医学教学改革的探索

医学教学改革探索刘颖汤玉蓉东南大学医学院附属南京江北人民医院（江苏省南京市210048）【摘要】医院是集治疗、预防、科研和教学四项任务于一体的综合性医务单位，各级医师承担着临床带教任务。传统的教学模式是上午进行理论课教学，见习课大多安排在下午时间进行，即分散见习教学。随着人类社会的不断进步和发展，医学逐渐转化为集社会因素、心理因素、生物因素和技术因素的医学模式。面对新形势下这一崭新的医学模式，医学教育方法也必须不断发展和更新，才能符合时代的要求。如何更好地做好临床教学工作，我们尝试着改变传统的教学模式，拟进行集中见习教学，以期探索出一条切实可行的符合时代要求的教学之路，为医疗卫生事业培养合格的医学人才。【关键词】医学；教学模式；集中见习

医院是集治疗、预防、科研和教学四项任务于一体的综合性医务单位。教学任务是医院的一项日常工作，各级医务人员除了做好本职岗位工作外，不仅向医学生传授医学专业理论知识，同时也承担着见习医生和实习医生的带教任务。方定志等人认为医学教学方法是医学教育的核心内容之一，也是医学教育研究的重要领域。而教学方法受教育思想观念和教学模式的影响，在不同的教育思想观念指导下，在不同的医学教育模式中，就会产生和/或使用不同的教学方法[1]。顺应时代发展符合医学特点医学与其他学科不同，是一门实践性很强的应用学科，不可能通过一次理论学习就能完全掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练。医学生必须经过担任见习医生与实习医生这两个重要环节，才能成为一名合格的医务工作者。这就要求我们的临床带教老师必须进行规范化的带教，在全面培养医学生掌握医学基础知识、基本技能和行医之道的基础上，加强对医学生获取知识能力、临床创造能力、创新思维和临床综合能力的培养[1]。使医学生在掌握好基础理论和基本知识的同时，能更好地将其与临床实践紧密结合起来。随着人类社会的不断进步和发展，医学逐渐转化为集社会因素、心理因素、生物因素和技术因素的医学模式，强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。这一模式为现代医学开拓了广阔的空间，赋予了更丰富的内涵，拓展了医学的境界。面对新形势下这一崭新的医学模式，如何更好地做好临床教学工作就成为我们思考的一个新的课题。医学教学方法是医学院校教师为完成特定的教学任务、培养合格的临床医生所采取的各种手段，教师通过这些手段向医学生传授作为临床医生所必须具有的知识、技能和行医之道。受现代教育思想、教育观念不断更新以及医学教育模式转变的影响，在现代社会经济不断发展、科学技术不断进步和医学科学不断发展的推动下，医学教育方法也必须不断发展和更新，才能符合时代的要求。2.打破传统教学模式更新临床教学理念我国自有西医教学以来传统的教学模式是上午进行理论课教学，而学生的见习课大多安排在下午，见习医生在规定的时间到指定的病区，所见病种也是带教老师事先选定好的。学生缺乏对临床诊疗工作全过程的了解，且部分影响了带教老师的日常工作，无形中也打扰了患者的休息和外出的时间。我们尝试着改变传统的教学模式，拟进行集中见习教学，以期能够探索出一条切实可行的教学改革之路。集中见习是理论教学与临床实习之间的桥梁，更近似于短时间的临床实习。初入临床的见习医生由于其理论性抽象思维占据主导位置，临床思维具有一定的片面性和主观性，多照搬书本理论、犯教条主义错误，而临床思维能力是临床医生独立从事临床工作的基本素质之一。考虑到下午部分患者或需要休息，或外出散步，医院的多数诊疗工作会安排在上午进行，而集中见习是医学生全天参与临床工作，接触的患者较多，将使学生真正了解了临床的工作程序，亲身体验医院的诊疗环境和诊疗过程，全面、系统、动态地观察患者的病情变化，同时也有机会观摩临床技能操作[2]。由于学生参与了整个临床工作的全过程，会激发他们的学习兴趣、增强学习目的性、了解和掌握临床诊疗思维的方法，同时学会在临床诊疗工作中如何与患者及家属沟通并建立良好的医患关系。3.