录表6、盾构开仓（换刀）旁站监理记录表7、顶管顶进旁站监理记录表危险性较大分部分项工程旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线工程3204标 编号：作业日期分部分项工程名称总承包单位

2018年 月 日 天

风力专业承包单位旁站监理时间现场值班安全员

点 分至 点 分 起重设备型号1、施工前是否已履行监理报审手续？□有□没有2、总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：3、专业承包单位专职安全生产人员到位情况：。4、安全技术交底情况：。5、特种作业人员到位情况：是否与方案相符：□符合□不符合证书与人员是否相符：□符合□不符合6、应急救援准备情况：。7、作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：。8、专项方案执行情况：9、其他：旁站监理（签名：日期： 年 月 日XXX吊装旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线工程3204标 编号：作业日期分部分项工程名称总承包单位旁站监理时间

2018年 月 日 天气 风力站地下连续墙 槽段钢筋笼吊专业承包单位点 分至 点 分 起重设备型号安全总监xxx□、安全副总监xxx□、安全员xxx□起重机械型号为 ，满足专项方案要求。设备已经使用前安全验收合格，验收手续善；到场起重司机xx□、司索信号工xx□，持有效证件（已经监理审查同意；值班安全员 在岗，持有效证件（已经监理审查同意；本次吊装主要物件： ，吊装物重量 吨；□□；设置吊装警械区域，到岗防护人员数量是否满足要求□，防护信号是否明晰□足□/□/履职；施工场地（含吊重通行道路）□/□专项施工方案要求；□/不符合□专项施工方案要求；吊钩、吊装钢丝绳、卸扣检查：项目方案要求

吊钩(T） 吊装钢丝(根） 卸扣（个）实际配备专项方案要求作业幅度为主吊Xm、副吊Xm，实际作业幅度为主吊 、副吊 m；专项方案要求设置 个吊点，实际 吊点，吊点位置符合/不符合专项方案要求；□；□；旁站监理（签名：日期： 年 月 日盾构机设备吊装旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线工程3204-1标 编号：作业日期分部分项工程名称总承包单位旁站监理时间

2018年 月 日 天气 风美旗至 区间（ 线）美旗站端头盾构始发井广东华隧建设集团有限公司专业承包单位点 分至 点 分 起重设备型号起重机械型号为 ，满足专项方案要求。设备已经使用前安全验收合格，验收手续完善；到场起重司机 、司索信号工 ，持有效证件（已经监理审查同意；值班安全员 在岗，持有效证件（已经监理审查同意；本次吊装主要物件： ，吊装物重量 吨；参加吊装作业人员安全教育培训合格，培训记录、影像等培训资料完善；□/□□/□/□履职；施工场地（含吊重通行道路）□/□专项施工方案要求；□/不符合□专项施工方案要求；汽车起重机支腿全部伸出并支垫到位；专项方案要求在履支腿部位设置 mm厚， X m钢板，实际设置为设置 mm厚， mX m钢板；吊钩、吊装钢丝绳、卸扣检查：项目方案要求实际配备

吊钩 吊装钢丝绳 卸扣专项方案要求作业幅度为 米，实际作业幅度为 米；专项方案要求设置 个吊点，实际 吊点，吊点位置符/不符合专项方案要求；周边环境条件满足安全要求；当班保养完成，设备可以正常使用；旁站监理（签名：日期： 年 月 日龙门吊安装、拆卸旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线工程3204-1标 编号：作业日期分部分项工程名称总承包单位旁站监理时间

2018年 月 日 天气 风龙门吊安装广东华隧建设集团有限公司专业承包单点 分至 点 分 起重设备型起重机械型号为 ，满足专项方案要求。设备已经使用前安全验收合格，验收手续完善；到场起重司机 、司索信号工 ，持有效证件（已经监理审查同意；值班安全员 在岗，持有效证件（已经监理审查同意；参加吊装作业人员安全教育培训合格，培训记录、影像等培训资料完善；吊装部位：主□支腿□地□ 小□ 端梁□ 驾驶□□/□□/□/□履职；施工场地（含吊重通行道路）□/□专项施工方案要求；□/否□；吊钩、吊装钢丝绳、卸扣检查：项目方案要求实际配备

