第三章,围术期水电解质平衡失常的诊治

本文格式为Word版，下载可任意编辑——第三章,围术期水电解质平衡失常的诊治第三章围术期水电解质平衡失常的诊治Thediagnosisandtreatmentofperioperativehydroelectrolyticimbalance兰大二院外科ICU2022831水电解质平衡是维持细胞正常代谢脏器功能乃至人体生命的必要条件临床上好多疾病都可影响机体维持水电解质平衡的调理功能从而发生各种紊乱电解质紊乱也可导致病理生理变更与机体内环境紧密相关的四大平衡水平衡Waterbalance电解质平衡Electrolyticbalance渗透平衡Osmoticbalance酸碱平衡Acidbasebalance第一节麻醉手术对水电解质平衡的影响一体液治疗的根基学识体液是以水为溶剂以确定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液存在于细胞周边的体液为机体的内环境内环境的稳定与体液的容量电解质的浓度比渗透压和酸碱度有关围手术期病人体液容量电解质浓度和成分等的变化对手术的告成病人的康复产生影响麻醉医师应掌管体液的根基学识失衡的机制诊断的要点治疗的原那么从而在手术创伤等应激条件下有效地校正体液紊乱维护内环境稳定为病人生命安好供给相应的保障水平衡的生理男性60女性50的体重是水分23的水分布于细胞内13分布于细胞外细胞外液14是血浆34是组织间液水的摈弃尿粪便皮肤和呼吸的非显性蒸发细胞内液以钾离子为主是形成细胞内液渗透压的主要物质细胞外液以钠离子为主是形成细胞外液渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质体液的组成细胞内液ICF占40细胞外液ECF占20血浆占体重的5组织间液占体重的15成人体液占体重的60体液的阴阳离子浓度表成人水NaK的日出入量第三间隙的概念第一间隙指组织间液其次间隙指血浆两者在毛细血管壁侧彼此交换称为功能性细胞外液第三间隙手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙功能上不再与第一其次间隙有直接联系成为非功能性细胞外液水钠代谢的调理水代谢的调理口渴机制血浆渗透性分子浓度刺激渗透压感受器产生口喝增加饮水ADH分泌增多裁减水从肾脏的排出钠代谢的调理主要由肾调理钠摄入增加可从肾每日排出几十克钠缺钠仅排出1mmol23mg尿量随血容量及尿钠浓度而变化若钠吸取或血容量肾脏通过抗排钠和抗利尿回响裁减尿钠和尿量排出调控钠排出的主要机制肾小球肾小管平衡肾内及肾外容量感受器肾素血管慌张素醛固酮系统RAAS用于体液治疗的液体晶体液crystalloids主要包括电解质溶液或和葡萄糖液维持性输液补充生理性失液呼吸出汗尿便补充性输液补充病理性损失或细胞外液转移至第三间隙成为非功能性细胞外液胃肠减压瘘管引流胸水腹水治疗性输液主要用于各种治疗与急救校正各种平衡失常或内环境紊乱如水电解质酸碱渗透平衡紊乱休克胶体液colloids含大分子量物质的溶液提高血胶渗压如贺斯菲克血浓右旋糖苷等严重低血容量的补充因血管扩张需增加血容量的治疗低蛋白性低渗血症的治疗晶胶体液对比输液制剂1生理盐水085NaCl与组织间液等张09NaCl与血浆等张因Cl高于细胞外液50并非生理应叫等张盐水isotonicsaline过多可引起酸中毒可治疗碱中毒输液制剂2乳酸盐林格氏液在1000ml中将06NaCl加03乳酸钠31g再加KCl03gCaCl202g使变成Na130mEgLCl109K4Ca23Lactete28mEgL用于补充细胞外液输液制剂3维持液以补自由水为主的糖液再参与晶体液制成用1215等张盐水或LR的葡萄糖液用12张是1号液13张是2号液14张是3号液15张是4号液23号液含K不了解尿量者先用4号液现一般用12等张盐水输液制剂4血浆代用品plasmasubstitutes梦想的血浆代用品应达成以下标准分子量应等于或大于肾阈70000D消释半衰期t126小时最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用无抗原性对各系统器官无损害不影响止血和凝血不损害防卫功能不影响心肾功能和无致突致畸作用价格合理原料来源广泛1人白蛋白6或5与血浆渗透压相等t126小时分子量6900D在体内代谢和被利用无蓄积作用对各器官无损害但有11000发生率的低血压适用于血管间隙的大量蛋白流失如腹膜炎广泛烧伤等2明胶Gelatin35是用动物的皮胶精制成成分子量3000035000Dt1223小时故持续作用时间短对输入量无限制又不影响交错配血在体内无蓄积抗原性弱过敏回响低061151000佳乐施血定安IL中还含Na154mmolCl120mmolLpH7403最大量可输15L3羟乙基淀粉HydroxyethylstarchHES即贺斯是用玉米淀粉经水解环氧乙烷羟乙基化制成含有羟乙基化糖元二麻醉对水电解质平衡的影响麻醉anesthesia的影响远较手术创伤的影响小主要有以下方面对血容量的直接影响特别有限通过内分泌系统影响体液调理气道压力增高及血气变化可影