肿瘤标志物的临床应用建议

1、叮叮小文库肿瘤标志物的临床应用建议中华医学会检验分会卫生部临床检验中心中华检验医学杂志编辑委员会肿瘤的发病率逐年升高，且发病年龄有年轻化的趋势，恶性肿瘤的早期诊断及定位相对困难， 死亡率高，严重危害人类健康。现在肿瘤和心脑血管疾病， 成为发病率和死亡率最高的两类疾病。为了科学、合理地将肿瘤标志物（tumor marker , TM）应用于肿瘤的筛查、诊断、预后评估、 疗效监测、复发预测等环节， 中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会共同制定TM 勺临床应用建议。本建议在制定过程中，主要参考了美国临床生化学会 （National Academy of Clinical

2、Biochemistry ， NACB、） 欧洲肿瘤标志物协 作组 （European Group on Tumor Markers ， EGTM、） 美国临床肿瘤学会 （American Society of Clinical Oncology , ASCO等学术组织的TM临床应用指南，并通过多种方式广泛征求临床肿 瘤病学专家和检验医学工作者的意见，作为修改的一个重要参考依据。本建议最后经中华医学会检验分会和卫生部临床检验中心组织专家进行讨论修改后，由中华医学会检验分会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会共同发布。由于医学科学技术发展迅速，本建议应适时修订，以适应医学发展和临床应

3、用的需要。本建议分2个部分：（1）TM临床应用总则；（2）各系统主要TM勺临床应用。一、TM临床应用总则（一 ）TM定义及其浓度的影响因素TM是指在恶性肿瘤发生和发展过程中，由肿瘤细胞合成分泌或是由机体对肿瘤细胞反应而产生和 （或）升高的、可预示肿瘤存在的一类物质。存在于血液、体液、细胞或组织中。血液和其他体液中TM浓度和（或）浓度变化受到以下因素的影响：（1）产生TM勺肿瘤细胞 的总数量、肿瘤的质量、肿瘤的扩散以及肿瘤的分级；（2）TM的合成速度；（3）肿瘤细胞或细 胞表面的TM!放速度；（4）个别肿瘤不携带或不表达 TM非分泌型肿瘤虽然表达 TM旦不释放 人体液中；（5）如果肿瘤的血液供应

4、较差，到达血循环的TM较少；（6）大量肿瘤细胞崩解可引 起TM浓度的增加，使TM勺浓度与肿瘤的大小明显不成比例；（7）如果机体出现代谢障碍，如肝肾功能衰竭，某些TM浓度将不成比例的升高。（二）TM临床应用的基本原则TM是肿瘤辅助诊断、预后判断、疗效观察、复发检测的重要指标。1. TM勺肿瘤辅助诊断价值：由于目前常用的TM在诊断恶性肿瘤时灵敏性和特异性大多不够高，故目前主要用于肿瘤的辅助诊断；不能仅凭TM阳性（或升高）进行确诊；也不提倡对无症状人群进行普查除甲胎蛋白（01 . fetoprotein , AFP）和前列腺特异性抗原（prostate specific antigen , PSA）

5、外，但可用于高危人群（如60岁以上，有家族史，长期慢性乙型 肝炎患者或肿瘤高发地区等 ） 的筛查。2. TM应用于高危人群筛查的原则： （1）该TM寸早期肿瘤的发现有较高的灵敏性；（2）检 测方法的灵敏性高、特异性和重复性良好；（3）筛查费用经济、合理；筛查时TM异常升高， 但无症状和体征者，必须复查和随访。3. TM勺器官定位价值：由于绝大多数TM勺器官特异性不强，因此 TM阳性往往不能对肿 瘤进行绝对定位。但少数TM,如PSA前列腺酸性磷酸酶（prostatic acid phosphatase , PAP）、 AFF和甲状腺球蛋白（thyroglobulin , TG）等对器官定位有一定

6、价值。4. TM在判断肿瘤的大小和临床分期的价值：大多数情况下，TM浓度与肿瘤的大小和临 床分期之间存在着一定的关联。但需注意各期肿瘤的TM浓度变化范围较宽，会有互相重叠。5. TM在肿瘤诊疗监测中的价值：TM勺临床应用价值主要是对肿瘤的疗效判断和复发监测。它有助于评价手术、 放疗、化疗和生物治疗手段是否有效。为确定何种TM适用于对该患者的监测，应在治疗前寻找明确升高的TM乍为监测指标。6. TM浓度变化对肿瘤的疗效判断价值：恶性肿瘤治疗后TM浓度的变化与疗效之间有一定的相关性。治疗前TM浓度增高，治疗后浓度降低，常有 3种类型：（1）TM浓度下降到参考范 围内或下降95%以上，提示肿瘤治疗有

7、效；（2）TM浓度下降但仍持续在参考范围以上，提示有肿瘤残留和（或）肿瘤转移；（3）TM浓度下降到参考范围内一段时间后，又重新升高，提示 肿瘤复发或转移。7. TM勺定期随访原则：恶性肿瘤治疗结束后，应对治疗前升高的TM乍定期随访监测。一般建议，治疗后第6周作第1次检测，头3年内每3个月检测1次，35年每半年1次，57 年每年1次。必要时随访监测时间应根据特定的肿瘤类型和TM半衰期作出调整，增加（或降低）随访的频率。随访中如发现明显升高（高出首次随访值25% ），应在1个月内复测1次，连续2次升高，可预示复发或转移。此预示常早于临床症状和体征的出现。8. TM勺联合检测原则：同一肿瘤或不同类型

