心脏起搏适应证演示

（优选）心脏起搏适应证当前1页，总共62页。任何一项治疗，随着技术的改进，随着医生经验的积累，其治疗的适应证势必逐渐扩展。这一科学的规律也体现在起搏器这一重要的治疗技术。当前2页，总共62页。ACC/AHA适应证分类

I类:根据病情、证据、专家意见：一致认为有益、有用、有效。

II类:根据病情，证据不足、专家们意见有分歧。IIa类:证据、专家意见偏向有用、有效。IIb类:证据、专家意见不能说明有用、有效。III类:

根据病情、证据、专家意见：一致认为无用、无效，甚至有害。当前3页，总共62页。ACC/AHA适应证分类分类病情状况证据专家意见临床处理Ⅰ++

一致认为必须做ⅡA±±

有分歧应当做ⅡB±±

有分歧可以做Ⅲ--

一致认为不能做当前4页，总共62页。ACC/AHA临床证据分类证据证据来源A级大数量、多次随机临床试验B级较小量、有限次试验或设计较好的非随机研究C级仅有专家意见当前5页，总共62页。DDDR59%DDIR13%AnyDual9%无偏好9%DDD5%VVIR5%SulkeN,etal.JAMCollCardiol;17(3):696-706,1991国外频率适应性起搏器植入情况当前6页，总共62页。中国植入起搏器简况植入总台的年增长率为15%当前7页，总共62页。中国植入起搏器简况当前8页，总共62页。21.1%的患者植入DDD起搏器，频率适应起搏仅占5.8%VVI76%DDDR2.9%VDD0.2%DDD18%VVIR2.9%我国植入频率适应性起搏器的情况中国植入起搏器简况当前9页，总共62页。中国目前起搏器植入情况（每百万人）一、中国大陆对起搏器植入适应证制掌握过于严格国家或地区例数/2000倍数美国75075加拿大50050日本40040韩国303中国香港14014中国台湾11011中国大陆10当前10页，总共62页。二、起搏器对缓慢性心律失常是根治性治疗起搏器对过缓性心律失常症状的治疗是缓解和消除症状，使其健康和生命不受影响。以三度房室阻滞为例，过去三度房室阻滞诊断第一年的死亡率高达50%，但起搏器植入后寿命不受影响，因此，应当看成是一种根治性的治疗。当前11页，总共62页。195819861995200143岁86岁43岁因三度AVB晕厥植入起搏器86岁因癌症去世其一生证明，起搏器可根治缓慢性心律失常当前12页，总共62页。三、起搏器技术的进展使适应证不断扩大

起搏技术的进展令人刮目相看，目前的起搏技术不断在尽善尽美，表现在生理性起搏的更加生理性，例如双腔起搏器的自动AV功能，即房室结某些功能更加保护心功能；频率适应性起搏几乎已进入各类起搏器或双感知起搏器等。起搏器已从救命发展成提高生活质量。当前13页，总共62页。四、不同类型的起搏器的适应证仍有不足国内植入的生理性起搏器（DDD/R）的比例远远不够对于经济能力有限的患者，AAI起搏器植入的远远不够对于阵发性房颤，甚至已持续一段时间的患者DDD起搏器植入的远远不够当前14页，总共62页。五、医生的认识水平和技术能力束缚着起搏器适应证非起搏器医生对起搏器不了解，对起搏器治疗不认识（仁者乐山，智者乐水）起搏器医生对适应证掌握不深、不透以及技术上的限制严重束缚着适应证当前15页，总共62页。缓慢性心律失常的起搏适应证当前16页，总共62页。缓慢性心律失常的起搏适应证一、病窦综合征二、房室阻滞三、束支阻滞当前17页，总共62页。病窦综合征原则：症状性心动过缓具体：心率过于缓慢导致心排量下降，重要脏器及组织，尤其大脑供血不足产生的一系列症状。如：一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑朦等。长期心动过缓也可引起全身性症状。如：疲乏、运动耐量下降及充血性心力衰竭。当前18页，总共62页。心动过缓标准：自发性或药物诱发性心率<40bpm1998年的标准：<35bpm2002年的标准：<40bpm（标准放宽）

发生时间：不分时间，<40bpm属IIa

清醒状态，<40bpm属IIb我院目前：平均心率全天<50bpm

白天<45bpm

夜间<40bpm

病窦综合征当前19页，总共62页。病窦综合征对症状的理解最初有症状，而后耐受者，应视为有症状慢性症状：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或神经衰弱急性症状：有时难以有心电图佐证相关情况：房颤、腔隙性脑梗等当前20页，总共62页。病窦综合征适应证扩展中注意1）起搏治疗对窦房结功能低下者，除心率外，很多为经验性的，有时不一定必需确诊为病窦综合征，可能处于疑似病窦综合征者2）药物性病窦：因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（b阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。当前21页，总共62页。窦房结结内病窦由缺血、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等易引起窦房结及其周围组织退行性变、纤维化变性，其特征为进行性加速，多数时间持续心率较慢。表现为起搏障碍及传出障碍两型。窦房结结外病窦迷走神经张力过高引起窦房结功能障碍，又称功能性病窦、“结外病窦”，预后较好！

