血透室感染管理制度

血透室感染管理组织机构职责组长：尤磊副组长：吕杉杉组员：徐佳连徐珊珊王颖张传瑞感染管理小组组长职责负责本科室感染管理各项工作，根据本科室感染管理特点，制定管理制度，并组织实施。出现感染暴发时，立即组织本科室进行调查分析，采取控制措施，并及时向上级部门报告。副组长职责一、在主任领导下负责医院感染管理的各项工作，根据医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、组织预防、控制医院感染知识的培训。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发病率。四、督促血透医生提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。五、督促各科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。六、做好对保洁员、陪护、探视者的医院感染管理。感染管理小组成员职责一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。血透医师感染管理中应履行的职责一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理管理小组，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。血透室感染制度血液透析室感染管理制度.为认真贯彻国家及医院感染管理有关法律法规及技术规范、标准，本透析室成立感染监控小组，全面领导本透析室感染管理工作。.根据预防医院感染和卫生学要求，研究并制定适合本透析室的感染管理工作计划，并对计划的实施进行检查和评价。.研究并确定感染发生和控制的重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各类人员在预防和控制感染中的职责。.对透析室医务人员进行预防感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。.透析室工作人员每半年进行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染相关检查；新聘工作人员在完成上述检查并确认正常后，方可进入本透析室工作。.本透析室工作人员要严格执行无菌技术操作，在进行操作前、接触患者分泌物、排泄物和呕吐物前要戴手套、口罩，以加强自身防护。.透析室工作人员有专门的工作服和工作鞋，进入液透析室前应更换工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。.非本透析室工作人员严禁入内，遇参观人员及特殊情况必须经科室领导批准后，按规定要求进入。.透析患者每半年进行一次肝功能、肝炎检查和每年进行一次梅毒及艾滋病检查;新入透析患者应在完成上述检查后，方可进入本透析室进行透析治疗；未经上述检查的急诊透析患者应安排在专用的急诊透析机进行血液透析治疗，治疗结束后做好消毒隔离措施。.透析患者入室前更换衣服和拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒，被特殊感染患者污染的衣物、床单、被套、枕套等应用三层黄色胶袋装、密封并作特殊感染警示标志，送洗衣房消毒清洗。.对带有传染性疾病的透析患者采取隔离措施，严格执行专区专机专人透析制度。.每年进行一次感染控制管理会议，研究、协调和解决有关感染管理方面的问题。传染病透析患者隔离管理制度.隔离透析室有明确的标识，隔离室患者应在指定的范围内活动，不准随意走动到其他治疗室。.隔离透析室每日固定工作人员进行操作，并按要求做好进入隔离透析室前的准备，禁止其他人员随意进出隔离透析室。.隔离透析室内所有物品均与普通透析室分开放置并有明确的红色标识，禁止混放，混用。.阳性患者应严格执行专区专机透析，治疗结束时严格做到一人一机一消毒。.患者透析前需接受肝炎病毒标志物、梅毒、HIV筛查。每半年复查1次并做好登记。.对乙肝抗原阴性的维持性血液透析患者，应进行乙肝疫苗接种。若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗接种1次。.物品做到一人一物一消毒。血压计袖带、体温表、止血带等专人专用；氧气湿化瓶一人一用一消毒；被服为一人一换一消毒，使用后予三层黄色垃圾袋密封、集中放置，交洗衣班高压蒸汽灭菌。.擦拭机器外壳用的毛巾为500mg/L浓度的含氯消毒液浸泡的一次性布，如有血液污染处，应立即用含有1500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭。.手消毒：操作前后均应用免洗手消毒液、7步洗手法洗手，戴手套。.医疗垃圾应集中放置，有明确标识，内套三层黄色朔料袋，2/3满后密封，由保洁公司统一处理。.传染病患者透析器均一次性使用，使用过的透析器及管路放入三层黄色垃圾袋中密封，由保洁公司集中处理。.未进行传染病标志检查的急诊透析患者应在透析前留取血标本进行检查，同时使用急诊透析机行透析治疗，治疗结束后严格进行消毒隔离工作，透析器和回路管必须一次性使用。.职业暴露事件发生后，立即处理，并填写《医院职业暴露卡》，向感染控制透析室报告，并由感染控制透析室提出申请、医教部批准对暴露者进行彻底检测和进一步处理。血液透析室污水消毒处理制度.科室污水直接经下水道流入医院污水处理系统。.医院污水必须经有效含氯消毒液消毒处理，需要经过滤、沉淀去除水中的悬浮物。.经氧化池等进行氧化处理。.遇有特殊污染（传染病）应按规定增加含氯制剂，使有效余氯量大于6.5%。.处理后的污水必须符合规定排放标准，才能排放。.并保持污水排放系统顺利通畅，定期对排放系统进行维修。.保持污水处理站及周围环境的清洁卫生与绿化。血液透析室医疗废物管理制度.