8、肿瘤可有1种或多种TM浓度异常，同一项TM可在不同肿瘤中出现。为提高TM勺辅助诊断价值和确定何种标志物作为治疗后随访监测指 标，可进行TM联合检测，但联合检测的指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下，合理 选择2 3项灵敏性高和特异性相对较好的 TMS行联合检测。9. TM参考范围的意义：必须明确的是，每个肿瘤患者对于各种 TM都有各自的基础水平。 在大多数病例中，尤其是患恶性肿瘤之前，各TM勺个体正常水平是未知的，可能非常低，但也能接近参考范围上限值，甚至偶然高于参考范围上限。有些患者经初次治疗达到疗效后的 TM水平应作为其特定的“个体参考值”。这一个体参考值可作为进一步治疗监测时的基础水

9、 平。此时，参考范围上限的意义相对不大，每例患者TMK平相对于其个体参考值的动态变化才是至关重要的。因此，将标志物在治疗监测期与上述可作为参考的个体参考值水平之间的 百分比变化作为诊断标准，比采用已建立的参考范围上限值作为诊断标准更敏感。（三）检测TM勺实验室应遵循的基本原则TM实验室检测的质量控制， 涉及了 TM在实验室检测中的各个方面， 包括分析前质量控制 （TM的选择、标本类型、采样时间、标本处理 ），分析中质量控制（检测标准化、室内质控及 室间质评、干扰因素），分析后质量控制（参考范围、TM吉果的解释与报告）等。1. 分析前质量控制：TM勺分析前错误主要为标本处理错误（例如：采样时间不

10、当、标本溶血、标本量不足或信息输入时的错误），可以通过完善的实验室操作规程和有效的审核机制避免。这些措施包括： 建议临床医生选择正确的 TM佥测项目，避免不合理的项目要求，保证合适的标本采样时间，必要时要求临床医生再次送检标本以进行确证检测等。实验室有责任按照检测试剂生产厂商的要求给临床提供清晰准确的标本采集指导。标准化的标本采集对分析非常重要。用于TM佥测的标本，应在采样后及时离心分离血清，并根据进行检测的时间， 选择正确的保存条件（4 C、一30 C或一 70C ）。尽量避免对标本进行热处理 （如：加热使人类免疫缺陷 病毒失活等）。虽然TM可以辅助诊断，但不推荐在普通人群中采用各系统TM谱

11、进行推测性的普查。需特别注意排除饮食、 药物、诊疗操作、其他非肿瘤的疾病状态等对于检测结果的影响， 故选择合理的采样时间非常重要。通常肝脏及肾脏疾病、炎症感染等可引起TM浓度的升高；良性疾病有时也会一定程度引起检测值升高。化疗早期会出现TMK平的短暂升高。2. 分析中质量控制：实验室必须使用国家有关机构批准的仪器和试剂，并做好室内质控和参加室间质评，对其分析质量进行独立仔细的监控至关重要，以保证分析仪器和检测方法被正确的使用。质控所用的标本应尽可能与临床标本相近，标本浓度也应当接近医学决定值，这对TM用于无症状人群的筛查及判断疗效的合理性非常重要。保证检测的稳定性有利于依据TM勺水平对患者进行

12、疾病的监测。在肿瘤患者的长期监测中， 患者更换就诊医院或临床实验室，可能导致TM勺检测方法改变。使用不同方法、 不同试剂检测同一项 TM寸，其结果可能出现差异。 不同生产商的检测试 剂和仪器所得到的检测结果之间不可互换，其原因是由于目前TM 勺国际标准化尚未完善， 试剂采用不同的抗体标记（抗体异质性）、不同的定标品、分析仪器特性差异等均将导致检测结 果的不可互换。为此，同一例患者在治疗前后及随访中，应尽可能采用同一种方法和试剂， 实验室在更换检测方法和试剂时，应作比对。在患者监测中，若更改TM勺检测方法，应重新设定患者的基线水平。注意生产商提供的产品抗体特异性以及交叉反应的信息，避免相关分子检

13、测中的交叉反应。实验室须有合理的操作规范以发现和处理分析中的“钩状效应”。定期检查实验室的TM检测是否存在高浓度标本至低浓度标本的“携带污染”。实验室应注意异质体或治疗性人抗鼠抗体对分析结果的干扰。3 分析后质量控制：在 TM勺分析后结果解释和报告过程中尤应鼓励实验室与临床之间 的沟通。临床实验室应在TM勺结果解释中发挥积极的作用，确保提供合理的参考范围，综合考虑分析变异及患者的生物学变异，同时也需考虑特定TM勺勺半衰期及动力学因素。对于具有临床意义的检测值升高或降低的程度应明确定义，且综合考虑分析间变异和患者个体内生物学变异因素。必要时可向临床医生询问患者的临床信息，包括肿瘤的分期，治疗的情

14、况等。在连续性监测TM勺水平时，需注意患者的基线水平， 以便使TM佥测值能给肿瘤的预后评 估、监测管理、复发预测、疗效评价等提供重要的信息。尽量避免更换TM勺检测方法，一旦方法改变，需告知临床医生。建议实验室在提供TM佥测报告时，可考虑采用图表形式，表明标志物连续性检测的结果。 建议报告中标注分析所采用的方法。实验室应能随时就患者进行 TM 佥测的频率和是否需要确 证检测提供建议。二、各系统主要TM 勺临床应用（一）前列腺癌的TM1. PSA前列腺癌是男性最常见的肿瘤。尽管前列腺癌的新兴TM日益增多，然而PSA仍是目前最理想的用于前列腺癌患者诊断和疗效观察的标志物，应在患者肿瘤的任何阶段进行监