教师注重带教细节将人文关怀融入教学医家格言告诉我们，医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同[3]。没有哪一位患者是按照书本上的临床表现和典型症状那样去发病的，而且一位患者也可能同时患有多种疾病，如何在这么多的临床表现中提炼出诊断依据而不被一些假象所误导，见习医生通过跟随带教老师进行完整的接诊一名患者即从进病房的第一句对患者的恰当称呼开始到询问病史、到进行规范的体格检查、再到检查结束后及时地为患者盖好被褥并掖好被角，对患者的积极配合表示感谢，到最终离开病房时转身将房门轻轻地带上等等，带教老师将人文关怀融入教学的全过程[4]，通过这一系列的言传身教使见习医生体会到广博的医学知识、灵活而敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。谢波等人也强调集中见习有利于早期培养学生的人文素质和分析问题、解决问题能力[5]。见习医生亲身感受到了作为一名医生在临床工作中是如何从搜集资料、调查研究到分析归纳、整理加工，直至作出正确的诊断的，并意识到临床工作是临床医生医德医风、智慧及学识的结晶，是一种高深的技术与艺术的结合，也是一种具体而生动的开卷考试。4.多层次医学生间相互沟通与交流达到共同提高与进步各级医生在临床工作中所遇到的情况大多是：患者的临床表现不可能那么典型，同一疾病可有不同的症状，而不同的疾病又可有某些相似的症状，需要经过以下三个基本步骤：①调查研究，收集资料；②分析综合，形成假设；③临床实践，验证或修正诊断，才能作出正确的诊断。临床诊断是确定进一步治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。临床见习医生通过搜集系统而可靠的临床资料，将各个系统的疾病综合起来进行分析，可以正确认识疾病，通过反复临床实践，达到提高诊断疾病的能力及水平。在集中见习期间，见习医生与来自不同院校的实习医生同处在一个学习环境中，他们除了向带教老师学习，自然而然地与实习医生打成一片，从实习医生那里得到一些启发，同时实习医生也会将自己在临床实习过程中的经验和体会与他们分享，如：学习专业课时应注意什么、哪些在临床工作中最常用、掌握好理论知识的重要性等等，而且会将自身在实习中遇到的困难和需要掌握的知识点告诉他们，实习生发挥了作为带教老师的助教作用。在学生之间的广泛交流和沟通过程中即体现了身教重于言教，同时也加深了他们之间的友谊。5.集中见习教学方法存在的问题与应对策略5.1《诊断学》是连接基础医学与临床医学的纽带，也是打开临床医学大门的一把钥匙。由于其课程的学习与临床专业课之间的间隔时间较长，对其基本内容和技能操作的手法多数学生已较生疏，因此，在进行临床见习前，如先帮助学生们复习诊断学中症状学部分和临床技能操作的内容，再进入临床见习时他们能较快地适应临床见习医生的角色。5.2从专业理论教学到临床集中见习也间隔了一段时间，医学生对当时课堂上老师讲的一些感性的东西可能已经淡忘或丢失。待到临床见习时那些感性的东西就需要他们自己重新学习、回顾，因此，要求学生能够主动和自觉地复习之前的学习内容。6.集中见习教学方法对老师和医学生各具意义6.1集中见习对于带教老师而言由于带教老师直接参与管理病房患者，已经建立了良好的医患关系。当带教老师带领学生进行诊疗工作时，患者及家属容易接受带教老师的见习安排，交流和沟通起来会更加容易和融洽[6]。且带教老师熟悉病房整体情况及病例分布状况，有利于安排用于见习带教的病例。见习医生全天跟随带教老师，无形中也在时刻提醒老师关注病房是否具有可供教学的典型病例。6.2集中见习对于医学生而言集中见习的形式更加贴近临床实际工作，见习医生能真正了解临床工作程序，体验医院的诊疗环境，通过阅读病历能够了解到患者的病情变化，也可以了解目前患者的病情及诊治用药情况。同时让见习医生真正参与临床的诊疗操作，有效地、有针对性地学习相关的知识和技能。带教老师在操作前带领见习医生先复习《诊断学》中临床常用诊断技术的相关内容——包括方法和注意事项，然后带领他们与患者进行良好的沟通，让患者感到成为医学生的教学“模特”、能为临床教学工作做点贡献是一件光荣的事情，以期在医患间营造和谐的气氛。