传染病学教学课件：伤寒课件

伤寒学习要点掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床表现、实验室检查、诊断、治疗。熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。了解伤寒的病原学及预防。伤寒

是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要病变部位

回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化

全身单核-吞噬细胞系统增生性反应临床特征

持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症

肠出血肠穿孔概述沙门氏菌属D群G-短杆状，1～3.5μm×0.5～0.8μm有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素

病原学伤寒杆菌Salmonellatyphi鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力较强：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、粪便中1～2M、牛奶中可生长繁殖；-20℃长期保存。对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、60℃15`或100℃立即死亡。饮水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。流行病学病人（全程均有、2-4周最强）带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌>3个月、数年或终生）

传染源传播途径易感人群粪-口途径（主要）尿-口途径（罕见）水和食物污染--暴发流行日常接触—散发流行普遍易感病后有持久免疫力

终年均有，夏秋季多见遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见儿童及青壮年多见慢性带菌者“伤寒玛丽”Marymallon(玛丽·梅伦)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初当女佣。后来转行当厨师，由她引起至少10次伤寒的暴发。她以“伤寒玛丽”名留美国医学史。发病机制胃小肠肠道淋巴组织肠系膜淋巴结血循环血循环伤寒杆菌肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖原发性菌血症

第二次菌血症（第1-2周）大部分被消灭H+OH-胸导管潜伏期内毒素及内源性致热原

（IL-1、TNF等）临床症状由粪便排出使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应---溃疡小部分肠黏膜由尿液排出口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。病理解剖病理过程髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期潜伏期3～21d一般10～14d。临床分型临床表现轻型典型（普通型）迁延型逍遥型暴发型临床分期初期极期缓解期恢复期临床表现并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等典型病例临床分期：一初期：病程第1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。二极期：病程第2-3周三缓解期：病程第3-4周四恢复期：病程第5周临床表现持续高热消化道症状神经系统特殊中毒症状相对缓脉玫瑰疹肝脾肿大玫瑰疹

全身毒血症状轻；病程短，1~2周恢复；症状不典型，易于误诊、漏诊。

见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。临床表现轻型起病急；毒血症状重：高热或体温不升。并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹显著病死率高暴发型临床表现毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊临床表现逍遥型迁延型病程迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。

年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。

病情轻、病程短、病死率低。临床表现小儿伤寒

体温多不高，热程较长，热型不规则；症状多不典型；虚弱现象明显；胃肠功能紊乱突出；易并发支气管炎和心功能不全；恢复慢、病情迁延；病死率高。临床表现老年伤寒

复发：热退后1～3周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。再燃：病后1～3周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续5～7天，血培养阳性，机制与复发相似。临床表现复发与再燃

肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%～8%），轻重不一，从大便潜血到大量血便，饮食不当腹泻常为诱因。出血量少可无症状，或仅有头晕、脉搏快；大量出血则体温突然下降，继而回升，有头晕、烦躁、面色苍白、脉搏快、血压下降等休克表现。大便可呈暗红色。肠穿孔：为最严重并发症，第2～3W多见（1%～4%），好发回肠末段。发生肠穿孔前常有腹痛、腹泻或肠出血，穿孔发生时突然腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温血压下降，随后出现腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎的征象，肝浊音界缩小至消失，外周血白细胞增高伴核左移，体温再次升高，腹部X光可见膈下游离气体征。

并发症临床表现

3.中毒性肝炎：第1～3周，肝大、压痛，ALT上升，少数可有轻度黄疸，极个别发生重度黄疸，随着伤寒病情好转，肝损害一般在2~3周内恢复正常。4.中毒性心肌炎：第2～3周，多见于有严重的毒血症的患者，变现为心率加快，第一心音低钝，期前收缩、血压下降。

5.支气管炎及肺炎：多为继发感染，常为继发性感染，极少由伤寒杆菌引起。支气管炎多见于病程早期，支气管肺炎以极期或病程后期多见。6.溶血尿毒综合征：第1～3周。贫血、黄疸、肾衰。7.其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎等。起病较急者多缓慢起病者少肝肿大者多脾肿大者少弛张热、不规则热者多稽留热者少消化、神经症状多相对缓脉、玫瑰疹少并发症多伤寒面容者少肥达反应假阳性、假阴性多细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多WBC、EC下降少临床表现近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化实验室检查：（一）血象：白细胞数减少、中性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少或消失，

EC(嗜酸球计数）0—2%EC（对诊断及估计病情发展有一定意义）（二）伤寒杆菌培养：*1、血培养：病程第1—2周阳性率最高80—90%*2、骨髓培养：较血培养阳性率高，达90%3、粪便培养：第3—4周阳性率最高达80%4、尿培养：3—4周达25%（+）