响体液容量变更血管张力及其容积是麻醉的主要影响方式三手术创伤对水电解质平衡的影响创伤恢复期细胞外液extracellularfluidECF增加的理由创伤使细胞膜通透性增加其离子交换特性发生变更不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加创伤时输入较多含Na液体创伤或伴有感染肌肉中NaCl增高功能性ECF流失神经内分泌因素的影响疼痛血压下降使水钠潴留血浆蛋白合成受抑制使血浆容量裁减组织间液增加展现水肿其次节围术期体液治疗一围术期体液量平衡失常的诊疗二围术期电解质平衡失常的诊疗一围术期体液量平衡失常的诊疗一体液补充量的分析判断1麻醉与手术前禁食非正常体液损失禁食禁水按生理需要量的421法那么估计表1以平衡液或等渗的晶体液补充非正常体液损失肠道打定过度通气发热出汗隐性失液等表22围术期患者的生理需要量成人每日正常根基生理消耗量参见表2麻醉与手术期间或术后根据时间按421法那么估算生理需要量表1以平衡液或等渗的晶体液补充一围术期体液量平衡失常的诊疗一体液补充量的分析判断表1按421法那么液体生理需要量的计算一围术期体液量平衡失常的诊疗一体液补充量的分析判断表2每日机体消耗的体液一围术期体液量平衡失常的诊疗一体液补充量的分析判断3麻醉所致血管扩张造成的相对容量缺乏麻醉实施前或麻醉作用开头时增加或加快输液制止或裁减前负荷的降低防止血压下降以胶体补充为主57mlkg4围术期体液在体内再分布手术创面蒸发增加需额外补充晶体液参照表35手术或手术后出血补充血液或胶体液一围术期体液量平衡失常的诊疗一体液补充量的分析判断表3不同手术创伤的体液再分布和蒸发失液一围术期体液量平衡失常的诊疗二围术期液体治疗1麻醉与手术期间液体治疗1麻醉与手术前损失量和手术期间的生理需要量禁食开头到手术终止晶体液第1小时补充总量的50随后2小时各补充252麻醉所致血管扩张的液体补充量胶体液57mlkg3术中体液再分布的补充晶体液4麻醉手术期间失血的补充红细胞损失凝血因子和血小板损失血容量裁减输血或补充胶体液不同年龄平均血容量Bloodvolume输血指征卫生部输血指南2000年Hb100gL不必考虑输血Hb70gL应考虑输入浓缩红细胞Hb70100gL根据病人代偿才能一般处境和其他脏器病变急性出血量大于30血容量可输入全血举例70kg男性病人行胃大片面切除术术前Hb130gL禁食10小时术中于第一其次小时各出血约150ml第三小时出血50ml手术历时4小时请制定术中输液方案举例1术前生理需要量术前禁食每小时需要量421法那么410210150110mlh禁食10h生理需要要量110101100ml上述液体量的12在手术第一小时内输完余量在后继的23小时内输完2术前无额外缺失量术前无呕吐胃肠减压等举例3补偿性CVE输液麻醉致血管扩张一般57mlkg此例以7mlkg计算770490ml手术第一个小时输入CVE490ml累积缺失11002550ml和生理需要110ml共计1150ml余下累积缺失量550ml在其次和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml举例4持续损失量术中出血术中第一其次和第三小时失血15015050ml平衡液以341胶体液以11补充5额外补充量体液再分布胃大部切除术属中等手术需48mlkg按6mlkg计算为670420ml举例此例病人共需补液量补偿性扩容血管扩张490ml推举胶体术中生理需要4110440ml晶体术前累计缺失110101100ml晶体持续缺失出血350ml胶体额外补充量再分布420ml晶体补偿性扩容随麻醉作用的消散而消释第三间隙液术后会逐步进入血液循环需多少补多少而不是缺多少补多少一围术期体液量平衡失常的诊疗二围术期液体治疗2术后所需要的体液量生理需要量如前述421法那么额外损失量恶心呕吐胃肠减压伤口引流管失血失液术后发热或室温过高所致的不显性失液体温每增加1摄氏度需水量增加约2mlkg麻醉手术中术后体液补充量的计算脱水程度的估计l轻度脱水失水量占体重的23或体重减轻5仅有一般的神经功能病症如头痛头晕无力皮肤弹性稍有降低高渗性脱水有口渴2中度脱水失水量占体重的46或体重减轻510脱水的体表症征已经明显并开头展现循环功能不全的症征3重症脱水失水量占体重的6以上或体重减轻10以上前述症征加重甚至展现休克昏迷脱水程度的估计一围术期体液量平衡失常的诊疗三体液治疗的实施1有效循环血容量根本充沛仅需补充根基需要量和额外损失量常用晶体液2有效循环血容量缺乏1体液总量无明显缺乏常用胶晶结合补充失血30或Hct20时须输血2体液总量缺乏先考虑是否输血再抉择补液常用胶包括血液晶结合12补充一围术期体液量平衡失常的诊疗三体液治疗的实施3特殊输液策略1围术期目标导向液体疗法GDFT脓毒性休克患者目标CVP812cmH2OMAP6590mmHg中心静脉血氧饱和度ScvO2702小容量复苏急速恢复循环血容量改善心脏循环功能减轻组织水肿降低颅内压改善组织器官氧供3限制性液体治疗制止液体过量裁减围术期并发症一围术期体液量平衡失常的诊疗三体液治疗的实施4补液的速度取决于体液缺失程度输液的品种患者概