吊钩 吊装钢丝绳 卸扣专项方案要求作业幅度为 米，实际作业幅度为 米；专项方案要求设置 个吊点，实际 吊点，吊点位置符/不符合专项方案要求；周边环境条件满足安全要求；当班保养完成，设备可以正常使用；现场存在问题说明：旁站监理（签名：日期： 年 月 日高支模旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线3204标 编号：作业日期：旁站监理的部位或工序：

天气： 气温：旁站监理开始时间 旁站监理结束时间关键部位、关键工序施工情况：监理旁站过程检查情况：1、高支模专项方案是否审批□；专家论证意见是否充实完善到方案□；2、钢管、扣件是否按规定见证取样送检并合格□；扣件拧紧度是否合格□；3、支模作业程序是否符合专项方案要求□；扫地杆与拉接点的设置是否与方案一致□；4、木工三级安全教育及安全技术交底实施情况是否完成□；5、木工系安全带和佩戴安全帽情况是否符合要求□；6、架体基础设置情况是否符合专项方案要求□；7、模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等布置是否符合专项方案要求□；8、水平杆、立杆间距的设置是否符合专项方案要求□；9、垂直纵、横向及水平剪刀撑的设置是否符合专项方案要求□；10、安装过程是否符合安全技术措施□和高支模安装专项施工方案要求□；11、架体垂直度是否符合要求□；钢管扣件与组合钢架及框架柱的连接是否与方案要求一致□；12、模板标高、平整度是否符合要求□；13、应急预案是否审核同意□；14发现问题：处理情况：旁站监理人员（签字）：日期： 年 月 日盾构开仓（换刀）旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线3204标 编号：作业日期：旁站监理的部位或工序：

天气： 气温：旁站监理开始时间 旁站监理结束时间关键部位、关键工序施工情况：监理旁站过程检查情况：1、现场施工负责人、安全员、技术员、盾构机操作人员、信号工、监测人员等（到位□/不到位□）；现场施工作业人员（满足□/不满足□）施工要求；全员安全教育培训、安全及技术交底情况（符合□/不符合□）已批准的施工组织设计（专项）方案等要求。2、开仓和换刀作业的各种工具和辅助设备性能、状态、数量（满足□/不满足□）施工需要。3、现场的通风照明条件具备，应急物质准备到位，人闸通道满足疏散要求（是□/否□）。4、开仓作业申请程序审批完成，（符合□∕不符合□）相关要求。5、监测工作开展情况（满足□/不满足□）要求。6、开仓方式：（常压□/带压□）。7、地下水位监测数据为： m，（符合□∕不符合□）要求；掌子面稳定情况：稳定□∕不稳定□。8、土仓内有毒有害气体监测结果：满足□∕不满足□要求。9、土仓作业人员数量 名、人仓名、盾构机控制室 名，（符合□∕不符合□）要求。10、开仓作业过程中通风情况： 。11、刀具检查结果：更换□∕不更换□，更换数量： 把。12、地面监测结果：稳定□∕不稳定□。13、土仓及刀盘泥饼清理情况： 。14、安全方面：⑴个人防护（符合□∕不符合□）要求；⑵安全防护措施（符合□∕不符合□）（符合□∕不符合□）发现问题：处理情况：旁站监理人员（签字）：日期： 年 月 日顶管顶进旁站监理记录表工程名称：佛ft市城市轨道交通三号线3204标 编号：作业日期：旁站监理的部位或工序：