15、测。虽然PSA在某些前列腺良性疾病中也可出现升高，如：良性前列腺增生或前列腺炎， 但PSA仍在前列腺癌患者的筛查、治疗、疗效判断及监测复发等过程中发挥了关键的作用。 建议1用于前列腺癌的筛查、分期及预后评估、疗效判断、复发监测。分析前因素：采血时间应在直肠指检、膀胱镜检查或前列腺活检等任何对前列腺进行的 操作之前。如果事先采血不可行，那么应在上述检查一周后方可进行PSA佥测，以使操作引起升高的PSA有充分的时间从血液循环中被清除。此外前列腺的炎症可使血液中 PS册高，应在炎症消退后进行psA佥测。建议2采血应在对前列腺进行任何操作之前或待操作引起的PS/升高消除之后，以及前列腺的炎症消退之后进

16、行。血标本采集后需在3 h内离心分离血清或血浆。拟放置 24 h内检测的标本应保存在冷藏 温度中以防PSA降解。若分析需延迟更久，则标本必须冷冻保存，最好存储于一30C以下，长期保存的标本最好储存于一 70 C以下。建议3血标本采集后应在3 h内离心，放置24 h内进行检测的标本需冷藏保存， 尤其对于游离PSA（free PSA，fPSA），它较总PS/更加不稳定。超过24 h的标本 需冷冻保存（至少一20C，最好I 一30C以下）。长期保存的标本需储存于一 70C 以下。分析中和分析后因素：由于 TM的检测标准化尚不能令人满意，不同厂商的PSA试剂有其相应的临床参考范围，检测结果之间不能互相

17、换算，除非已有明确的实验验证各试剂之间的换算关系。以人群为基础的研究表明，在w50岁的无前列腺疾病的男性人群中，PSA勺中位数水平为0.6ug / L。当血清PSA水平10ug/ L,该检测对前列腺癌的阳性预测值可高达40%50 %以上。对于血清PSA浓度轻度增高(4 10ug/ L)的男性进行前列腺活检，其中 25%一 30%可 发现前列腺癌。NAC的指南推荐50岁以上男性每年采用 PSA和直肠指检相结合的方法进行一 次前列腺癌的筛查，并建议直肠指检异常者或者血清PSA水平4. 0ug/L者接受前列腺穿刺活检。虽然PSA处于2. 04. 0ug / L的人群中约20%可能在前列腺活检中发现前

18、列腺癌，但是否将PS顾测的临界值降低到4. 0ug/L以下，以及是否将此临界值作为判断是否需要进行 前列腺活检的惟一指标，仍存有争议。部分指南提出对年轻男性采用4. 0ug/ L的临界值可提高青年人前列腺癌的检出率，但目前尚无充分证据表明采用年龄特异的PSA直参考范围可显著提高检测的特异性，并且需警惕对老年男性采用4. 0ug/L的临界值可能导致漏诊。建议4 PSA检测通常采用4ug/L的临床临界值，降低此临界值可提高检测的敏 感性，但除非联合应用其他标志物，否则相应的特异性也随之降低；反之，提 高此临界值将会漏诊早期前列腺癌患者。建议5目前尚无足够充分的依据推荐采用年龄特异的PSAS参考范围

19、。为提高血清总 PSA(total prostate specificantigen，tPSA)对早期前列腺癌的预测效率，一些组合检测被建议使用，包括PSA密度、PSA速率、PSA咅增时间及fPSA百分(percentageof free PSA % fPSA)等。其中，仅建议 fPSA广泛应用于临床，作为血清 tPSA检测的补充。 循环中的tPSA相当于循环中fPSA与仅.1.抗胰凝乳蛋白酶结合的 PSA和。fPSA约占tPSA 的5%40% L。 fPSA可用于对高危人群，尤其是 tPSA水平呈轻、中度增高(4 10 g /L) 的患者进行前列腺癌和良性前列腺疾病的鉴别，避免他们中的一些人

20、接受不必要的前列腺活检检查。良性前列腺疾病患者较前列腺癌患者fPSA更高。一般直肠指检触及前列腺增大者，fPSA/tPSA比值0 . 15时提示前列腺癌的可能性大；fPSA/tPSA比值0. 25提示前列腺肥大 的可能性较大。建议6当血清tPSA水平轻度升高(4lOug/L)且直肠指检为阴性时，推荐使 用 fPSA检测来确定是否有必要进行前列腺穿刺活组织检查，以明确诊断。治疗前PSA勺快速上升往往预示了疾病的迅速进展和治疗后早期复发。如果肿瘤局限在 前列腺内，根治性的前列腺切除术成功后血循环中的PSAS降低至检测不到的水平，持续检测到的PSA表明手术切除不完全或者存在转移灶。术后持续增高的PS

21、A提示了疾病的复发。PSA对化疗及激素治疗的预后评估敏感性欠佳。监测治疗后复发和评估预后是 PSA佥测的重要临床应用。单次的 PSA佥测结果不足以诊断 复发，需连续复查多次PSAB现持续升高趋势才提示复发。建议PSA佥测值在患者最低值后出 现升高超过2ug / L以上定义为生化学复发。建议7推荐PSA用于监测前列腺癌患者治疗后的疾病状态。在解读任何单个标本或序贯采集的系列标本的PSA佥测值时，都必须考虑PSA的生物学变异情况。在PSA浓度2ug/ L的健康男性，PSA的生物学变异14%，连续检测PSA勺变化超过 30%提示具有阳性临床意义。当监测前列腺癌患者病情时，检测值变化超过50%60%提