待诊疗操作结束后，再将他们带回到示教室一起回顾诊疗操作过程，请他们对操作过程进行评价，总结经验和指出不足之处，既强化了对该项操作的认识，激发他们的学习热情，同时也提高了他们的学习兴趣。6.3集中见习可以提高见习效率集中见习时全体见习医生分布在临床各个科室，就相当于寻找教学病例的一个个移动“探头”时刻在查找着典型病例，当某一个专科恰好有典型病例，他们及时向临床教学部老师汇报，临床教学部的老师则会协调安排，将全体见习医生集中起来，带教老师再有针对性进行床边教学。因此，集中见习可以在短时间内集中较多的典型病例，是提高见习教学效率的一种教学方法，也有利于提高见习效率。7注重思想品德教育培养合格的医学人才7.1培养见习医生解决临床实际问题的能力要想成为一名优秀的医学人才必须具备丰富的医学知识、熟练的临床技能及正确的临床诊疗思维方法。集中见习把理论知识和临床实践相结合，能够检验医学生理论知识掌握的情况，培养他们运用理论知识解决临床实际问题的能力，通过临床上获得的感性材料，进一步加深对理论知识的理解和掌握。通过见习使医学生们充分认识到，临床实践是理论联系实际、培养新时代医学高素质人才的重要途径[7]。7.2强调终身学习的重要性集中见习使医学生在未进入医院实习之前就能了解到临床工作的程序、模式，为临床实习做好准备。蔡小红指出多数学生经过集中见习体会到专业知识的不足[8]。也有人推测医学生在毕业后的临床工作中，所需知识的70%以上需要在毕业后重新学习，而原来在大学期间学习的知识最多只能满足各种需要的30%。这就要求我们医学教育工作者在传授医学知识和技能的同时，必须注重获取知识能力的培养，如何实现就需要大力提倡和鼓励教师积极学习和研究教学方法，通过改进医学教育方法，把医学生培养成综合素质高、综合能力强的临床医生，使他们不仅掌握系统的专业知识和技能，而且获得独立地学习与更新知识的方法和能力[1]。在集中见习过程中，带教老师必须充分认识到对培养学生独立工作、独立思考和独立获取知识的能力是多么的重要。7.3加强思想品德教育树立正确的服务理念各级带教老师必须重视对医学生进入临床后的医德医风教育，带教老师在教学过程中对医学生进行医德的培养，使他们树立良好的医德医风，才能成为德才兼备的医务工作者[9]。集中见习是医学生走出校园，接触和了解社会的必经过程。在这个过程中，医学生通过诊疗工作了解了患者和家属的需求，懂得了防病治病工作的重要性，同时也树立了为患者服务的思想，无论是人生观还是价值观都得到了一次新的洗礼，更加坚定了学生们努力学习、更好地为患者服务的决心和信心。综上所述，我们期望通过临床见习模式的改革，能够提高见习效率、为医疗卫生事业培养合格的医学人才。参考文献[1]方定志，万学红.医学教学方法﹝M﹞.北京：人民卫生出版社，2021：2-4.[2]黄瑞雅，赵邦，郑建宙，等。临床分段集中见习效果研究[J].右江民族学院学报，1999，21(4):700-702.[3]陈文彬.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：576.[4]刘颖，曾皓明.以示范教学的方式培养医学生的实习兴趣初探[J].中华全科医学，2019，8(12):1625-1626.[5]谢波，何代丽，刁娟，等.非临床专业医学本科生临床课集中见习的初步评价[J].医学教育探索，2018，8（10）：1210-1212.[6]甘权海.卫校医学生内外科联合集中见习探讨[J].右江医学，2021，31(5):507.[7]李澄宇，李小维，陶怡，等.关于体格检查教学的一点体会[J].医学教育探索，2017，7(9):973-974.[8]蔡小红.高等相关医学专业内科学集中见习效果浅析[J].卫生职业教育，2022，24：9-10.[9]张晓梅，时照明，孙卫华.内分泌代谢病见习带教体会[J].中华全科医学，2019，8（6）785-786.附：作者：刘*颖女联系电-mail：liuying1103a@东南大学医学院附属南京江北人民医院临床医学教学部主任通讯作者：汤**玉蓉女联系电-mail：story_tyr@

