医学影像学-颅脑外伤的影像诊断

医院影像科颅脑外伤的影像诊断12023/3/20颅脑外伤的分类原发性颅脑外伤：由暴力所致头皮外伤颅骨骨折脑外血肿脑内病变继发性颅脑外伤：在原发性颅脑外伤基础上发展形成22023/3/20颅脑外伤的分类依据硬脑膜是否破裂分类开放性外伤若硬脑膜已破裂，不论其破口大小，只要与外界交通，均属于开放性颅脑外伤。闭合性外伤

开放性颅骨骨折，颅腔虽已开放，若硬脑膜完整者不能视为开放性颅脑外伤。32023/3/20

依据外力作用方式分直接损伤与间接损伤直接暴力损伤加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤），多为冲击点伤。减速性损伤：运动的头部撞击于静止物体（坠落伤），多为对冲伤。挤压伤：头部两侧同时挤压致脑损伤，多为中间结构损伤。颅脑外伤的分类42023/3/2025

间接暴力损伤传递性损伤：如足或臀着地，外力通过脊柱作用于头部致脑损伤。胸部挤压伤：胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。挥鞭样损伤：脑干损伤多。颅脑外伤的分类颅脑外伤影像学检查方法的选择颅脑平片：显示颅骨骨折，诊断价值有限。CT：目前最常用，急诊首选CT检查，显示颅内出血及骨折最佳。MRI：显示骨折不如CT，亚急性和慢性期脑损伤、脑干损伤显示效果佳，弥漫性轴索损伤最佳，SWI对颅脑外伤最敏感。血管造影和DSA：少用。62023/3/20软组织窗中间窗颅脑CT检查注意事项三种窗值：骨窗，脑组织窗，中间窗72023/3/20颅脑CT检查注意事项疑颅底骨折者需行颅底薄层扫描，扫描线与颅底一致。外伤后视力障碍，疑视神经管骨折者须行视神经管位扫描。颅顶及颅底区血肿者须行冠状位扫描。临床症状重，CT表现轻，疑弥漫性轴索损伤者，建议3.0TMRI检查。82023/3/20一、头皮损伤

颅顶部软组织损伤皮肤：挫裂伤皮下组织（浅筋膜）：浅筋膜血肿帽状腱膜帽状腱膜下疏松结缔组织：帽状腱膜下血肿骨外膜：骨膜下血肿92023/3/20头皮外伤浅筋膜血肿：浅筋膜紧密连接皮肤和帽状腱膜，故浅筋膜血肿范围局限，呈丘状。注意局部及对冲部位可能伴存的颅骨和脑损伤。102023/3/20头皮外伤帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下组织为疏松结缔组织，故帽状腱膜下血肿范围大而弥漫。呈新月形密度增高影。可跨越骨缝，可合并有帽状腱膜下积气。112023/3/20男，34岁，外伤致头晕、头痛10小时122023/3/20帽状腱膜下血肿132023/3/20帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿头皮血肿蛛网膜下腔出血弥漫性脑肿胀：脑实质弥漫性低密度，脑灰白质界限消失，脑沟消失皮下脂肪142023/3/20头皮外伤骨膜下血肿出血于骨膜与颅骨外板之间，范围较局限。紧贴颅外板的梭形或新月形高密度影，范围小。不跨越颅缝，局限于一块颅骨的骨膜下。常伴有颅骨骨折。152023/3/20骨膜下血肿：出血期机化期骨化期：颅骨外板上局限性骨性隆起，勿误为骨瘤。头皮外伤162023/3/20女，12岁，早产后发育迟缓12年，前额部肿胀20天172023/3/20骨膜下血肿182023/3/20二、颅骨损伤颅骨损伤颅缝分离线形骨折骨折凹陷性骨折粉碎性骨折按骨折是否与外界相通分为闭合型、开放型按骨折部位分为颅盖骨骨折、颅底骨骨折颅骨损伤的直接CT征象是骨折线、骨缝分离192023/3/20颅缝分离：双侧颅缝对比，相差1mm以上、单侧成人颅缝1.5mm以上，儿童颅缝2mm以上。

