甲状腺功能亢进症

本文格式为Word版，下载可任意编辑——甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症河北医大二院内分泌科陈彦霞内容概念病因临床表现测验室检查诊断与鉴别诊断治疗甲状腺危象浸润性突眼亚临床甲亢的治疗瘿病一概念甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症hyperthyroidism简称甲亢系指由多种病因导致体内TH分泌过多引起以神经循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称故通常所指的甲亢是一种临床综合征而非概括的疾病甲状腺毒症Thyrotoxicosis任何理由引起血循环中甲状腺激素过多引起甲亢表现概念甲状腺毒症Thyrotoxicosis包括甲状腺滤泡被炎症破坏滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎宁静型甲状腺炎产后甲状腺炎二病因迷漫性毒性甲状腺肿Graves病约占全部甲亢的8085多结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能甲状腺腺瘤Plummerdisease甲状腺炎所致暂时性甲亢碘甲亢甲状腺滤泡癌垂体性甲亢HCG人绒毛膜促性腺激素相关性甲亢医源性甲亢三临床表现甲状腺毒症迷漫性甲状腺肿眼征胫前粘液水肿甲状腺毒症临床表现高代谢综合征疲乏无力怕热多汗皮肤和暖潮湿体重锐减和低热危象时可有高热糖耐量减低或使糖尿病加重血总胆固醇降低负氮平衡精神神经系统多言好动慌张焦虑焦躁易怒失眠担心思想不集中记忆力减退手眼震颤心血管系统心悸气短心动过速第一心音亢进收缩压升高舒张压降低脉压大合并甲亢心见心律失常心脏增大消化系统排便次数增多肝大肝功能奇怪甲状腺毒症临床表现肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪主要累及下肢造血系统白细胞总数中性粒细胞裁减淋巴及单核细胞增多生殖系统女性月经裁减或闭经男性阳痿甲状腺肿临床表现迷漫性对称性质地不等无压痛甲状腺上下极可触及震颤可闻及血管杂音眼征单纯性突眼与甲状腺毒症所致交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致浸润性突眼眶后组织的自身免疫炎症眶内和球后组织体积增加淋巴细胞浸润和水肿所致单纯性突眼无病症轻度突眼突眼度不超过18毫米瞬目裁减炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽浸润性眼征浸润性眼征病症眼内异物感胀痛畏光流泪复视斜视视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀结膜充血水肿眼球活动受限严重者眼球固定眼睑闭合不全胫前粘液性水肿约5患者有典型对称性粘液性水肿常与浸润性突眼同时或之后发生有时不伴甲亢而单独存在多见于小腿胫前下13部位称为胫前粘液性水肿是本病的特异性表现之一四测验室检查血清TSH和甲状腺激素测定TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标可作为单一指标举行甲亢筛查甲状腺功能变更时TSH的波动较T3T4更急速而显著故血中TSH是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义甲亢TSH降低01mUL但垂体性甲亢不降低或升高测验室检查FT3FT4FT3FT4不受血中TBG变化的影响直接回响甲状腺功能状态其敏感性和特异性均明显高于TT3TT4有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素测验室检查血清TT3血清中T3与蛋白结合达995以上故TT3亦受TBG的影响TT3浓度的变化常与TT4的变更平行但在甲亢初期与复发早期TT3上升往往很快约4倍于正常TT4上升较缓仅为正常的25倍故TT3为早期GD治疗中疗效查看及停药后复发的敏感指标亦是诊断T3型甲亢的特异指标测验室检查血清TT4是判定甲状腺功能最根本的筛选指标血清中9995以上的T4与蛋白结合其中8090与TBG结合TT4是指T4与蛋白结合的总量受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响TBG又受妊娠雌激素病毒性肝炎等因素影响而升高受雄激素低蛋白血症严重肝病肾病综合征泼尼松等影响而下降测验室检查甲状腺自身抗体TRAbTSH受体抗体有商业药盒未经治疗的GD病人血甲状腺刺激抗体TSAb阳性检出率可达80100有早期诊断意义对判断病情活动是否复发亦有价值还可作为治疗后停药的重要指标TSAb甲状腺剌激抗体测定繁杂临床应用可作为病因诊断判断预后停药指标预料新生儿甲亢测验室检查131I摄取甲状腺摄碘率主要受垂体促甲状腺激素的影响促甲状腺激素越高甲状腺的摄碘率越高促甲状腺激素越低甲状腺越低一般处境下不需要与亚甲炎产后甲状腺炎碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢测验室检查超声检查GD时甲状腺呈迷漫性对称性平匀性增大可增大23倍边缘多规矩内部回声多呈密集巩固光点分布不平匀片面有低回声小结节状变更腺体肿大明显时常有周边组织受压和血管移位表现多普勒彩色血流显像colordopplerflowimagingCDFI示患者甲状腺腺体内血流呈迷漫性分布为红蓝相间的簇状或分支状图像繁星闪烁样血流图像血流量大速度增快超过70cms甚至可达200cms血流量为正常人的810倍五诊断Graves甲亢甲亢诊断成立甲状腺呈迷漫性肿大或者无肿大TRAb阳性其他甲状腺自身抗体如TPOABTgAb阳性亦有提示作用浸润性突眼胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立其他4项进一步支持诊断确立诊断诊断自主功能性腺瘤甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3T4TSH甲扫腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