病窦综合征当前22页，总共62页。3）变时功能不良而伴症状者窦房结功能自律性：固有心率变时性：随代谢变化心率变化，植物神经调节的结果变时功能不良定义

运动后心率不能达到或超过预测值，并达到一定程度时，称为“变时功能不良”或称变时性异常。变时功能不良分类

变时性不全运动早期变时功能不全型运动后期变时功能不全型运动停止后心率速降型变时性过度运动后的心率高于预测最大心率病窦综合征当前23页，总共62页。运动早期变时功能不全型病窦综合征当前24页，总共62页。运动后期变时功能不全型病窦综合征当前25页，总共62页。停止运动后心率速降型病窦综合征当前26页，总共62页。变时性功能不全发病率

不同作者应用标准不同，发生率不同1)Rickards的资料表明，需要植入永久起搏器的患者中，约55％的人存在变时性功能不良。2)Rosenqvist认为，以运动后心率<120bpm为标准，病窦患者的40％（28％~50％）伴有变时性不全。3)另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的80％为标准时，病窦患者58％合并变时性功能全。病窦综合征当前27页，总共62页。变时性不全的诊断标准

1)

运动后心率与预测最大心率比值

预测最大心率=220-年龄(bpm)

运动后最高心率:<80％为变时性功能不全

2)

运动后的最大心率值

<120bpm时为变时性功能不全

<110bpm时为明显的变时性功能不全

<100bpm时为严重的变时性功能不全

病窦综合征当前28页，总共62页。3）变时性指数：<0.8时为变时性不全4）动态心电图最高心率<100bpm↓<90bpm（+）<80bpm（++）病窦综合征当前29页，总共62页。变时性指数定义 变时性指数=心率储备值/代谢储备值心率储备=(运动后心率-静息心率)/(最大预测心率-静息心率)代谢储备=(运动后代谢值-1)/(极量运动的代谢值-1)正常值 范围0.8~1.3<0.8时为变时性功能不全>1.3时为变时性功能过度病窦综合征当前30页，总共62页。房室阻滞I类适应证症状性三度房室阻滞或严重二度房室阻滞（高度）有症状药物引起心室停搏>3s清醒时心率<40bpm射频消融术、外科术后不可逆肌发育不良等神经、肌源性疾病当前31页，总共62页。需要注意的情况二度II型房室阻滞：QRS波宽者→I类

QRS波窄者→IIa类二度I型房室阻滞+远端阻滞→IIb类备注：间歇性房室阻滞：间隔时间长时晕厥、猝死的危险性更大房室阻滞当前32页，总共62页。当前33页，总共62页。束支阻滞（双束支和三束支）

不应当与房室阻滞完全截然分开，房室阻滞是房与室之间的阻滞房室结水平（占55％）阻滞：逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，A-H间期阻滞双侧束支（占45％）阻滞：逸搏点低，频率慢，变时性差，QRS波宽，H－V间期阻滞危险性大，诊断确定应及时给予起搏治疗

当前34页，总共62页。表现：单束支阻滞伴有不完全性显性、隐匿性对侧束支阻滞HV>100ms间歇性对侧束支阻滞（一侧永久，一侧呈间歇性）交替性完全性束支阻滞完全性束支阻滞表现为：三度房室阻滞原则上不需症状则植入起搏器。因危害性大、突发性大、进展趋势明显，不要等晕厥再植入起搏器，更不需等致命性晕厥再植入（良性晕厥）束支阻滞（双束支和三束支）当前35页，总共62页。Lev氏病

