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/大学生自杀危险四维评估量表（试用版）华中师范大学江光荣主编序号项目说明分数甲部自杀意念与计划只能选一项1.1计划随时以高致死性方式自杀如跳楼，自缢，服烈性毒药，撞车，割喉，卧轨1001.2计划随时以中致死性方式自杀如割脉，服安眠药，投水701.3计划随时以低致死性方式自杀如服不易致命的药物501.4计划在近期以较高致死性方式自杀近期指二周内。致死方式说明同1.1501.5计划在近期以较低致死性方式自杀近期指二周内。致死方式说明同1.3301.6有自杀意图，有考虑自杀计划但暂未形成计划指自杀方式和时间201.7有自杀意念，频率高201.8有自杀意念，频率低5乙部病因学因子应激压力可选多项2.1应激事件1应激事件按压力分为高中低3类，压力大小依当事人主观经验估计。高中低压力事件赋值依次为30、15、5。2.2应激事件22.3应激事件32.4应激事件42.5应激事件5人格偏差只能选一项3.1边缘性人格障碍达到精神科诊断标准203.2抑郁性人格障碍达到精神科诊断标准203.3自恋性人格障碍（补偿型）达到精神科诊断标准103.4有上述人格障碍中的一种，但达不到诊断标准。人格障碍名称：_________83.5其他人格偏差：______________在左栏简要描述人格问题，赋值标准参考上述诸项精神病及相关问题可选多项4.1抑郁症（包括双相障碍）达到精神科诊断标准；依发作期、缓解期与缓解稳定期分为三级，分别赋值30、20和54.2精神分裂症达到精神科诊断标准；依发作期、缓解期与缓解稳定期分为三级，分别赋值15、15和54.3其它抑郁症状（神经症性抑郁，反应性抑郁等）84.4物质滥用（酗酒、使用毒品等）依严重程度分为三级，分别赋值30、15和54.5其它如服用可能产生抑郁和/或自杀意念的药物；赋值标准参考上一项丙部现象学因子可选多项5.1绝望依严重程度分为三级，分别赋值35，15和55.2失去控制感（对自己及自己的问题、对环境）依严重程度分为二级，分别赋值10，55.3痛苦体验依严重程度分为二级，分别赋值20，85.4认知混乱与矛盾冲突依严重程度分为二级，分别赋值20，85.5消极认知如管状认知、固执地认为只有一死才能解决问题、对消极面的过度概括等。依严重程度分为二级，分别赋值15，85.6孤独感，无助感依严重程度分为二级，分别赋值20，85.7重新解释自杀和死亡的意义85.8其它：_____________________参考5.1——5.7项赋值丁部背景因子可选多项6.1自杀自伤史（此前自杀行为，如自杀姿态（自伤）、尝试自杀，自杀未遂）依时间维（频率和最近行为时间）和严重程度维（姿态、尝试、未遂严重程度递增）综合评估，分为三级，分别赋值50，30，106.2家庭精神障碍史、自杀史以直系亲属为限10编者说明：此评估量表尚在试用修订阶段，依本量表评估结果仅供参考，请不要过度依赖本评估结果。欢迎试用者反馈有关本量表的效度、可靠性及便利性方面的信息和意见，以帮助量表的修改。编者电子邮件位置：grjiang@bbb

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