颅盖骨：颅缝分离202023/3/203y55y212023/3/20骨折线颅盖骨骨折：线形骨折222023/3/20线样骨折应骨窗位观察，注意与正常颅缝区别冠状缝骨折线232023/3/20右侧额骨凹陷性骨折并脑挫裂伤颅盖骨骨折：凹陷性骨折凹陷性骨折部位：发生于颅盖骨，以额顶骨多见

242023/3/20凹陷性骨折年龄特点252023/3/20262023/3/20男，34岁，外伤后5天272023/3/20凹陷性颅骨骨折MRI

MRI发现脑内挫伤及出血更敏感颅骨骨折282023/3/20男，3岁，颅骨外伤后6天292023/3/20颅骨粉碎性骨折颅盖骨骨折：粉碎性骨折302023/3/20颅底骨骨折颅底骨折几乎都是线形骨折312023/3/20颅底骨折的间接CT征象为颅内积气、窦腔积液。额窦和筛窦积液——前颅窝骨折蝶窦积液——中颅窝骨折乳突气房积液

——后颅窝骨折窦内液气平需排除炎症。颅底骨折322023/3/20颅底骨折：骨折线、气颅、额窦积液332023/3/20342023/3/20乳突积液352023/3/20317370开放性骨折开放性骨折：常并脑挫裂伤、气颅362023/3/20开放性骨折常伴有颅内积气372023/3/20男，6岁，外伤后头部钢筋残留6小时382023/3/20弹伤高速子弹损伤致幕上压力迅速增高，小脑及延髓疝入枕大孔，致死。低速射入物损伤致出血和水肿，压力逐渐增高。392023/3/20男，63岁，外伤及头痛、右眼出血6小时402023/3/20412023/3/20男，33岁，外伤后致头部头痛、左上肢无力9天

422023/3/20视神经管位扫描一张片上可显示视神经管全程听眦线扫描仅显示部分视神经管断面432023/3/20左侧视神经管骨折442023/3/20三、外伤性脑外疾病硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下积液蛛网膜下腔出血452023/3/20硬膜外血肿epiduralhematoma(EDH)

出血积聚于颅骨和硬脑膜之间的硬脑膜外腔。硬脑膜与颅骨内板粘连紧密，故血肿范围较局限，多呈梭形。分动脉性、静脉性硬膜外血肿：动脉性血肿由于血压较高和出血量较大，常致硬脑膜与颅骨进一步分离，血肿范围可迅速增大。462023/3/20硬膜外血肿临床表现意识障碍：头部外伤→原发性昏迷→中间意识清醒（好转）→继发性昏迷，严重者可脑疝。颅内压升高：中间清醒期局灶症状：中枢性面瘫、轻偏瘫等。硬膜外血肿以急性为多。病死率低，少数可自行溶解，血肿内血液经骨折线进入帽状腱膜下，自行减压。472023/3/20硬膜外血肿CT表现好发于颞、顶部，多因颞骨骨折脑膜中动脉及分支破裂。颅骨内板下方梭形高密度影，边缘清楚。大部分急性硬膜外血肿密度均匀；部分呈高低混杂密度，提示有活动性出血。慢性多呈等密度或低密度。血肿时间长可钙化或骨化。482023/3/20492023/3/20502023/3/20硬膜外血肿

慢性期512023/3/20硬膜外血肿可跨越硬脑膜返折如大脑镰和天幕，但不可跨越硬脑膜附着点如颅缝。多为冲击点伤，常并颅骨骨折，骨折位于血肿同侧，骨折线常骑跨血管沟。522023/3/20超急性期硬膜外血肿CT可表现为等密度灶硬膜外血肿不跨颅缝，因硬膜与颅缝紧密相连两个血肿止于人字缝532023/3/20硬膜外血肿不跨颅缝额部硬膜外血肿止于冠状缝542023/3/20跨越中线的急性硬膜外血肿硬膜外血肿可跨中线和天幕，但不跨颅缝552023/3/20硬膜下血肿subduralhematoma（SDH）