影诊断亚甲炎有发热等全身病症甲状腺肿大疼痛放射T3T4TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果鉴别诊断宁静型甲状腺炎甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢甲减正常过程甲亢阶段T3T4131I摄取甲减阶段T3T4131I摄取鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢好像但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗回响敏感桥本假性甲亢桥本一过性甲亢破坏引起甲亢一过性131I摄取降低六治疗一般治疗应予适当休息留神补充沛够热量和养分包括糖蛋白质和B族维生素等精神慌张担心或失眠较重者可赋予安定类镇静剂抗氧化剂和养分支持治疗对甲亢患者的恢复有益另有学者报道心理支持治疗亦分外重要更加是在甲亢缓解以后治疗甲状腺药物治疗放射性碘RAI治疗外科手术治疗抗甲状腺药物ATD治疗ATD治疗是甲亢的根基治疗其优点是疗效较断定不会导致永久性甲减便当经济使用较安好其缺点是疗程长一般需12年有时长达数年停药后复发率较高并存在原发性或继发性失败可能可伴发肝损害或粒细胞裁减症等单纯ATD治疗的患者只有3040在甲亢操纵后10年后仍保持甲状腺功能正常复发率高达5060一旦复发再次药物治疗很少能达成完全缓解的效果此时应根据患者病情探索替代的治疗方法如RAI治疗抗甲状腺药物ATD治疗目前应用的主要药物包括甲巯咪唑MMI他巴唑丙基硫氧嘧啶PTU抗甲状腺药物ATD治疗ATD的作用机制1都可抑制TH合成如抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘影响酪氨酸残基碘化抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸2其中PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3故首选用于严重病例或甲亢危象3可抑制甲状腺内细胞因子的产生目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用对全身免疫回响没有影响4变更甲状腺球蛋白的构像使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抗甲状腺药物ATD治疗ATD的服药方法和药物选择1他巴唑的半衰期为46小时作用可维持24小时故可将一日药量于一次口服其疗效与每日三次口服相当而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时因此确定要每日三次服药否那么起不到应有的疗效所以他巴唑可以采用单次顿服3045mg日的给药方法与大剂量PTU300450mg日分23次口服的疗效相当2大量研究察觉他巴唑效果优于PTU因其起效快严重不良回响发生较少患者的依从性更好3PTU可抑制外周T4转化为T3且不易透过胎盘所以有人看法严重甲亢甲亢危象妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑4目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主抗甲状腺药物ATD治疗需要指点的是抗甲状腺药物他巴唑或丙基硫氧嘧啶只可抑制甲状腺激素的合成但对已经合成的甲状腺激素不起作用也不能阻滞甲状腺激素的释放故服药后不能很快起效需待12周后甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至确定程度才能临床见效因此切不成只服用23天后病症改善不明显就轻率地认为药效不好肆意更换药物或治疗方法抗甲状腺药物ATD治疗Graves病的病因主要为自身免疫降低复发的关键在于如何调整其免疫使其恢复正常状态其中关键的指标是TRAb让TRAb降低至小于2复发的可能性就很小他巴唑具有较好调理免疫功能的剂量是10mg因此随着甲亢病症的改善T3及T4恢复正常后他巴唑即可减量在他巴唑裁减至10mg后若T3T4仍有下降的趋势那么应加用LT4以稳定下丘脑垂体甲状腺轴他巴唑10mg的剂量使用至TRAb降到小于2的水平在进一步减量这样才可能降低其的复发风险抗甲状腺药物ATD治疗ATD的剂量和疗程分初治期减量期及维持期初治期他巴唑初始用量3045mg日相当于PTU300450mg日临床病症缓解后开头减量直至维持量用药减量期约每24周减量一次PTU每次减50100mgMM或待病症完全消释体征明显好转后再减至最小维持量维持期PTU50100mgd如此维持1218月必要时还可在停药前将维持量减半总疗程应在1218个月短于12个月复发率增加长于18个月亦不能显著增加缓解率欧洲多中心研究察觉高剂量他巴唑40mg日使起效更快但是将剂量维持在最低需要剂量10mg日是安好的此时缓解率不亚于高剂量而且能达疗效与不良回响之间的平衡治疗甲状腺制剂LT4可抑制TSH分泌减轻因TSH升高甲状腺细胞外观片面与免疫有关的抗原分子表达增加而导致的免疫回响另外LT4直接作用于特异性B淋巴细胞裁减TSAb生成而TSAb也是Graves病突眼与甲状腺肿形成的关键因素对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中展现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大ATD的不良回响粒细胞裁减一般不需要停药裁减抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药ATD的不良回响发生率约15他巴唑和PTU均可引起低剂量他巴唑几乎不引起不良回响而PTU在任何剂量都可引起ATD的不良回响微弱不良回响包括皮疹风疹瘙痒关节痛发热胃肠道回响白细胞裁减等多数为一过性有时无需停药应留神甲亢本身也能造成白细胞裁减所以开头药物治疗前应作血常规检查以区分白细胞裁减是由于甲亢本身引起或是由ATD引起ATD的严重不良回响1粒细胞缺乏症发生率为0205是最严重的不良回响PTU和MMI均能引发但MMI用量