中医学教学课件：第五章 诊法

第五章诊法四诊的概念:即望、闻、问、切四种诊察疾病的基本方法。《丹溪心法》：“欲知其内，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。四诊合参：

望闻问切各有其独特作用，不能互相取代，因此在临床运用时，必须将它们有机地结合起来，即所谓四诊合参。

第一节望诊一、全身望诊主要是望病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现，从而对病性的寒热虚实，病情的轻重缓急形成总体的认识。望神1.得神(有神)【含义】得神是精充气足神旺的表现。【临床特征及机理】神志清晰，面色荣润，含蓄不露，表情自然，语言清晰正确——心的精气充足两目灵活，明亮有神，反应灵敏，动作协调灵活，体态自如——肝肾的精气充足肌肉不削，呼吸平稳——肺脾的精气充足【临床意义】

健康人的表现，为精气充盛，体健神旺，机体功能正常，为无病之象。虽病而精气未衰，病轻易治易愈，即使病情在某些方面较重，亦较易治愈，无论新病、痼疾预后亦多良好。有神面色浮红而清、明润而散；鼻旁有红色瘀点，目眥微黄，目光炯炯新病；阳证；热证；轻病

风热皮疹。外感风热，客于肌肤。（过敏性皮炎）2.少神（神气不足）【含义】是精气不足，神气虚弱的表现。

【临床特征】精神不振，思维迟钝，面色少华，暗淡不荣—心的精气不足肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，语声低微—肺脾的精气不足两目晦滞，目光乏神，动作迟缓——肝肾的精气不足【临床意义】

精气轻度不足，机体功能较弱，多见于轻病，疾病恢复期或体弱者。为虚证，尤其是脏腑虚证。少神1目精生光，稍有灵活，面有血色病例：经治疗好转后的神色

少神2-虚证目无神采，精神萎靡，面色苍白，下颏青黑，沉浊色微久病气虚阳虚；气血双亏；思伤心脾阳虚胃脘痛。脾阳不振，肝木乘脾（十二指肠溃疡）

少神3-虚证目光呆滞，眼睑下垂，面色淡黄，沉微而散，头发作穗脾气虚弱；气血双亏睑废。脾气虚弱（重症肌无力）中医诊断学3.失神（无神）（1）精亏神衰之失神：【含义】是精亏气损神衰的表现。

【临床特征】精神萎靡，意识模糊，面色无华，晦暗暴露，表情淡漠或呆板，语言错乱——心的精气衰败两目晦暗，目无光彩，瞳仁呆滞，动作艰难，或呈强迫体位，反应迟钝，手撒尿遗——肝肾的精气衰败呼吸气微或喘促，骨枯肉脱，形体羸瘦（大肉已脱）——肺脾的精气衰败

【临床意义】精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病、重病、正虚之人，属病重，为虚证，预后不良。（2）邪盛神乱之失神：【含义】是邪盛神乱的表现。【临床表现及机理】神昏谵语，循衣摸床，撮空理线——邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急——肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。【临床意义】

机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急病、新病、邪实之人，为实证，亦属病重。必须积极救治，否则预后不良。失神1两眼发直，目无神采；面容瘦削，萎黄晦暗，夭然不泽，口唇眼窝发黑。脾肾俱衰；气血双亏；阴精耗伤；阳气不振。虚损。脾肾俱衰，气血耗竭。（风湿性心脏病，脑栓塞）

失神2目陷睛迷，双睑下垂露睛；面色黧黑，沉浊而甚；口开不闭，呼之不应；表情呆板，项强痉挛精气衰竭；神志昏迷；预后不良风痰发痉；精气衰竭，肝风挟痰，迷于心窍失神3两目呆滞，目陷睛迷，口开不闭，表情呆板，面容消瘦，色虽不华，尚较明润。阴阳俱衰，病重失神。仍属善色。虚痨发痉。肝肾不足，阴阳俱衰。（高度营养不良原因待查；震颤麻痹；泌尿系感染；股骨颈骨折）失神4--目暗睛迷目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色苍白，消瘦口开。

阴阳俱衰，气血双亏

脑血栓形成，风中脏腑

4.假神【含义】久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现。【临床特征】

神志——本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，或精神转佳，想见亲人。目光——原本目光暗睛迷或瞳仁呆滞，突然目似有光，但却浮光外露。面色——本为面色枯槁晦暗或面色苍白无华，却一时面似有华，但为两颧泛红如妆。语言——原本语声低微，时断时续，少气懒言，突然言语不休，但语言多简单重复，并且精神烦躁不安。食欲——本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增。活动——原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动。

【临床意义】

脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。

【假神的特点】

1.突然性

2.短暂性

3.局限性假神--病危面色苍白沉浊，忽然微有红润；周身大肉已脱，腹大青筋气喘，突然目光有神，言语响亮。鼻出血血迹未干“回光返照，残灯复明”阴不敛阳，虚阳浮越；预后不良臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌）原来面色十分晦暗，突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”，是垂危患者临终前出现的假神。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越。图为白血病患者临终前的面色表现假神即戴阳望色常色

