2三基体格检查

一．体格检查方法基本检查临床常用基本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5种。视诊视诊是医师通过观察病人表现的诊断方法。视诊可以了解病人的全身状态及发现某些体征，如发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势，以及皮肤、黏膜、头颈、胸廓、腹型、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变，为诊断提供资料。触诊触诊是医师通过手的感觉对疾病进行诊断的诊断方法。触诊时，病人应取适当的体位。触诊可发现某些体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛等，还可触知肿块大小、位置、轮廓、表面性质、硬度等。常用的触诊方法有：1浅部触诊法。2深部触诊法。3双手触诊法。4深压触诊法。5冲击触诊法等。叩诊叩诊是医师用手指口计提表部位，使之产生音响，根据音响的特点判断脏器有无异常。叩诊方法直接叩诊法：用并拢的右手中指3指掌面拍击检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于检查面积较广的病变，如胸、腹水的检查。间接叩诊法：常用指叩诊法，叩诊时以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍微抬起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击左手中指第二指节上。叩诊时要以腕关节及掌指关节运动进行叩打，肩、肘关节不参加运动。叩击方向应与被叩部位垂直，叩打要灵活、短促、富于弹性，叩打后右手中指应立即抬起。为建立起听觉印象，同一部位应连续叩击2-3次，叩击力量应均匀适度，使产生的音响一致，便与判断。叩击力量大小应视检查部位情况决定、范围小、部位浅宜轻叩如心界叩诊，面积大、部位深的病灶重叩。叩诊音（特点、部位）（1）清音:是叩击正常含肺组织产生的声音,其声响较强、音调低、振动持续时间较长的非乐性音。（2）浊音：是叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。其声响较清音弱，声调较高，振动持续时间较短，如叩心、肝肾与肺部重叠处或者肺部炎症含气量减少部位出现的声音。（3）实音：又称重浊音，其音调较浊音高、音响更弱、振动持续时间更短，如叩击实质脏器或大量胸腔积液、肺实变所产生的声音。（4）鼓音：是和谐的乐音，音响比清音强，持续时间也较长，叩击大量含气的空腔器官例如气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓音。（四）听诊听诊是医师用听觉听取身体各部位发出来的声音，并判断其正常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴露检查部位，病人取舒适体位，以减少外来声音的干扰。直接听阵法：医师以耳直接贴腹语听诊部位进行听诊，此法目前少用。间接听诊法：是医生用听诊器进行听诊，听诊器耳件要与医师的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听取隆隆样的杂音等低调声音时亦用钟型胸件，听高调声音时应选用膜型胸件如听吹风样杂音。（五）嗅诊嗅诊是医师以嗅觉辨别发自病人的异常气味，以提供诊断线索的诊断方法，如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。一般检查一般检查包括全身检查、皮肤、淋巴结检查。【全身状态检查】年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。性别及性征：见下表。男女性症比较表男性 女性生殖器阴茎及睾丸发育外阴发育阴毛分布呈菱形呈倒三角形体毛较多较少声音调低音宏调高音细肌肉脂肪肌肉发达皮下脂肪丰满乳房平坦发育3．发育及体型：以年龄身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下：（1）胸围：约等于1/2身高。（2）身高：约等于两手平展之间的距离。（3）坐高：约等于下肢长度。（4）理想体重（kg）二身高（cm）—105或男性理想体重二身高（cm）—100X0.95（女性义0.9）（5）正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%-20%；肥胖为超过正常体重的20%。（6）消瘦：低于正常的10%-20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。（7）体重指数（8乂1）:二体重（kg）/身高的平方（m2）。我国的BMI的正常范围为18.5-24。BMI<18.5为消瘦、>25为月肥胖。（8）成人体型:分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。4．营养:按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。5．面容表情:面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。.体位：指病人在休息、状态采用的体位，常见体位有⑴自动体位：活动自如。⑵被动体位：病人不能调整或者变换体位。⑶强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。.姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。.意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。.步态:如蹒跚步态、共济失调步态等。.生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。⑴体温：体温测量方法及正常值为：①口测法：正常值36.3℃-37.2℃,小儿及昏迷病人不能采用。②肛测法：正常值比口测法高0.3℃-0.5℃,肛门疾患病人不能采用。③腋测法：正常值为36℃-37℃，多为门诊病人使用，幼儿及神志不清病人不能用。⑵呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为16-18次/min。⑶脉搏:检查脉率、节律、强弱。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60-100次/min。⑷血压：用血压计正确测量。成人正常血压为：收缩压为130-139mmHg、舒张压为85-89mmHg。【皮肤检查】颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面，摩擦部位，口腔黏膜及乳晕等。弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用示指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。蜘蛛痣：皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫骨前及踝部等处，分轻度、中度及重度水肿。皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。出血点及瘀斑：为皮肤及黏膜下出血，不突出皮肤表面，压之不褪色。皮下出血直径3-5mm为紫癜，5mm以上为瘀斑。湿度及出汗。、瘢痕。毛发【淋巴结检查】检查部位：耳前、耳后乳突区、枕骨下区、颌骨下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。检查方法：⑴颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。⑵锁骨上淋巴结：病人取坐位或者卧位，头部稍向前屈，已使用左手触及病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。⑶腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。⑷滑车淋巴结：以左手托病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。头部检查【头颅】视诊：头颅大小、形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或运动异常等。、出诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓响或破缸音。听诊：将钟型听诊器至于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。【眼部检查】眉毛：注意有无脱眉。眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眼眶有无突起、凹陷、触痛或肿块。眼睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。结膜：观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点，有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡，有无异状胬肉、肿瘤等。角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着级新生血管等。.瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2-3mm,近圆形，位于中央。⑴对光反射：①直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。②间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。⑵调节反射及辐辏反射：住病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球内向聚合，称为辐辏反射（集合反射）。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。.虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。.眼压检查：可先以手指法检查，必要时用眼压计测量。.视力、色觉及眼底检查。【耳部检查】耳廓：有无耳前瘘管，耳廓有无畸形、结节、瘢痕等。外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛，有无外耳道溢脓、狭窄等。鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜检查。正常耳廓呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷、外凸、颜色改变及穿孔溢脓等。乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。.听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1m处可听到。精测法则采用音叉检查。【鼻部检查】鼻部外形：包括鼻部外形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。鼻翼翕动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。鼻中隔：观察有无偏斜、穿孔等。鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。鼻腔粘膜及分泌物。鼻窦：注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。【口咽部检查】口唇：正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。.口腔黏膜：注意色泽，观察有无出血点、麻疹粘膜斑(koplik斑)及溃疡等。舌：注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的活动等。牙齿：观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。牙龈：有无水肿、出血、牙槽溢脓及色素沉着等。咽部及扁桃体：鼻咽：注意有无腺状体(增殖体)过度肥大及出血性分泌物等。口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。喉咽：须通过直接与间接喉镜检查，并应注意声音嘶哑或失音等改变。扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。口腔气味：有无口臭及特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。腮腺检查：腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊粘膜腮腺导管开口处有无分泌物。颈部检查【颈部一般检查】颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。颈部运动有无受限。颈部软硬度，有无颈强直。颈部皮肤状况及有无肿块。【气管检查】病人取坐位或仰卧位，医师将示指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。【颈部血管检查】经静脉充盈：正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2/3处。颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、及上腔静脉受压综合征。颈动脉与颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性波动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无波动感。颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。【甲状腺检查】视诊：正常人甲状腺不突出，女性在青春期科略增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面触诊，一手拇指压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示、中指在对胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺，用同样的方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大分三度：不能看出肿大但可触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。注意甲状腺重大的程度、对称性、硬度、表面情况(光滑或有结节感)、压痛及有无震颤等。听诊：注意有无血管杂音。胸部检查【胸壁、胸廓及乳房检查】1.胸壁静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或捻雪感。胸壁压痛：正常无压痛。2.胸廓：胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横泾=1.5.病例胸廓常见有：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓上可有单侧或局限性变形。腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。2.乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置于乳房上，轻施压力，在左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样的方法逆时针检查右侧乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。【肺及胸膜检查】视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，16-20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。触诊：呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震颤的动感是否对称。胸膜摩擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸壁下部，嘱病人做深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦的感觉。叩诊：肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动度叩诊。比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，左左右两侧对称部位比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时、扳指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行。叩肩胛下区时，扳指与肋间隙平行。2)肺定界叩诊：①肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡。②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。3)肺下界移动度：正常人上下移动6-8cm。

听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上到下，由前到后，左右对称部位对比。（1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。各类呼吸音的特点与分布呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音特点类似用口向内吸气时发出的“夫”音吸气期长于呼气期呼吸音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音特点类似用口向内吸气时发出的“夫”音吸气期长于呼气期吸气期较呼气期调高且强类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈“音吸气期较呼气气短吸气期叫呼气期调低且弱具有上述两种呼吸音的特点正常分布降支器官呼吸音及混合性呼吸音分布区，均为肺泡呼吸音咽部、胸骨上端、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎胸骨角、肩胛间区的第3、4胸椎水平、右锁骨上、下窝（2）啰音：呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿罗音即水泡音（分为大、中、小三种）。（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。（4）胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音唱更清楚。【心脏检查】视诊：心前区隆起：主要见于先天心心脏病、风心病伴右室增大及心包积液病人。心尖冲动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，波动范围为2-2.5cm。部分正常人见不到心尖搏动。心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、3、4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别办法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉搏动。触诊：心尖冲动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖冲动。震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期(收缩期、舒张期或连续性)。心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生的振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处(心脏裸区)可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界，后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。扳指一定置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐位时，板置与肋间垂直，卧位时扳指与肋间平行。右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊音界。