出血积聚于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔内。为对冲伤引起皮质桥静脉撕裂、出血，形成血肿。由于蛛网膜无张力，血肿范围较广，形状多呈新月形。562023/3/20硬膜下血肿临床表现多有昏迷，单侧瞳孔散大等，昏迷可逐渐加深或清醒后再昏迷，严重者可脑疝。腰穿可见血性脑脊液。慢性者外伤史常较轻微，颅内压增高出现较晚。可伴有骨折，骨折多位于血肿对侧。可合并脑挫裂伤和脑内血肿。572023/3/20硬膜下血肿CT表现急性期为颅骨内板下方新月形均匀高密度区，部分呈高-低混杂密度，系有活动性出血或蛛网膜撕裂后脑脊液与血液混合所致。582023/3/20592023/3/20急性硬膜下血肿602023/3/20亚急性硬膜下血肿以下间接征象有助于识别：①脑白质挤压征；②脑室受压变形；③中线结构移位（大脑镰疝）；④脑灰白质结合部与颅骨内板距离增大。

612023/3/20慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿虽呈低密度

但CT值高于硬膜下积液622023/3/20632023/3/20硬膜下血肿可跨颅缝，但不跨中线和天幕642023/3/20双侧硬膜下血肿，不同窗值显示病变模糊清晰652023/3/20提示双侧等密度硬膜下血肿存在的征象：双侧侧脑室对称性小，其体部呈长条状双侧侧脑室前角内聚，夹角变小，呈兔耳征脑白质变窄塌陷皮层脑沟消失硬膜下血肿双侧等密度硬膜下血肿：增强扫描可清晰勾划出病灶662023/3/20332205，男，55岁，头部外伤人事不省3小时

672023/3/20发病7小时超急性血肿T1WI等T2WI高682023/3/20同上患者，35小时后亚急性早期T1WI高T2WI低692023/3/20同上患者，20天后亚急性晚期T1WI高T2WI高702023/3/20硬膜下血肿712023/3/20硬膜下血肿722023/3/20硬膜下积液指的是硬膜下只含脑脊液成分。它是由于蛛网膜的破裂，脑脊液流入了硬膜下腔所造成的。虽然确切的形成机制还不清楚，但大多数学者同意这是由于破口的活瓣效应的结果。732023/3/20硬膜下积液硬膜下积液CT上表现：颅骨内板下方与脑表面之间薄的新月形低密度区，其密度略高于或等于脑脊液密度。局部脑回轻度受压。老年人双侧多见。742023/3/20双侧额部硬膜下积液五天后复查积液增加脑外伤去骨瓣术后752023/3/20左侧额骨内板下方新月形长T1长T2信号灶。左侧额部硬膜下积液已完全吸收左侧额部硬膜下积液2009-1-72008-11-17762023/3/20双侧硬膜下积液：脑表面受压、变平，脑沟变浅或消失脑萎缩：蛛网膜下腔增宽与脑沟扩大成比例772023/3/20782023/3/20792023/3/20外伤性蛛网膜下腔出血是软脑膜和皮层血管破裂后血管进入蛛网膜下腔，多伴有硬膜下血肿及中重度脑组织挫伤。出血的第1-2天，CT检出率高；随时间延长发现率逐渐下降，出血1周后CT扫描难以发现。MRI对一周后的蛛网膜下腔出血诊断效果优于CT。蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛现象很常见，可致脑缺血梗死；可因蛛网膜粘连致脑积水。临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，腰穿显示血性脑脊液。802023/3/20外伤性蛛网膜下腔出血CT表现基底池、外侧裂池和脑沟内广泛高密度影。出血量越大，脑脊液稀释越少，密度越高；血细胞比容越高，CT扫描距出血时间越近，其密度越高。随时间延长，血液与脑组织呈等密度，可依据基底池和脑沟消失诊断。812023/3/20双侧额顶叶脑沟内密度增高，右侧顶骨外侧新月形高密度影。外伤性蛛网膜下腔出血右侧顶部帽状腱膜下血肿822023/3/20832023/3/20男，58岁，头部外伤2小时842023/3/20男，34岁，外伤后人事不省，右外耳道流血6小时余852023/3/20四、外伤性原发性脑内疾病