5、十二指肠引流胆汁培养：

6、玫瑰疹刮取物培养：（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应病后1周左右出现抗体，3—4

周阳性率70%

对伤寒有辅助诊断价值，不是确诊依据

1、有诊断意义的效价：

O凝集价在1：80或以上

H凝集价在1：160或以上

2、区别伤寒或副伤寒甲、乙：在O抗体升高的同时，视H、A、B

哪一种抗体效价增高就是该种疾患。3、只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高：可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗预防接种；其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。

5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。

Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（—）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其他检查：免疫学诊断方法、分子生物学技术用DNA探针或PCR技术检测伤寒杆菌

TO

TH

PA

PB

PC

临床意义

≤1:80≤1:160≤1:160≤1:160≤1:160正常＋－－－－沙门氏菌属感染、伤寒早期

＋＋－－－伤寒患者

＋－＋－－副伤寒甲患者＋－－＋－副伤寒乙患者＋－－－＋副伤寒丙患者

＋＋＋＋－半年内进行过预防接种－＋＋＋－半年前进行过预防接种－＋－－－回忆反应(伤寒)、不久前患过伤寒－－－－－假阴性(全身情况较差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏)1:1601:80

－－－可能为伤寒早期，需作动态观察肥达反应判定举例实验室检查

流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等

临床表现：症状体征

实验室检查：常规（血、尿、便、生化）

病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学血清学检查：肥达反应等诊断卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热1W以上二、确诊病例：排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；末梢血WBC、EC减少；血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；4.TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B”、“C”凝集效价在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增长。临床诊断：疑似病例加1、2项；实验诊断：疑似病例加3、4项。诊断

上呼吸道感染：病毒性肝炎斑疹伤寒疟疾钩端螺旋体病：粟粒性结核：革兰阴性杆菌败血症：恶组：鉴别诊断

上呼吸道感染：发病急，常有上呼吸道感染的症状，较少有神经系统毒血症状，少有脾大，没有玫瑰疹，肥达实验与血培养均阴性。疟疾：发热前常有畏寒与寒战，热退时大汗，体温波动大，退热后一般情况好，脾大明显，质稍硬。有贫血表现。血涂片检查可发现疟原虫。伤寒与恶性疟的鉴别诊断尤其应予重视。钩端螺旋体病：发病前有疫水接触史，眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。粟粒性肺结核：发热不规则，盗汗、脉快、气促、发绀、呈消耗性表现，中毒症状明显。痰涂片及培养可获结核杆菌，X线检查亦有助诊断。抗结核治疗有效。革兰阴性杆菌败血症：全身中毒表现明显，有寒战、多汗。可早期出现休克，持续较长时间。白细胞亦可以正常或稍降低，常伴核左移，胆道、尿道或肠道等处的原发感染灶。血培养可发现致病菌。恶性组织细胞病：不规则高热，进行性贫血，出血，淋巴结肿大，脾大，病情进展较快，病程可达数月。外周血象全血细胞减少，骨髓的细胞学检查可发现恶性组织细胞

伤寒性肝炎病毒性肝炎季节性夏秋季甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性接触史伤寒患者带菌者肝炎接触史、血制品、不洁注射史相对缓脉常有无，淤胆性可有缓脉热程4W左右1W以内黄疸高热极期甲戊热退后，其余不定血象WBC、EC/消失WBC一般正常细菌培养伤寒杆菌阴性血清学肥达反应肝炎血清标志物阳性治疗抗菌素有效抗菌素无效

伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点

流行性斑疹伤寒伤寒季节性冬春季夏秋季虱咬史体虱无起病与病程起病急骤、病程2～3Ｗ起病缓慢、病程4～5W脉象快相对缓脉皮疹3～5d、量多、暗红6～13d、少、玫瑰色神经系症状出现早、头痛剧无欲貌、重听血清学诊断外斐反应肥达反应病原学诊断血培养阴性血培养阳性血象WBC正常WBC、N减少流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别治疗一般治疗：隔离、休息、饮食、护理对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症病原学治疗：高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、抗菌力强；儿童、孕妇慎用。环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制。头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株其他：SMZCO、氨苄西林

慢性带菌者：氨苄西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生素的选择治疗肠出血：禁食/流食/止血——生命体征——手术肠穿孔：禁食—胃肠减压—补液—抗生素—手术中毒性心肌炎：保护营养心肌-皮质激素—强心剂

中毒性肝炎：溶血尿毒综合征：输血补液-皮质激素-抗凝-透析治疗并发症的处理控制传染源：隔离、消毒、便培养、重点普查切断传播途径：“三管一灭”、卫生宣教保护易感人群：预防接种

三联菌苗口服菌苗多糖菌苗预防副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒丙引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见，肠出血、肠穿孔较少。起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。案例患者，男，36岁。因“