卒中再发风险评估与预防

关于卒中再发风险评估与预防第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日卒中病情凶险，超3/4患者因残疾不能独立生活

75%患者出现肢体功能障碍

2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆近50%出现卒中后抑郁第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日近60%的患者处于高复发风险WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中风险评分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月3第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日国家对脑卒中的管理2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元。世界卒中日：每年10月29日第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日卒中再发风险评估与预防第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日缺血性卒中病因分析心脏病大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明一、复发危险因素评估心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1/4大动脉粥样硬化≥50%或﹤50%伴血管斑块形成者卒中风险高﹤2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因1、卒中发病因素分析第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日出血性卒中病因分析高血压合并小动脉硬化动脉瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累、饮酒、气候变化等可诱发出血发生。1、卒中发病因素分析第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日2、卒中风险评估—

Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-13398第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日ESSEN评分的应用极高危，卒中风险≥10％高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉栓塞动脉源性栓塞低灌注／栓子清除障碍氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d立即启动，不考虑LDL水平强化他汀治疗个性化降压达标谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素之一脑动脉粥样硬化性狭窄、糖尿病、持续吸烟、代谢综合征、冠心病氯吡格雷75mg/dLDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀治疗降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/dLDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀治疗降压达标ACEI/ARB/利尿剂／CCB10二、卒中预防分层用药治疗第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日三、脑卒中的危险因素管理卒中主要危险因素第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg控制血压是降低卒中风险的有效措施脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系1、血压管理第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日血压管理

血压管控目标普通高血压患者<140/90mmHg糖尿病/肾脏病/冠心病/心衰患者<130/80mmHg高血压伴脑卒中患者<140/90mmHg老年高血压患者<150/90mmHg根据患者个体情况确定血压管理目标值第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日ALLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管紧张素转换酶抑制剂＋利尿剂可使TIA或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43％。试验显示ACEI、利尿剂和钙离子通道拮抗剂在预防卒中发作的疗效方面存在差异，利尿剂更有优势。研究发现：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂依普罗沙坦与尼群地平降压幅度相当，但总脑血管事件减少了25％。降压药物预防卒中再发的疗效研究

第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日用药护理AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText服药时间：长期服药,不能中断

服药剂量：从小剂量开始，逐渐加量，循序渐进，避免血压波动药物作用：作用温和、缓慢、持久、副作用少药物选择：服用方便，耐受性好，经济实惠安全管理：改变体位时动作应缓慢，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。用药管理：单药疗效不佳者采用联合用药，血压达标降压药物用药护理第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因

血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞2、血脂管理第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日血脂管理目标

①胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.59mmol/L以下或下降幅度达到30%～40%。②伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.07mmol/L以下或下降幅度>40%。③大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制LDL-C<2.07mmol/L或下降幅度>40%。第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日他汀能减少中风再发机会SPARCL研究：

80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险

他汀类是目前有卒中预防证据的药物P<0.001P=0.003抗动脉粥样硬化其他抗血栓调整血压调控脂蛋白稳定斑块神经保护他汀类药物第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险↓31%，总卒中风险↓26%。SPARCL证实：阿托伐他汀80mg/日VS安慰剂卒中再发↓16%，冠脉事件↓35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰剂，不良神经功能预后和死亡率更低。降脂药物预防卒中再发的疗效研究

第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日需按医嘱服药,不可随意减量或停用用药初期每月复查、病情平稳者3~6个月复查定期复查肝功能及肌酶的变化以及肌肉痛的症状，症状严重者减量或停药；睡前服药；进食低脂饮食，增加膳食纤维的摄入。用药护理降脂药物用药护理第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日研究表明约9％的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。3、血糖管理第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日血糖管理相关研究卒中患者应关注HbAlc水平，避免血糖波动过大，低血糖和高血糖对卒中患者同样危险，降糖治疗应采用个体化原则，严密监测血糖。第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用，不强调血糖完全达到正常水平或更低，血糖过低可能带来更大的危害。血糖管理相关研究第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日根据糖尿病的不同类型、病程、血糖水平、有无合并症及患者的年龄、体型、对服药的依从性选药药物的选择运动疗法是手段：把握好“度”饮食疗法是基础：讲究“个体化”糖尿病教育是核心：提高患者依从性血糖监测是保障：调整治疗方案的“晴雨表”药物疗法是武器：控制血糖的关键血糖管理的“五驾马车”第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施4、心脏病管理心源性栓塞的病因心房颤动急性心梗和左心室血栓瓣膜性心脏病心肌病与心力衰竭第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