22、示 具有阳性临床意义。建议8对PSA勺临床结果进行解读时，需考虑个体内的生物学变异情况。2. 其他前列腺癌的TM包括人类激肽释放酶(human kallikrein ，hk2)、胰岛素样生长 因子-1(insulin. 1ike growth factor 一 1, IGF-1)、胰岛素样生长因子结合蛋白一 3(insulinlike growth factor bin di ngprote in-3, IGFBP-3)、人血小板相关补体 3(platelet associated complement 3, PAC3)a 甲基酰基-辅酶 A消旋酶(a 一 methylacyl-coenzym

23、e Aracemase , AMACR)谷胱甘肽 S转移酶.Pi(glutathioneS-transferase-Pi , GS Pi)、人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源的基(phosphatasea ndte nsin homologuedeletedon chromosome 10, PTEN) CDKNlB 前列腺干细胞抗原(prostate stem cell antigen , PSCA) 等。虽然有些研究的结果令人鼓舞，但目前仍不足以推荐应用于常规临床实践。(-)结直肠癌的TM结直肠癌是全球第3大常见恶性肿瘤，每年约新增病例100万例，估计每年死于结直肠癌的患者达到50

24、万例。虽然目前临床采用了各种结直肠癌根治手术，但仍有40%50%患者出现复发或转移。对术后患者的随访监测手段包括：临床体检、影像学检查、内镜检查、临床 生化检查、TM勺检测。1 .癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)：由于CEA在早期无症状普通人群中对结直肠癌的检出率较低，敏感性和特异性均欠佳，故不建议CEA用于结直肠癌的筛查。建议9不建议CEA用于对健康人群进行早期结直肠癌的筛查。一些研究显示，术前CEA浓度与疾病的预后相关，这种对预后的评估作用在某些情况下甚至独立于肿瘤的临床分期。因而术前CEAK平与其他因素可联合用于手术方案的选择，但不建议用于筛选接受辅

25、助化疗的患者。建议10术前CEAK平可与其他因素一起联合用于手术方案的选择。对于 CEAK 平升咼的患者需评估是否存在远处转移。不建议根据术前 ceaK平选择患者辅助 化疗方案。对于临床分期为n期或川期的结直肠癌患者，接受手术治疗或者因转移灶接受全身性治 疗后，至少应每3个月检测1次CEAK平并持续3年。虽然CEA勺持续性监测已广为应用，但各 指南对于达到临床阳性意义的CEA浓度增高程度仍未达成共识。NAC及EGTM的专家均赞成将浓度值增高30%作为具有阳性意义的界定，但该增高的浓度需在1个月内复查确认，如第2次CEA佥测仍存在明显升高，则患者应继续进行其他的确证检查。此外，30 %的值不应作

26、为排除指标，CEA浓度的少量升高(如连续3次升高15%20% )也提示需进行临床干预。低CEA浓度并不能排除肿瘤进展，除了CEA佥测以外，需进行其他检查，女口CT、X线扫描，结肠镜检查等。建议11对于临床分期为n期或川期的结直肠癌患者在接受手术治疗或因转移 灶接受全身性治疗后，应每3个月检测1次CEA水平，持续3年。对于进展期的结直肠癌，在全身性治疗中，CEA1用于检测肿瘤转移的标志物。开始对转移性肿瘤进行治疗后，每13个月需检测1次CEAK平，其值持续升高提示疾病继续进展恶化。 在对全身性治疗中早期检测的CEA浓度进行解读时需注意，某些治疗如5一氟尿嘧啶(5-FU)会导致CEA水平的暂时性增

27、高，并不表明疾病进展。建议12对进展期的结直肠癌患者进行全身性治疗时，需常规定期监测 CEAK 平。在排除了治疗等因素引起的假阳性升高后，CEA&度的增高(如：30%)提示肿瘤进展。2 .其他血清糖类抗原 TM 糖类抗原199(carbohydrate antigen 19-9， CAl99)对于结直肠癌的诊断敏感性逊于 CEA术前的CAl99浓度水平可能会对结直肠癌的预后有提示作用，但鉴于目前的文献资料，不推荐 CAl99作为结直肠癌的常规检测项目。糖类抗原242(carbohydrate antigen 242, CA242)对于结直肠癌的诊断敏感性也不如CEA但它在患者治疗监测中的作用可

28、以作为CEA勺补充。一些研究表明它对结直肠癌的预后有提示作用。但仍不推荐 CA242作为结直肠癌的常规检测项目。3 .金属蛋白酶组织抑制因子 -1(tissue in hibitorof metalloprote in ases type 1，TIMP-1):有研究表明，采用酶联免疫吸附测定 (enzyme . 1inked immunosorbentassay , ELISA) 的方法检测血浆总TIMP,其浓度在结直肠癌患者明显高于健康对照人群。DukesA期及B期结肠癌患者，TIMP- 1对于肿瘤的检出效率高于 CEA对于早期直肠癌，TIMP-1与CEA有相似的敏感性。术前TIMP-1浓度

29、检测对结直肠癌有预后评估作用。虽然如此，目前仍不推荐其作为早期结直肠癌的检测或预后评估。建议13目前不推荐CAI99、CA242 TIMP-1用于结直肠癌的常规检测。4 .组织TM 一些研究评估了组织 TM勺作用，如胸苷酸合酶，微卫星不稳定性(microsatelliteinstability, MSI)，尿激酶型纤溶酶原激活因子 (urokinase . type plasminogenactivator , uPA)/纤溶酶原抑制因子 -1(plasminogen inhibitor 1, PAI-1) , ras 和 p53基因突变等。现有的证据均不支持以上标志物作为预后判定和疗效监测的