1）老年人

2）病情迁延、缓慢

3）双束支阻滞

4）无明显器质性心脏病（可有轻中度高血压）

5）有明显心脏退性行病变（退性行瓣膜病、心脏钙化）束支阻滞（双束支和三束支）当前36页，总共62页。束支阻滞（双束支和三束支）当前37页，总共62页。束支阻滞（双束支和三束支）当前38页，总共62页。束支阻滞（双束支和三束支）当前39页，总共62页。完全性单侧束支阻滞(特别是LBBB)＋高龄伴有明显的器质性心脏病例如MI、心肌病不伴有明显心脏病(可有轻中度高血压)继发性左束支(或右束支)完全性阻滞有否老年退行性心脏瓣膜病X线、UCG证实有否老年心脏钙化综合征无治疗：针对原发病二者居一则可诊断Lev氏病无积极起搏器治疗是是束支阻滞（双束支和三束支）当前40页，总共62页。其他起搏器植入适应证当前41页，总共62页。其他起搏器植入适应证一、心力衰竭二、神经介导性晕厥三、梗阻性心肌病四、快速性心律失常当前42页，总共62页。心力衰竭双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法适应证：1998年IIb（可以做），2002年IIa（应当做）指征：药物难治性心衰、心功能III~IVQRS波时限>130ms

左室舒张末径>55EF值<35％评价：减少患者症状及住院率，提高生活质量，延长病人存活率。当前43页，总共62页。神经介导性晕厥主要包括

1）颈动脉窦过敏综合征（I类）

2）恶性神经介导性晕厥（2002年新增为IIa）

2）颈动脉过敏综合征在国外起搏器植入患者中约占比例10％，中国几乎为零诊断主要标准

1）高龄、体位活动相关，反复晕厥

2）颈脉窦按压试验阳性

3）排除晕厥的其他原因当前44页，总共62页。

因神经反射性引起的严重、短暂的低血压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥（综合征）。(NeurollymediatedsyncopesyndromeNMSS）神经介导性晕厥当前45页，总共62页。临床特点：

1）相对少见

2）常见于中年男性>50岁

3）常有器质性心脏病

4）无先兆症状

5）多发生于立位，头部转动后

6）辅助诊断；颈动脉窦按压

7）反应：心脏抑制型60%

血管抑制型20%

混合型20%8）治疗：起搏器、药物神经介导性晕厥当前46页，总共62页。AVblock 34%Sinusnodedisease 21%Carotidsinussyndrome(CSS) 10%Malignantvasovagalsyncope 16%Tachyarrhythmia 6%Unexplained 13%晕厥原因（N=322）神经介导性晕厥当前47页，总共62页。

国内因颈动脉窦综合征植入永久起搏器的比例几乎为0，可能原因推测如下颈动脉窦按压试验因有一定风险而未普遍应用，使诊断遗漏颈动脉窦综合征患者，直立倾斜试验阳性率50%，可误为血管迷走性晕厥颈动脉窦综合征患者，可能误为颈椎病、病窦综合征、冠心病等建议：直立倾斜试验阳性者>50岁时，应常规做颈动脉窦按压试验

神经介导性晕厥当前48页，总共62页。血管迷走性晕厥特点

1、发病率高

2、年轻人多见10~50岁

3、常无器质性心脏病

4、有明显诱因

5、有先兆症状

6、辅助诊断：直立倾斜试验7、反应分型心脏抑制型15%

血管抑制型25%

混合型65%8、治疗：药物、直立倾斜运动、起搏（恶性）神经介导性晕厥当前49页，总共62页。起搏治疗

适应证：颈动脉窦综合征（心脏抑制型）恶性血管迷走性晕厥发生率10~20%

症状重、反复发作、伴阿斯常伴有>5sec

的停搏，房室阻滞药物治疗效果差。

起搏方式：DDD（AAI及VVI均不适宜）神经介导性晕厥当前50页，总共62页。16201044起搏器植入前起搏器植入后晕厥严重头晕轻度头晕中度头晕当前51页，总共62页。血管迷走性晕厥国际研究观察组（VASIS）目的：频率滞后功能DDD起搏器预防迷走性晕厥

方法：欧洲18个中心工42例患者入选随机分称治疗组19例非治疗组23例

结果：随访3.7年起搏组晕厥再发率5%；非起搏组晕厥再发率61%；

结论：频率滞后功能DDD起搏器预防迷走性晕厥有效神经介导性晕厥当前52页，总共62页。肥厚性心肌病与血流动力学负荷不成比例的原因不明的心肌肥厚。

肥厚梗阻型心肌病当前53页，总共62页。肥厚梗阻型心肌病梗阻定义：静息时流出道压力阶差>30mmg

激惹时流出道压力阶差>50mmg适应证：目前仍然为IIb（即可以植入）变化：证据级别从C级上升到A级（C级：无资料，仅专家一致意见为依据；A级：资料来源于多个随机临床试验，病例多）评价：提高心功能，消除或减少晕厥发作当前54页，总共62页。治疗的机制（急性期）1）肥厚的间隔收缩期的流出道方向的收缩减弱2）SAM现象缓解，缓解梗阻3）减少二尖瓣返流肥厚梗阻型心肌病当前55页，总共62页。肥厚梗阻型心肌病当前56页，总共62页。

心功能分级治疗