左界叩诊：先叩摸心尖冲动的位置，在心尖搏动外2-3cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。用尺测量每一肋间心脏左右界与前中中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。测量前正中线至锁骨中线的距离。根据叩诊结果做出心脏大小是否正常的结论。听诊：听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。①心率：成人正常为：60-100次/min,3岁以下小儿常超过100次/min。②节律：正常成人的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。③心音:正常心音分为第一、第二、第三、第四心音,通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期,有时可听到第三心音、第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音,然后注意其强度、性质改变。,有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。④杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。I级：杂音很微弱，所占时间很短，需仔细听诊才能听到。II级：较易听到的弱杂音。III级：是中等响亮的杂音。W级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。V级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。W级：极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。心脏瓣膜听诊部位：①二尖瓣区：心尖区。②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间处。④主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。⑤第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、4肋间处。腹部检查腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同,由于触诊可导致肠鸣音的改变,故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。【视诊】.腹部形态及轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。腹部凹陷如舟状见于恶病质及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。.腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。.腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。.腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。.胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致。.上腹部搏动：病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。【听诊】.肠鸣音：要求持续听诊3~5分钟，注意肠鸣音的频率、音调及强度。正常频率为4~5次/min,超过10次/min为频率增多。肠鸣音0〜1次/(3〜5)min称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性肠梗阻。持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失。.振水音：医师用微弯的手指,在病人上腹部进行连续冲击2~3次,同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音,称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人。.心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝癌肿块压迫肝动脉及或腹主动脉时,可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张,可听到静脉嗡鸣音。.摩擦音：肝、脾周围炎时,在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。【叩诊】.肝叩诊：(1)肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊,叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界为于第5肋间。当肝下缘触及时,应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区(右锁骨中线)为9〜11cm。(2)肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠,故叩诊准确性差。(3)肝区叩击痛：以左手掌平放病人肝区,右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背,出现疼痛者称肝叩击痛,见于肝脓肿、肝炎等。.胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部,呈现半圆形的鼓音区,为胃内含气所到。.脾叩诊：正常在左腋中线9~11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4~7cm。.肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角,右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常人无肾叩痛。.膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方,用以了解膀胱充盈度。.移动性浊音叩诊：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位,从脐部向两侧啊诊。如有腹水,由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音,而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧位,腹水亦转移至对侧下部,则上部原叩诊浊音区变为鼓音区,这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000mL以上才能清楚叩出。【触诊】1.触诊方法：被检查者仰卧,两腿屈起并稍分开,使腹肌松弛。(1)浅触诊法：用手掌轻放腹壁上,利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸,以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。（2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，做缓慢的腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。（3）双手触诊法：医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置。当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，较易触及肾下界，此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。（4）深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。（5）冲击触诊法：检查者将右手2~4指并拢，取与腹壁垂直的角度，作快速及连续2~3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。（6）钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。.触诊内容：（1）腹壁紧张度、正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血性腹水、大量腹水等。（2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。（3）肝脏：正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm,质软光滑无压痛。肝长径9〜11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝淤血等。检查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态、边缘、搏动及摩擦感。（4）胆囊：正常人胆囊不能触及,如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块,并随呼吸上下移动,即为肿大的胆囊,见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛,仅有囊性感。胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部,将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲征（Muprhy）阳性。（5）脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时,脾下界于左肋下3cm以内，中度肿大为3cm到平脐，高度肿大超过脐以下。脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离（I线）；肿大明显时，则测此交点至脾最远点的距离（II线）；或测前正中线与脾右缘的距离（III线）。若脾超过正中线以“＋”表示,未超过前正中线则以“－”表示。（6）肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。