即指人体在正常生理状态时面部无病的色泽。“红黄隐隐，明润含蓄”。

(1)主色：凡与生俱来．一生基本不变的面色，称主色。

(2)客色：凡因季节气候、地理环境、生活条件等改变而发生相应变化的面色，称客色。

病色：指人体在疾病状态时发生异常改变的面部色泽。（1）善色：面色光明润泽为善色。（2）恶色：面部枯槁晦暗者为恶色。

望形态形态：望形体和姿态姿态：指病人的行、走、坐、卧、立等体态二、局部望诊

在全身望诊的基础上对病人的某些局部进行深入细致的观察，从而帮助了解整体的病变。

望头

望发望目望耳望鼻望唇、齿

望咽喉舌诊望舌：主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质：又称舌体，是舌的肌肉脉络组织；舌苔：是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。正常舌象：是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，“淡红舌、薄白苔”。其舌质为：淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活其舌苔为：薄白均匀，干湿适中，不粘不腻，揩之不去。正常舌象淡红舌/薄白苔舌与脏腑经络的关系：人体五脏六腑主要通过经络经筋的循行与舌联系起来舌诊的临床意义：判断正气的盛衰辨病位深浅区别病邪的性质推断病势的进退测知病情的预后

望舌质

1.舌色

舌色——舌质的颜色。有淡红、淡白、红、绛、青紫五种。舌色的舌象特征及临床意义归纳表舌色舌象特征病位临床意义淡红舌

舌色淡红润泽、白中透红表、脏

正常人（气血调和）外感病表证初期，内伤病病轻位浅淡白舌

比正常舌色浅淡，白多红少脏

舌淡白而瘦薄——气血两虚舌淡白而胖嫩——阳虚淡白舌

【舌象特征】较正常舌色浅淡，甚至全无血色者为淡白舌。【临床意义】主气血两虚证，阳虚证。淡白舌中医诊断学淡白胖舌中医诊断学淡白瘦舌中医诊断学淡白舌鉴别

舌淡白瘦薄，多属气血两亏舌淡白胖嫩、湿润，多为阳虚、寒证

中医诊断学舌色的舌象特征及临床意义归纳表舌色

舌象特征

病位临床意义红舌

较正常舌色红，甚至呈鲜红色

血（阴分）

舌色稍红，或仅舌边尖略红——外感风热表证初起舌红，有苔——实热证（气分热甚；脏腑阳热亢盛）

舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔——阴虚证

绛舌

较红舌颜色更深，或略带暗红色

血（阴分）

舌绛有苔——里热亢盛证（温热病营血热盛；脏腑内热炽盛）

舌绛少苔或无苔，或有裂纹——阴虚火旺证（久病阴虚火旺；热病后期阴液耗损）

红舌

【舌象特征】较淡红舌为深，甚至呈鲜红色者为红舌

【临床意义】主热证

舌鲜红起芒刺，舌苔黄厚舌红有裂纹，少苔或无苔红舌鉴别舌鲜红有裂纹，少苔或无苔，则属虚热证舌鲜红起芒刺，舌苔黄厚，多属实热证中医诊断学绛舌【舌象特征】较红舌色更深者为绛舌【临床意义】1.热入营血2.阴虚火旺3.血瘀

舌绛或有芒刺舌绛少苔(血瘀)绛舌鉴别舌绛少苔而津润，多为血瘀舌绛或有裂纹，少苔或无苔，为阴虚火旺

舌绛或有芒刺，为热入营血舌色的舌象特征及临床意义归纳表舌色舌象特征病位临床意义青紫舌

全舌呈现紫色，或局部呈现青紫斑点。主血气瘀滞淡紫舌（舌淡而泛现青紫）紫红舌（舌红而泛现紫色）绛紫舌（舌绛而泛现紫色）斑点舌（舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面）脏、血（阴分）舌淡紫而湿润——阴寒内盛，血行凝滞；阳气虚衰，血脉瘀滞舌紫红、绛紫而干枯少津——热毒炽盛，内入营血，气血壅滞全舌青紫——全身性血行瘀滞