30、常规检测项目。野生型K ras基因的检测与患者是否受益于表皮生长因子受体的抗体治疗有关。建议14目前不推荐胸苷酸合酶、MSI、uPA/PAI-1、p53基因突变检测作为预 后判断和疗效监测的常规检测项目。但是，推荐K-ras突变状态检测作为EGF抗体治疗前的疗效预测。5 .粪便TM最广泛使用的粪便标志物检测为粪便隐血试验(fecal occult blood test,FOBT),它包括两种最常用的检测：潜血试验和粪便免疫化学检测(fecal immu no chemicaltest , FIT)。含有过氧化物酶的某些水果和蔬菜及药物会造成潜血试验的假阳性结果。虽然如此，潜血试验用于筛查，可降

31、低结直肠癌的死亡率。相对于潜血试验而言，FIT的优点包括：对于人类血液具有更高的敏感性，不受饮食和药物影响，可以实现自动化，可定量，患者依从性及可接受度较好，用于检测下消化道出血更佳。FOB碰要求患者在试验前按指定的菜谱进食，并连续采集粪便标本3次进行检测。不推荐在直肠指检时进行采样检查。其他一些粪便标志物的检测大多涉及DNA标志物的检测，如ras、p53、AP(基因的突变检测，MSI等。虽然现有的研究均为小样本，已有报道表明它们较FOBT寸于结直肠癌筛查具有更好的作用。另外，DNA标志物的检测相对于 FOB更昂贵且技术要求较高，目前尚不明确何 种DNA标志物的组合可取得敏感性和特异性的最佳平

32、衡。建议15 50岁以上人群应进行结直肠癌的筛查。目前对于何种标志物用于筛查 最为有效尚无定论，故标志物的选择应考虑到患者个体患结直肠癌的风险、可 接受程度等。FOB是目前公认的筛查指标，粪便DNAS志物检测可供临床选择应 用。6. 基因检测：对于具有结直肠癌基因易感性的患者，进行基因检测将使患者和家族成 员受益。建议16对于怀疑有家族性腺瘤性息肉病的患者，基因检测(APC基因)将有助于确认诊断和对家族中其他无症状患者进行风险评估。(三) 乳腺癌的TM乳腺癌是目前女性发病率最高的肿瘤，每年新增病例约100万例。确诊依赖于活检和组织病理学检查，目前的血清TM在乳腺癌早期诊断中的价值不高。由于并不

33、是所有的乳腺癌患者均需要全身辅助治疗，也并非所有患者均能从辅助治疗中受益，故选择合理的治疗方案需要可靠的预后评估标志物。转移性乳腺癌的治疗包括化疗、激素治疗或靶向治疗。血清TM的应用有助于决定是否继续目前的治疗方案，终止或者改用其他方案。1 .雌激素受体(estrogen receptor， ER)和孕激素受体(progesterone receptor ， PR):对新诊断的乳腺癌患者须常规检测ER和PR其首要目的是选择可能对激素治疗有应答的患者。此外，EF和 PR与其他指标一起联合应用，可以进行预后评估。但是，对于淋巴结转移阴 性的患者，这些激素受体预测预后的效率很低，因而激素受体不能单独

34、用于判断乳腺癌的预后。ER和PR勺检测方法包括：配体结合的检测、ELISA或免疫组化。配体结合检测的特点有： 可定量检测受体的功能；可以检测总ER但不能区分亚型；耗时且过程繁琐；价格昂贵；需要大量的冰冻肿瘤组织；操作具有放射性等。ELISA方法的特点有：可以定量；无放射性；方法较简单；但仍较费时；需要大量的冰冻肿瘤组织。免疫组化的特点有：简单且相对经济；可评估组织结构；区分是否侵袭性；只需使用少量的组织（包括细针穿刺标本）；癌旁正常乳 腺上皮细胞可提供受体的自身阳性对照；为半定量的方法，较难标准化；不同的抗体会得到不同的结果等。对于免疫组化法检测激素受体有如下建议：其结果对于预测和预后评估的价

35、值与生化学检测方法相一致；每次检测均需纳入内参照，包括受体阳性的肿瘤细胞和癌旁正常上皮细胞 等；应设置室间质量控制；仅对核染色进行评估检测；可以根据被染色细胞的比例或者结合染色强度进行染色的评分；结果报告需阐明使用抗体的来源及所使用的组织类型（石蜡包埋组织或冰冻组织）。建议17对于所有的乳腺癌患者均应检测ER和PR其首要目的是挑选出可以采 用激素治疗的患者。建议18 ER和PF与肿瘤分期、分级、淋巴结转移等因素一起可用于新发乳腺癌 患者的短期预后评估。2. HER-2基因：对于所有新诊断的侵袭性乳腺癌患者均需检测人表皮生长因子受体2（humanepidermal growth factor r

36、eceptor 2, HER-2）基因，目前其首要目的是挑选出对曲妥单抗（贺赛汀）治疗较敏感的早期或进展期乳腺癌患者。HER-2基因与其他项目一起可联合预测患者的预后，尤其是评估蒽环类全身化疗的疗效是否优于5 Fu化疗。现有的乳腺癌HER-2基因检测方法主要有免疫组化检测（immunohistochemicalanalysis, IHC）和荧光原位杂交 （fluorescenee in situhybridization, FISH）两种。IHC的特点包括：成本低廉，操作简单；应用广泛；检测较主观，难以标准化；在固定过程中的抗原改变导致敏感性降低；采用不同的抗体可得到不同的结果；临界值需要其他