栓塞风险评估-CHADS2评分项目表现评分心衰(CHF)病史无0有1高血压无0有1年龄<750>=751糖尿病无0有1TIA或卒中病史无0有226总分6分，得分越高发生栓塞的风险越高第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日CHADS2评分与卒中风险CHADS2评分卒中概率(每100患者年)95%可信区间01.91.2~3.012.82.0~3.824.03.1~5.135.94.6~7.348.56.3~11.1512.58.2~17.5618.210.5~27.427第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日根据评分及其风险程度选择治疗药物评分风险治疗药物参考0低阿司匹林325mg或小一些的剂量1中阿司匹林或华法林取决于患者的意愿,INR2.0~3.02或以上中或高华法林INR2.0~3.0(无禁忌,如跌倒病史/明显的胃肠道出血/不能监测INR)28第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日推荐伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者抗凝治疗（目标INR2.5，2.0~3.0）推荐不能抗凝治疗的患者单用阿司匹林治疗。由于双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）出血风险与华法令相当，不推荐用于有华法令出血禁忌症的患者。卒中高危风险的房颤患者（3个月内卒中或TIA史，CHADS2评分5或6分，机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病）如短时间内停用口服抗凝治疗，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。AHA卒中预防关于房颤的推荐第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日美国的研究提示:65岁以上人群颈动脉狭窄>50%的检出率男性为7%～10%、女性为5%～7%。其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%

狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%狭窄95%～99%者卒中发生率为7.9%5、无症状颈动脉狭窄管理第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日颅内外大动脉狭窄>50%的治疗方案①

内科治疗他汀类治疗控制危险因素推荐阿司匹林50mg~325mg/天，防止血栓形成；控制胆固醇<200mg/dL，稳定斑块；血压、血糖、体重、生活方式管理。抗血小板治疗第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日②

介入治疗局部动脉内溶栓术动脉瘤栓塞术血管支架成形术经皮腔内血管成形术脑血管病介入治疗类型第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日适应症33③

外科治疗颈动脉重度狭窄（70%~99%）且过去的6个月内造成缺血性卒中或TIA，如围手术期死亡风险低于6%推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）。颈动脉中度狭窄（50%~69%）且近期发生缺血性卒中或TIA，根据患者的年龄、性别及并发症情况选择性行CEA，要求围手术期死亡风险低于6%。颈动脉狭窄is<50%,没有颈动脉再通指证。CEA手术应于发病后2周内进行。CAS可以作为CEA的替代方案。外科手术难以到达、风险过大、或其他特殊情况（射线导致的狭窄、CEA后再狭窄）时可考虑CAS。第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日颈动脉狭窄-颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术（CEA）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日ACST研究CREST研究VA研究VA研究结果显示：接受CEA的患者脑卒中的风险为7.5％，而口服阿司匹林的患者为25.6％。ACST试验结果提示：CEA可显著减少脑卒中的发生，治疗的30ｄ脑卒中和病死率为2.9％。围术期主要终点事件CEA组为4.5％，CAS组为5.2％，CEA组与CAS组比较无显著差异。术后随访4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异，CEA组与CAS组分别为2.4％和2.0％，CAS疗效与CEA相当。

无症状颈动脉狭窄治疗相关研究第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食：少食多餐，控制总热量少盐：每日食盐摄入少于6克合理膳食适量运动可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行，贵在坚持建议每周三到五次，每次半小时到一小时戒烟限酒心理平衡建议您从现在开始戒烟，降低心脑血管疾病风险最好不饮酒，如饮酒，尽量少量树立健康的人生观，时刻保持愉悦心情无论遇到什么事情，都要心态平和，泰然处之第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

01040302建立卒中患者追踪随访档案，定期随访；病情稳定者，