血液透析室的医疗废物应严格分类收集和运转，并有明确标识，所用污物袋应为坚韧耐用不漏水的可降解胶袋，当日收集后立刻进行规范化处理。.对有传染病的透析患者应安排在隔离室进行透析，所有医疗废物也应单独放置处理，并有明确标识。.血透室护士在病人透析结束后应把病人所用的物品分类处理：（1）注射器、输液器、穿刺针需毁形；针头、利器应单独放置于专用的锐器桶内。（2）废弃的透析器与回路管应置于套有双层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内，密封后，由保洁公司统一回收处理。（3）手套、治疗巾等应置于套有双层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。（4）盛装医疗废物的容器容量达到2/3后应及时封口，并进行一日一清，由保洁公司集中收集运送。.传染病患者使用过的物品应置于套有三层不漏水黄色垃圾袋密封盛装的垃圾桶里：（1）传染病透析患者使用后的注射器、输液器、穿刺针放置于套有三层黄色垃圾袋的专用医疗垃圾桶内，针头、利器应单独放置于专用的锐器桶内，并与其他医疗废物分开放置。（2）废弃的透析器与回路管应置于套有三层黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内，并与其他医疗废物分开放置。（3）手套：工作人员为传染病患者进行治疗操作时做到一人一手套。使用完毕后放入套有黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。（4）血压计、袖带：血压计为标明有隔离治疗间的专用血压计。（5）隔离治疗室的废液回收桶内套三层黄色医疗垃圾袋。（6）棉签、治疗巾等放入隔离治疗间黄色垃圾袋的医疗垃圾桶内。（7）盛装医疗废物的专用垃圾桶的容量达到2/3后应及时封口，标有明确标识，并与其他医疗垃圾分开放置，进行一日一清，由保洁公司集中收集运送。.生活垃圾与医疗垃圾严格区分，禁止混装。生活垃圾置于套有黑色垃圾袋的生活垃圾桶内，由保洁公司对生活垃圾和医疗垃圾统一进行分类收集运送。.保洁公司工作人员收集时应与护士核对种类、数量及重量并在登记本上记录签名后统一密封运送处理。转运过程中严防废物暴露、泄露、遗失。血透室新冠肺炎防控管理制度按照医院控感部门统一安排，明确病区防控责任，严密组织部署，采取有力措施，确保本病区疫情防控工作取得实效。（1）在做好新冠肺炎排查基础上，进行相关诊疗。应严格落实预检分诊，对患者及陪同人员进行体温检测和流行病学史询问。透析前后均应测量体温，并做好登记。发现发热或符合新冠流行病学史的人员，由专人陪同患者至发热门诊排查。（2）建立预约透析机制。每班次透析的患者及陪需按照预约时间进入透析治疗区域，避免在透析室内不必要的逗留，陪人应相对固定。在等候区需保持1米以上距离，间隔就坐。可根据空间情况和流行趋势，安排患者固定分组透析治疗。（3）患者进入治疗单元前，应更换治疗时专用衣物鞋帽，正确洗手或使用手卫生消毒用品消毒双手。在血液透析期间应全程佩戴符合要求的医用口罩（陪同人员也需佩戴口罩），做好手卫生，患者及家属进出血液透析室及更衣前后应手卫生。（4）设立单间隔离透析室，发热患者在没有排除新型冠状病毒感染之前，可由医护人员在隔离病房先行透析治疗，同时立即进行核算检测，透析结束后进行终末消毒；若患者有呼吸道症状，但已排除新型冠状病毒感染，可将患者安排至血液净化室一角、每日最后一班。（5）疑似或确诊病例透析治疗管理：疑似或确诊新冠肺炎的血液透析患者应立即转移至定点医院。患者新冠肺炎防控管理制度（1）原则上每月核酸检查1次，新入患者必须核酸检测正常方可透析，因和新冠肺炎确诊患者密切接触而需要进行医学观察时，转至隔离病房进行单间隔离血液透析治疗，其陪同家属（可以生活自理的患者建议不带陪同家属）及患者均不能离开隔离区，直至隔离期解除。需要住院的患者，转至缓冲病区治疗。（2）因去外省市或其他血液透析室回来后需要隔离，但确切没有疑似或确诊病例接触史，可在本血液透析室与其他患者错峰透析，即错开上下机时间，安排在独立透析治疗间进行透析，结束后透析治疗间应做好消毒。无法安排在独立透析治疗间的，应在全部患者透析后，单独安排患者进行透析治疗，结末后透析治疗间应做好消毒。（3）新冠肺炎康复患者，综合患者核酸、抗体、CT检测结果，根据定点医院专家会诊意见，具体研判是否进行隔离透析。新导入透析患者：经排查，排除新冠肺炎以及非医学观察期选择血液透析的患者，应收入病房后再进行血液透析；疑似或确诊新冠肺炎的患者，在定点医疗机构进行血液透析导入；处于医学观察期的患者，无紧急透析指征，可延缓至医学观察期结束后再进行透析导入；存在急透析指征的尿毒症患者，可先在急诊室进行CRRT，排查新冠肺炎后按照上述方案执行。医务人员新冠肺炎防控管理制度（1）建立工作人员健康监测制度：做好所有工作人员包括本科室医生、护士、工程师、保洁员等的健康监测工作，如有体温异常立即脱离工作环境，视情况予以医学干预，采取隔离措施。（2）全面落实并执行标准预防措施。工作人员注意做好防护，佩戴口罩，不聚集就餐。严格执行锐器伤防范措施。（3）定期（原则上每月一次），对血透室医务及工作人员进行核酸采集，同时要求所有医务人员必须注射新冠疫苗。血液透析室医院感染管理标准操作规程一、建筑布局：布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。本院一起暂不设立阳性病人透析区。二、人员管理：（一）医护人员的管理.工作人员进入血液净化室时应更衣、换鞋、戴帽子、操作时戴口罩。.严格执行《医务人员手卫生规范》。可能接触血液时应戴手套、勤洗手，尤其在病人上、下机时医护人员应更换手套或用快速手消毒剂消毒双手，抽血、静脉穿刺、处理血标本、清洗消毒透析机时，医护人员应戴手套和口罩，处理废物时应戴手套，必要时穿防渗透围裙。.严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。.