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东南大学医学院附属南京江北人民医院内科学教研室教师

论大学生写作能力写作能力是对自己所积累的信息进行选择、提取、加工、改造并将之形成为书面文字的能力。积累是写作的基础，积累越厚实，写作就越有基础，文章就能根深叶茂开奇葩。没有积累，胸无点墨，怎么也不会写出作文来的。写作能力是每个大学生必须具备的能力。从目前高校整体情况上看，大学生的写作能力较为欠缺。一、大学生应用文写作能力的定义那么，大学生的写作能力究竟是指什么呢？叶圣陶先生曾经说过，“大学毕业生不一定能写小说诗歌，但是一定要写工作和生活中实用的文章，而且非写得既通顺又扎实不可。”对于大学生的写作能力应包含什么，可能有多种理解，但从叶圣陶先生的谈话中，我认为：大学生写作能力应包括应用写作能力和文学写作能力，而前者是必须的，后者是“不一定”要具备，能具备则更好。众所周知，对于大学生来说，是要写毕业论文的，我认为写作论文的能力可以包含在应用写作能力之中。大学生写作能力的体现，也往往是在撰写毕业论文中集中体现出来的。本科毕业论文无论是对于学生个人还是对于院系和学校来说，都是十分重要的。如何提高本科毕业论文的质量和水平，就成为教育行政部门和高校都很重视的一个重要课题。如何提高大学生的写作能力的问题必须得到社会的广泛关注，并且提出对策去实施解决。二、造成大学生应用文写作困境的原因：（一）大学写作课开设结构不合理。就目前中国多数高校的学科设置来看，除了中文专业会系统开设写作的系列课程外，其他专业的学生都只开设了普及性的《大学语文》课。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，而我们的课程设置仅把这一任务交给了大学语文教师，可大学语文教师既要在有限课时时间内普及相关经典名著知识，又要适度提高学生的鉴赏能力，且要教会学生写作规律并提高写作能力，任务之重实难完成。（二）对实用写作的普遍性不重视。“大学语文”教育已经被严重地“边缘化”。目前对中国语文的态度淡漠，而是呈现出全民学英语的大好势头。中小学如此，大学更是如此。对我们的母语中国语文，在大学反而被漠视，没有相关的课程的设置，没有系统的学习实践训练。这其实是国人的一种偏见。应用写作有它自身的规律和方法。一个人学问很大，会写小说、诗歌、戏剧等，但如果不晓得应用文写作的特点和方法，他就写不好应用文。（三）部分大学生学习态度不端正。很多非中文专业的大学生对写作的学习和训练都只是集中在《大学语文》这一门课上，大部分学生只愿意被动地接受大学语文老师所讲授的文学经典故事，而对于需要学生动手动脑去写的作文，却是尽可能应付差事，这样势必不能让大学生的写作水平有所提高。（四）教师的实践性教学不强。学生写作能力的提高是一项艰巨复杂的任务，但在教学中有不少教师过多注重理论知识，实践性教学环节却往往被忽视。理论讲了一大堆，但是实践却几乎没有，训练也少得可怜。阅读与写作都需要很强的实践操作，学习理论固然必不可少，但是阅读方法和写作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我们的大学生的写作水平着实令人堪忧，那么如何走出这一困境，笔者提出一些建议，希望能对大学生写作水平的提高有所帮助。三、提高大学生应用写作能力的对策（一）把《应用写作》课设置为大学生的必修课。在中国的每一所大学，《应用写作》应该成为大学生的必修课。因为在这个被某些人形容为实用主义、功利主义甚嚣尘上的时代，也是个人生存竞争最激烈的时代，人们比任何时代都更需要学会写作实用性的文章，比如职场竞争中的求职信，生活中的财经文书、法律文书等，以提高个人的生存竞争能力。（二）端正大学生的学习态度。首先，要让大学生充分认识到实用写作课的重要性，这门课关乎到他人生的每一个方面，诸如就职，求爱，理财，人际交往等，是他终生都需要使用的一些基础性的知识，也是他必备的一项生存技能。其次，实用写作有它自身的规律和方法。它不是你想怎样写都行的，它有严格的格式性的要求，所以需要系统的研究学习。最后，实用写作课的实