37、检测项目再次确证等。FISH检测的特点有：采用评分系统，其结果相对客观；相对较昂贵；需要荧光显微镜；对于导管内癌有时难以确定；评分过程耗时较长； 结果难以保存用于回顾分析；异常扩增的界值较难确定等。现有的数据未显示在预测曲妥单抗疗效时IHC与 FISH何种方法更优。实验室检测HER-2基因需与其他验证检测项目保持 95%的一致性。HER-2基因阳性定义为：IHC染色为3+（侵袭性乳腺癌细胞膜广泛染色 30%） , FISH值6 个HER-2基因拷贝数/每个胞核或者 FISH比值（HER-2： CEPl7）2 . 2（CEP为17号染色体的着丝 粒探针）。HER一2基因阴性定义为：IHC评分为0

38、或1 + , FISH值4个HER-2基因拷贝数/每个胞核或 FISH比值 1. 8。目前已有血清HER-2检测用于随访监测进展期乳腺癌的患者。建议19对于所有侵袭性乳腺癌的患者均应检测 HER-2基因，其首要目的是选择 可接受曲妥单抗治疗的患者。建议20 HER-2检测也可用于评估患者使用蒽环类全身化疗药物是否具有更佳 的疗效。3. uPA和 PAI 一 1 : uPA和 PAI 一 1作为乳腺癌独立、确定的预后评估因素，其预测价值已被1级循证研究所证实。对于无淋巴结转移的乳腺癌患者检测uPA和PAI 一 1可明确其中哪些患者无需全身化疗或无法受益于化疗。联合检测此两种蛋白提供的预后信息优于

39、某个蛋白单独应 用。uPA和PAI一 1水平均较低的淋巴结阴性患者，肿瘤复发的风险较小，故可无需化疗以免受化疗的毒副作用和高昂的费用；而uPA和PAI. 1水平均较高的患者需接受全身化疗，且将从中受益。目前uPA和PAI-1的检测采用肿瘤组织标本提取物的ELISA方法。肿瘤组织的提取推荐使用Triton X-100 。需注意的是，所采用的新鲜乳腺癌组织标本需保存在液氮中。 建议21对淋巴结阴性的乳腺癌患者行uPA和PAI-1检测，可选择出无需接受全 身化疗或不能受益于化疗的患者。uPA和PAI 一 1的检测采用新鲜或新鲜冰冻的肿 瘤组织标本提取物，运用ELISAl的方法进行。4 .糖类抗原 1

40、53(carbohydrate antigen 153, CAI53) / BR27.29: CAI53和 BR27. 29(也称为CA27. 29)血清检测所检测的是同一种抗原。CAl53较后者更常用。目前尚无高质量的临床证据表明该标志物对乳腺癌的早期诊断可提高患者生存率或生活质量。此外，对于该标志物升高多少具有阳性意义也并无广泛的共识。因而目前并不推荐此标志物作为可手术治疗的无症状乳腺癌患者的常规检查。但需指出，确有一些小规模的研究表明在该标志物出现升高的早期进行治疗有助于改善预后。CAl53或BR27. 29不应单独用于进展期疾病的疗效监测，联合影像学检查和临床检查可对进展期乳腺癌进行化

41、疗疗效监测。关于此标志物在术后监测中升高的阳性界定值尚无定论。需注意的是，化疗开始后的 612周内，此血清标志物可能出现短暂的假性升高。某些 良性疾病也可能出现此标志物升高，这种升高是否是短暂的还是不断进展的，取决于该良性疾病是否逐渐恶化。建议22 CAI53或BR27. 29不应作为无症状的乳腺癌患者监测早期复发或转移 的常规检测项目。它们与影像学检查和临床检查一起，可用于监测进展期乳腺 癌患者化疗的疗效。该标志物的持续升高可能提示了疾病恶化。5 . CEA采用CEA寸乳腺癌患者进行监管并不受推荐。对于进展期患者，CEA不应单独用于疾病的监测。作为乳腺癌的标志物之一，CEA勺检测敏感性低于

42、CAl53或BR27. 29。建议23 CEA不宜作为乳腺癌患者早期复发和转I移的常规检测项目。6 . BRCA和 BRCA2推荐对BRCA和 BRCA基因突变者进行早期乳腺癌和卵巢癌的筛查，对于确有存在此基因突变者，可以选择性的进行预防性的手术治疗，但是目前尚无证据支持预防性手术的益处，且有报道术后乳腺癌仍有发生。建议24 BRCAl和BRCA基因突变检测可用于具有较高乳腺癌和卵巢癌家族风 险的女性。具有此类基因突变的女性可在 2530岁即开始进行乳腺癌和卵巢癌 的筛查。7. 基因芯片：目前有报道采用基因芯片技术检测到约8种与乳腺癌预后密切相关的基因。但所有的基因芯片诊断均尚未作为常规临床检

43、测项目用于预后评估。(四) 卵巢癌的TM卵巢癌的全球发病率估计在每年 20万例左右，每年死亡例数预计可达12万人。引起卵巢癌高死亡率的主要原因是不易早期诊断，大部分进展期的卵巢癌患者最终死于该病；相反， 如果早期得到诊治，90%高分化的患者最终可以存活。此外，可以可靠预测该肿瘤生物学行为和治疗应答情况的生物学标志物相对缺乏。因此长期以来在卵巢癌的研究中一直在寻找可以有效进行早期诊断和预后评估的TM。卵巢癌根据其组织病理类型可以分为多种亚型，不同亚型的肿瘤其发生来源、基因表达、临床生物学行为均不完全相同。其中上皮来源性肿瘤是 最为常见的类型，浆液性卵巢癌是最能代表卵巢癌死亡率的亚型。1.糖类抗原