每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射,表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。.加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高医院感染控制意识。（二）患者的管理.患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。.在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物8的检查。对乙肝、丙肝病毒阳性者与阴性者分开机器透析，所用透析器、血管路，必须一次性使用，对透析者表面抗原和抗体均阴性者建议注射乙肝疫苗。.传染病患者透析在隔离间内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。.患者透析中出现发热反应时，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。三、工作环境及质量控制管理（一）环境管理：.保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。.透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。.血液透析机每透析一人次必须进行高温（85℃）化学剂消毒（50%柠檬酸）。.床单、被套及枕套一人一用一更换，做到每班清场。.血压计隔离区专用并每天用紫外线照射1小时，体温表用后放入75%的酒精缸内浸泡。.透析用一次性医疗物品，认真执行一次性医疗物品的使用规定，使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，用后装入黄色垃圾袋，集中处理。（二）透析设备的使用管理.加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法正确，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。.每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。.定期对透析用水、透析液等进行细菌学监测和内毒素检测。.禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规范》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。（三）水处理系统的维护与消毒水处理设备包括前处理、反渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。.水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过50cfu/ml或内毒素超过50cfu/ml应提前进行干预并监测水质。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。水处理系统维护主要包括：①反渗机和供水管路的清洗、消毒；输水管道、水箱、水处理系统用0.3%过氧乙酸消毒，每季度1次。②前处理的再生与更换；③反渗膜的清洗与更换。.根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。①沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。②水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每半年进行一次。四、监督检查（一）科室感控小组对本科室人员要进行血液透析室医院感染预防与控制知识的培训，要有培训内容并记录。（二）护理组长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求做好记录。（三）由护理组长组织每月全面检查一次；护理组长每周重点检查并记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施。（四）每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液、物体表面监测项目（超标项目需有整改后达标报告）。每年度接受市疾控中心进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。（五）每月对入、出透析器的透析液、透析用水、使用中的灭菌剂进行监测，有问题时增加监测点，查找原因，达到标准要求。（六）严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行的要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。10血透室感染应急预案医院院内感染爆发应急处理预案.若发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，医院对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发。.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。.制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程：科室发现感染病例一一报告院领导和上级有关部门一f同时查找感染源一隔离病人一f查找引起感染的因素一f制定控制措施一一分析调查资料一一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院工作人员发生职业暴露后应急预案一、原则：按照早发现、早报告