天气： 气温：旁站监理开始时间 旁站监理结束时间关键部位、关键工序施工情况：监理旁站过程检查情况：1、现场施工负责人、安全员、技术员、顶管机操作人员、监测人员等（到位□/不到位□）；施工作业人员（/不满足□）施工要求；全员安全教育培训、安全及技术交底情况（符合□/不符合□）已批准的施工组织设计（专项）方案等要求。2、顶管作业的各种工具和辅助设备性能、状态、数量（满足□/不满足□）施工需要。3、现场的通风照明条件具备，应急物质准备到位，下井通道满足疏散要求（是□/否□）。4、顶管作业条件验收审批完成，（符合□∕不符合□）相关要求。5、监测工作开展情况（满足□/不满足□）要求。6、井内有毒有害气体监测结果：满足□∕不满足□要求。7、井下作业人员数量 名，（符合□∕不符合□）要求。8、井下是否存在动火作业（是否□），采取的措施： 。8、顶管井上汽车吊是否经过验收，吊装作业前条件是否核验完成，（符合□∕不符合□）要求。9、安全方面：⑴个人防护（符合□∕不符合□）要求；⑵安全防护措施（符合□∕不符合□）要求；⑶临时用电设备及用电线路布设（符合□∕不符合□）要求。发现问题：处理情况：旁站监理人员（签字）：日期： 年 月 日E类：起重吊装安全核查表1（/拆卸）施工前条件验收表2、起重机械使用前安全验收表3、塔/龙门/( 起重机施工前安全条件核查表附件（建筑起重机械安装拆卸）施工前条件验收表工程名称/标段施工单位

施工前条监理单位

塔吊/龙门吊/其他起重机安装/拆卸施工中铁二院（成都）咨询监理有限公司序 验号 条13施工资质3施工资质前告知手续安装/拆卸单位取得相应资质4设备档案一机一档，技术档案资料齐全5施工机械设备安装/拆卸施工主要设备规格、型号、数量满足专项方案要求，进场验收（安全验收）手续完善

内容施工专项方案告知手续

验收要点专项方案编制审批程序、专家论证程序完善/

施工 验自检意见 结主 安全管理人控条 安全教育培件安全防护

人员专业、数量满足专项方案要求，持有效证件（已经监理审查同意）数量满足安全管理需要，持有效证件（已经监理审查同意）所有人员安全教育培训合格，培训记录、影像等培训资料完善已当向作业人员进行安全技术交底，交底记录、交底影像等资料完善善设置吊装警械区域，到岗防护人员数量满足要求，防护信号明晰；需/不需临时封路，封路措施满足/不满足要求，值守人员在岗/职1112一般件

应急准备工作责任条款

应急预案已向业主、政府有关部门完成备案手续，应急资源配备符合应急预案要求分包合同、租赁合同的安全质量管理责任条款已经监理审查同意已向业主完成备案手续符合文明施工方案要求施工单位项目经理：年 月 日附件2：起重机械使用前安全验收表工程名称/标段施工单位

使用前安全验收项目监理单位

塔吊/龙门吊/履带起重机/轮胎起重机中铁二院（成都）咨询监理有限公司序 验号 条123主控条件78910一般条件14

内容设备验收用登记安全技术档案定期检验地措施安全防护周边环境条件责任条款安全协议标准化工作经常性日常维护保养维修保养单位

验收要点移动式起重机械进场后验收合格，塔吊、龙门吊等安装后验收合格；验收记录完善备案、登记标志置于或者附着于设备显著位置一机一档，技术档案资料齐全设备应在定期检验合格报告有效内起重机司机、司索信号工数量满足基本的施工操作需要，持有效证件（已经监理审查同意）作业人员安全教育培训合格，培训记录、影像等培训资料完善施工用电、接地电阻满足规范要求设备安全防护措施满足标准化、专项方案、相关安全管理等要求起重设备周边环境条件满足安全要求租赁合同安全质量管理责任条款已经监理审查同意施工单位、出租单位已签安全协议程、设备标识按规定张贴于设备上建立日常维护保养制度并按制度进行维护保养，建立维护保养档案维保单位具有相应资质，签订维修保护合同

施工 验收自检意见 结论施工单位验收意见： 监理单位验收意见：满足/不满足安全使用条件， 满足/不满足安全使用条件同意/不同意申请验收。 同/不同意投入使用。安