包括肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。①季肋点：第10肋骨前端。②上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。③中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处。④肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角。（7）膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及,呈半球形囊样感,排空后消失。（8）胰腺：正常不能触及。（9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系。（10）液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。.正常腹部可能触到的脏器：包手肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。生殖器、肛门及直肠检查【男性生殖器】.阴茎：（1）包皮：有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包皮口狭窄或炎症后粘连所致。（2）检查阴茎有无炎症、硬结、溃疡及分泌物等。（3）阴茎发育：正常成人阴茎7〜10cm，过小见于性腺功能减退。儿童外生殖器呈成人型见于肾上腺皮质肿瘤的病人。.阴囊：注意有无水肿及皮肤变化。检查精索有无压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精索静脉曲张。检查睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等。附睾位于睾丸的后外侧，检查有无触痛、结节、硬块等。.前列腺：为附属性腺，包绕在尿道根部，大小如粟，腺体的排管开口于尿道内，通过肛门指检可扪及。正常前列腺质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟，前列腺炎时正中沟可消失并有触痛。前列腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。直肠指诊时可做前列腺按摩，采取前列腺液标本。但急性前列腺炎时则禁忌按摩，前列腺按摩法：病人取膝胸位，检查者通过肛门指检扪及前列腺，在左、右侧叶上各按摩3~4次，将外尿道口流出前列腺液滴在玻片上送检。【女性生殖器】女性生殖器分为外生殖器及内生殖器两部分。.外生殖器：包手阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口中及前庭。.内生殖器：包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。必要时由专科检查。【肛门与直肠】.视诊：有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染、肛门裂、肛门瘘、直肠脱垂及痔疮。.触诊：检查肛门口、直肠四壁有无肿块、波动感以及前列腺大小等。直肠指检法【适应证】便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症（如盆腔脓肿）、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查。【禁忌证】新鲜肛门裂。【准备工作】备液状石蜡及指套。【操作方法与步骤】.检查体位：（1）左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位适用于身体衰弱病人。（2）膝胸位：病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臂部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。（3）截石位：适于双合诊及三合诊检查。病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进入阴道做三合诊，以了解肿块位置、范围及活动度。（4）蹲位：病人蹲下做排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。.按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排除禁忌证。.检查者右示指戴上涂有液状石蜡的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门。注意肛管括约肌的松紧度及肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感。了解肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度与范围。如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠粘膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系。退出后观察指套上有无脓血和粘液。脊柱及四肢检查【脊柱检查】.脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。.脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45。，左右侧弯45。，旋转60。。腰段在臀部固定的的条件下可前屈45。，后伸35。，左右侧弯30。，旋转45。。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。.脊柱压痛与叩击痛：（1）直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。（2）间接叩击法：嘱病人端坐，医师用左手掌面置于病人头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。【四肢检查】.关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。.其他方面：应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。神经系统检查神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。限于篇幅仅就神经反射检查叙述如下，是临床各科医师进行体格检查中必须掌握的项目。【浅反射】.角膜反射（V颅神经、皿颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射，刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。.腹壁反射（上节段T7〜8、中节段T9〜10、下节段T11〜12）：病人仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧椎体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。.提睾反射（L1〜2）：以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎1~2节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。【深反射】.二头肌反射（C5〜6）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。.三头肌反射（C7〜8）：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1.5〜2cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。.桡骨膜反射（C5〜8）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。.膝反射（L2〜4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。.踝反射（L5,S1〜2）：又名跟腱反射。病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。【病理反射】1.锥体束征（1）巴宾斯基征（Babinski'sSign）：以竹签或叩击锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为正常跖反射，如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴宾斯基征阳性。（2）奥本海姆征（Oppenheim'sSign）：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。（3）戈登征（Gordon'sSign）：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。（4）夏达克征（Chaddock'sSign）：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者的阳性。（5）霍夫曼征（Hoffmann'sSign）：左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹拨病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。（6）阵挛（Clonus）：①髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医师用示指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。②踝阵挛：检查者一手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。2.脑膜刺激征（1）颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。（2）克匿格征（Kernig'sSign）：病人仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135。以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。（3）布鲁津斯基征（Brud