44、125(carbohydrate antigen 125， CAl25) : CAl25是目前卵巢癌的预测和疗效监测中应用最广泛的 TM。第1代CAl25免疫检测试剂采用 OCI25抗体进行捕获和检测，第 2 代试剂(CAI25 II )综合了 M11和OCI25抗体，此两者具有不重叠的抗原表位，并实现了检测的 自动化。虽然目前各试剂生产商采用了相近的参考区间，然而基于标准品、 检测设计、试剂特性的不同，各厂家的CAI25检测浓度各有不同。由于目前CAI25检测国际标准的缺乏， 导致了不同方法间的比对较为困难，不同方法间的检测值不可互换。正在进行连续监测的患者 若更改了检测方法，需重新检测患者

45、的基础浓度水平。目前的CAI25临界值的设定主要取决于 99%的健康人群水平。随着年龄的增长和绝经， CAI25水平趋于下降。此外，CAI25水平随月经周期变化表现出周期性的变化，故应避免在月经期行CAI25检测。健康人群中有1%2%存在CAI25值升高，这部分人群中5%为良性疾病， 28%为非妇科系统肿瘤。心功能衰竭、肝硬化、慢性活动性肝炎的患者，也可以出现CAI25的升高。建议在标本离心分离血清后立即进行检测，标本的保存温度4C为15 d，一 20 C为2周一 3个月，长期保存需一 70C。血清中嗜异性抗体的存在可干扰检测，尤其是在诊断或治 疗中使用过单克隆抗体者。建议25避免在月经期行C

46、AI25检测，以避免其值的假性升高。标本离心分离血清 后应立即进行检测，标本的保存温度为 4C为15 d , 一 20C为2周一 3个月，长 期保存需一 70C。在患上皮源性卵巢癌的妇女中，超过80%的患者CAI25浓度35 U/ ml的临界值。浓度升高的程度与肿瘤负荷和分期相关。由于单独使用时缺乏敏感性和特异性，故不推荐CAI25对无症状妇女进行卵巢癌的筛查 H8I。但对具有卵巢癌家族史的妇女应用CAI25联合盆腔检查和经阴道超声检查可使这些妇女受益于早期干预。CAI25联合其他TM以及影像学检查是提高其在卵巢癌筛查中特异性的方法。建议26不推荐CAI25单独用于无症状普通妇女的卵巢癌筛查。

47、CAI25与经阴道超 声联合检查，可用于对具有卵巢癌家族史的妇女进行卵巢癌的早期筛查。相对于筛查诊断，CAI25在鉴别女性良、恶性肿瘤中的辅助作用受到更广泛的肯定，尤其是其在绝经后妇女卵巢肿块的鉴别中的作用得到认可。但对于绝经前妇女， 除卵巢癌外，良性疾病状态也可导致 CAI25增高。研究表明，绝经后女性 CAI25增高到95 U /ml的水平，可 鉴别为恶性盆腔肿块，其阳性预测值达到95%。鉴于目前的证据，推荐 CAI25作为绝经后女性良、恶性盆腔肿块的辅助鉴别指标。建议27推荐CAI25作为绝经后女性良、恶性盆腔肿块的辅助鉴别指标。连续性监测CAI25，对于判断化疗的疗效具有一定的作用。目

48、前各指南对于CAI25用于化疗疗效监测已有定论，但对于如何定义最佳的化疗有效应答尚未达成共识。现有对化疗有效的定义为：CAI25的水平较治疗前下降大于 50%，且维持至少28 d。该定义系统适用的情况 为治疗前的标本检测值至少超过正常参考范围上限的2倍，即意味着治疗前检测值处于参考范围上限和2倍上限之间的浓度无法运用此评估方法。推荐第1次采样时间为治疗前2周内，其后的标本分别于开始治疗后24周内及随访期间间隔23周进行采集。每个检测均应采用相同的方法，接受免疫治疗(鼠源性125抗体)的患者因可能影响检测结果，故无法进行评估。然而，对于CAI25无明显升高的患者，仍有疾病进展的可能，因此应联合临

49、床体检和影 像学检查进行肿瘤状况的评估。建议28连续性监测CAI25可用于判断化疗的疗效。推荐第一次采样时间为治疗 前2周内，其后的标本分别于开始治疗后24周内及随访期间间隔23周进行采 集。所有的检测均应采用相同的方法。接受抗CAI25抗体免疫治疗的患者无法根据CAI25检测值进行评估。术后CAI25出现增高提示复发。但需指出的是，术后低于临界值的CAI25水平并不能完全排除肿瘤残存。国际妇科肿瘤协作小组(Gy necologicCa ncer In tergroup ，GCIG)提出连续性监测CAI25,以下检测结果提示肿瘤进展：对于术前CAI25水平处于正常参考范围的患者，术后2次CAI

50、25水平超过参考范围上限的 2倍；对于术前即有CAI25升高的患者，术后2次检测CAI25水平超过其自身最低值(2次检测要求间隔1周进行)。推荐术后每24个月检测1次 CAI25水平，持续2年，之后可逐渐减少检测的频率。建议29推荐CAI25用于卵巢癌的随访监测。建议每 24个月检测1次CAI25水 平，持续2年，之后可逐渐减少检测的频率。建议30推荐首次治疗过程中监测CAI25水平，其治疗前后浓度对预后有提示作 用。其值的持续升高表明预后不佳。2.其他卵巢癌的TM骨桥蛋白的表达在侵袭性卵巢癌中明显高于交界性卵巢肿瘤、良 性卵巢疾病和其他妇科肿瘤。在某研究中90%的复发性卵巢癌患者，骨桥蛋白的