脑震荡concussion脑挫裂伤contusion外伤性脑内血肿穿通性脑外伤弥漫性轴索损伤862023/3/20脑挫裂伤头颅受到加速力或减速力的作用，致大脑撞击颅板而挫伤。发生于着力点或对冲部位。脑挫伤是外伤引起的皮质和深层散在小出血、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤是脑与软脑膜血管的断裂。二者常合并存在，故称脑挫裂伤。872023/3/20脑挫裂伤CT表现多累及额叶下表面，其次颞叶前部、小脑。呈不规则低密度区，内混有点状高密度出血灶。可出现迟发血肿。损伤几天后周围见水肿。常伴硬膜下血肿、脑内血肿、颅骨骨折等。882023/3/20着力点可见头皮血肿；绝大多数位于后枕部脑挫伤位于着力点对侧，多位于前额底部及颞部对冲性脑挫裂伤892023/3/20299852，男，73岁，外伤致人事不省3小时902023/3/20912023/3/20外伤性脑内血肿发生在脑挫裂伤基础上，集中一处的出血量达到30ml以上称为血肿。多由对冲性脑挫裂伤出血所致。亚急性和慢性期血肿可有包膜形成，最早可于伤后1周出现，注射对比剂呈环状增强。对冲伤致右侧额叶血肿922023/3/20外伤性迟发性颅内血肿：指伤后即刻未发生颅内出血，而发生于伤后数小时甚至数天的血肿。多发生于伤后24小时以内。脑挫裂伤患者经临床处理仍处于昏迷，有颅压增高症状加重时，应警惕迟发性颅内血肿，及时复查CT。

外伤性脑内血肿932023/3/20弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury由于头颅受到突然加速或减速力、旋转力的作用，引起皮髓质相对运动、大脑绕中轴旋转运动，导致相应部位撕裂及轴索损伤。发生于脑的中央，呈双侧性，以脑白质、灰白质交界区、胼胝体、脑干及小脑处为多。病理上轴索弥漫性断裂、点片状出血和水肿。临床症状较严重，常出现原发性昏迷，与CT表现不成比例。942023/3/20弥漫性轴索损伤CT表现部分病例首次CT扫描即见出血；首次CT扫描阴性者，再次扫描可显示点状出血灶，应注重随访。半球弥漫性脑水肿及脑肿胀，胼胝体、第三脑室旁、中央白质、脑干及小脑有点片状出血。大脑皮质、髓质交界部位出现多发点状高密度灶，可结合临床作出诊断。952023/3/20弥漫性轴索损伤962023/3/20972023/3/20982023/3/20992023/3/20通常与旋转有关，损伤重弥漫性轴索损伤1002023/3/201012023/3/201022023/3/20五、脑外伤继发性疾病脑疝外伤后继发性脑缺氧、缺血和梗死外伤后继发性脑内血肿外伤后感染外伤后继发性脑干损伤弥漫性脑肿胀外伤后继发性脑血管损伤及其并发症1032脑疝症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿大脑镰疝天幕裂孔下疝：钩回、海马回下疝使中脑受压移位变形。天幕裂孔上疝：小脑蚓部及脑干上疝。枕大孔疝1042023/3/20大脑镰疝1052023/3/20天幕裂孔疝：中脑受压变窄，环池内可见下疝的沟回及海马回。1062023/3/20枕骨大孔疝：小脑延髓池均匀缩小，枕大孔内可见圆形或扁长舌状软组织影。1072023/3/20外伤后继发性脑梗死脑梗死为颅脑外伤后一周内最常见的并发症。小儿多位于基底节区。1082023/3/20女，10岁，外伤后右侧肢体无力1周1092023/3/20男，31岁，外伤后神志不清15小时1102023/3/20感染常发生于穿通性或开放性颅脑外伤者，也可为术后并发。CT表现为脑组织低密度灶，有轻度占位效应。增强扫描可斑片状强化，脓肿形成时呈环形强化，占位效应更加明显。外伤后感染1112023/