51、升高先于CAI25的升高。但其敏感性不及 CAI25。故骨桥蛋白未来可能作为 CAI25的辅助指标用于评估 复发病例。前列腺素原在卵巢癌的表达明显较正常卵巢组织高。它与CAI25联合应用，可以提高CAI25检测卵巢癌的敏感性和特异性。但其作为筛查指标，仍需进一步的研究确证。组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen ，TPA)在浆液性卵巢癌和黏液性卵巢癌中 的水平与其临床分期相关，提示其可能有潜质成为卵巢癌TMCEA在某些亚型的卵巢癌有升高，如黏液性癌和转移性癌。由于其预测的敏感性仅25%， 故不用于早期诊断，但可用于辅助判断治疗的反应。人附睾蛋白4(human epi

52、didymis protein 4，HE4)，最早在附睾远端的上皮细胞中发现，此后发现在呼吸道和女性生殖道上皮中均有表达。研究发现，大多数卵巢癌患者血清中HE4水平明显高于正常人。HE4单独用于卵巢癌诊断时，敏感性为72. 9%，特异性为95 . O%;联合CAI25时，敏感性为76. 4%，特异性为95 . C%。HE4在卵巢癌的早期筛查中有很大潜力。HER-2 / neu基因的扩增也可在部分卵巢癌中检测到，曾有报道，它与肿瘤的高侵袭性、晚期进展、不良预后等相关。AKT-2基因改变的卵巢癌患者往往预后不佳。AKT-2基因扩增可见于组织学上分级较高的肿瘤，或进展期肿瘤，提示其可能与肿瘤侵袭性有

53、关。其他血清学或组织学标志物还包括PAI 一 1、PAI 一 2、白细胞介素-6(interleukin-6 ，IL-6)、RSF-1基因、抑制素等。但以上各新兴标志物均需大规模的临床研究，并评估确证各 自的敏感性和特异性，才有可能常规应用于临床实践。(五) 肺癌的TM在工业化程度较高的国家，肺癌成为男性最常见的肿瘤，近年来女性的发病率也逐渐上升至与男性持平的水平。大部分的原发性肺癌可以分为4种组织类型：鳞状上皮癌、腺上皮癌、大细胞癌、小细胞肺癌(smaII . ceII lung cancer , SCLC)。SCLC勺发病率占肺癌的 20% 25%，且与其他3种组织类型的肺癌在临床表现和生

54、物学行为方面不同，另3种被统称为非小细胞肺癌(non-small ceII Iung cancer ， NSCLC。目前常用的肺癌血清学 TM包括：神经元特异性烯醇酶 (neuron specific enolase，NSE)、 CEA细胞角蛋白19的片段(Cytokeratin19 fragment 21 1，CYFRA21)、鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cellcarci noma an tigen ， SCC)胃泌素释放肽前体 (pro gastrin . releasing peptide， ProGRP)、CAI25和 TPA等。由于缺乏组织特异性和敏感性，无论是对于无症状

55、人群还是具有恶性肿瘤高风险的人 群，现有的肺癌TM匀不适合用于筛查。肺癌的诊断需要结合影像学、内镜检查、组织学检查 等。虽然肺癌的TM佥测不能取代组织学检查结果，但当无法通过活检获得最终诊断时，它们仍具有辅助诊断的意义。血清CYFRA2 1、TPA CEA NSE等浓度与肿瘤组织相关，但 TM与肺癌分期之问的确定关系尚无定论。较高的TM浓度往往提示了肿瘤处于进展期，预后较差；然而中低浓度的TM并不能完全排除恶性肿瘤的发生和发展。首次诊断及开始治疗前的 TM佥测值对于以后的监测管理具有重要的意义，治疗后的TM可以提供关于残存肿瘤组织及治疗效果等的信息。术后的TM水平提示了患者预后。手术后 TM浓

56、度缓慢下降但未能降低至正常参考范围内提示可能残存肿瘤病灶。建议31现有的肺癌TM匀不推荐用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查。1. NSE NS囲中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌。患者组织或血清中检测到的NSE水平增高，可在组织学证据缺乏时支持SCL啲诊断。在超过10年的研究中发现，SCLC患者血清的NSE水平可反映化疗对患者的治疗效果。但需注意的是，化疗开始后的2472 h可出现NS水平的短暂性升高（如：肿瘤溶解综合征），是化疗有效的先期征兆。治疗前升高 的NSE水平可在化疗开始后1周或第1轮化疗结束前出现快速的下降，这表明化疗有效；而若 化疗后NS水平仍持续增高则提示化疗无应答或疾病恶化。NSE本需在采样后60 rain内进行离心分离血清，以防正常红细胞中的NSE释放泄漏，影响检测结果。NSE的检测不能在溶血的标本中进行。建议32对于无法进行手术切除的肺癌患者，在不能获得肿瘤的组织学类型的 情况下，血清NSE 水平的升高可提示SCLC勺存在。建议33在SCLC勺系统性治疗中，可监测NSEK平以反映患者对治疗的应答情况 和疾病的进展 情况。建议34 NSE标本需在采样后60 min内进行离心分离血清，标本应避免溶血。2 . CYFRA21: CYFRA21-采用2种单