舌有紫色斑点——局部血瘀舌色淡红中泛现青紫——肺气壅滞；肝郁血瘀；气虚血瘀；先天性心脏病；某些药物、食物中毒紫舌

【舌象特征】舌质色紫【临床意义】1.热盛血滞2.寒凝血瘀

中医诊断学紫舌干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞中医诊断学淡紫或青紫湿润，为寒凝血瘀紫舌鉴别紫舌干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞淡紫或青紫湿润，为寒凝血瘀中医诊断学舌色主病鉴别类型舌色主病淡白舌较正常淡虚证：气血两虚寒证：阳气虚、阴寒盛红舌较正常红实热证：热毒伤津虚热证：阴虚内热绛舌比红色深实热证：热毒炽盛虚热证：阴虚火旺青紫舌紫而干枯少津热证：热毒炽盛、阴液耗损青紫湿润寒证：寒盛血瘀紫有斑点血瘀证：瘀血之征舌色小结舌色变化时的病位以脏为主，在主病方面着重于区别虚实寒热，一般舌色愈淡，正气愈虚，如淡白舌。在红绛紫舌中，红的颜色愈深，病情愈重，如红舌主热、绛舌主热甚、红紫或绛紫为热极。2舌形舌形——是指舌质的形状。包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。舌形主病鉴别舌形的舌象特征及临床意义归纳表舌形舌象特征临床意义老、嫩舌苍老舌舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗实证娇嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡虚证胖、瘦舌胖大舌舌体比正常舌大而厚，伸舌满口舌淡胖大——脾肾阳虚，水湿内停舌红胖大——脾胃湿热；痰热内蕴；湿热酒毒肿胀舌舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，不能缩回舌肿胀色红绛——心脾热盛，热毒上壅舌局部青紫肿胀——先天性舌血管瘤瘦薄舌舌体比正常舌瘦小而薄舌体瘦薄而色淡——气血两虚舌体瘦薄而色红绛干燥——阴虚火旺老、嫩舌【特征】舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老为老舌

舌质纹理细腻，形色浮肿娇嫩为嫩舌

【意义】老舌不论苔色如何，多属实证

嫩舌不论苔色如何，多属虚证

老舌中医诊断学嫩舌中医诊断学老嫩比较老舌主实证嫩舌主虚证中医诊断学胖大舌

【舌象特征】舌体较正常舌增大，伸舌满口的为胖大舌

【临床意义】1、阳虚水湿内停，2、或湿热内蕴

舌淡白胖嫩，苔水滑，为脾肾阳虚，水湿内停（左）舌红而胖大，苔腻者，属湿热蕴结（右）舌红而胖大，苔腻中医诊断学舌淡白胖嫩，苔水滑中医诊断学胖大舌比较舌淡白胖嫩，苔水滑，为脾肾阳虚，水湿内停舌红而胖大，苔腻，属湿热蕴结中医诊断学肿胀舌

【舌象特征】舌体胖大，甚至肿胀满口，不能回缩，为肿胀舌。【临床意义】心脾热盛、中毒。

舌红而肿胀，甚伴有疼痛，是心脾热盛舌体胖大，甚至肿胀中医诊断学瘦薄舌【舌象特征】舌体比正常瘦小而薄，称为瘦薄舌。【临床意义】1气血两虚，2阴虚火旺舌色淡而瘦薄，多是气血两虚（左）

舌红绛干燥而瘦薄者，多属阴虚火旺津伤（右）

舌色淡而瘦薄舌红绛干燥而瘦薄瘦薄舌比较舌色淡而瘦薄，多是气血两虚舌红绛干燥而瘦薄者，属阴虚火旺津伤舌形的舌象特征及临床意义归纳表舌形

舌象特征

临床意义点、刺舌

点（星）舌

突起于舌面的红色或紫红色星点。红星舌（大者为星）；红点舌（小者为点）

脏腑热极，或为血分热盛；点刺愈多，邪热愈甚；点刺出现的部位，可区分热在何脏；点刺红的颜色愈深，病情愈重，病位愈深

芒刺舌

舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺

裂纹舌

舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中并无舌苔覆盖

舌红绛而有裂纹——热盛伤津；阴液亏损

舌淡白而有裂纹——血虚不润

舌淡白胖嫩，边有齿痕兼见裂纹——脾虚湿侵

生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，无不适感觉——先天性舌裂

齿痕舌

舌体边缘有牙齿压迫的痕迹

舌淡胖大而润，舌边有齿痕——寒湿壅盛；阳虚水湿内停

舌质淡红而舌边有齿痕——脾虚或气虚

舌红而肿胀满口，舌有齿痕——湿热痰浊壅滞

舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕——先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，小儿或气血不足者多见点是指鼓起舌面的红色、白色、或黑色星点。皆为热毒炽盛之象。红点为温热入血，或热毒乘心；白点为脾胃热毒；黑点为血中热甚，气血壅滞。

点舌

芒刺舌

刺是指舌乳头高起突起舌面，形成小芒刺，为邪热亢盛所致。

中医诊断学裂纹舌

【舌象特征】舌面上有多少不等，深浅不一，呈纵形、井形、爻字形、脑回状等各种形态的明显沟裂，称为裂纹舌。

【临床意义】1.热盛伤阴2.血虚不润3.脾虚湿浸

舌红绛有裂纹，属热盛伤阴裂纹舌比较舌红绛有裂纹，属热盛伤阴舌淡白有裂纹为血虚不润舌淡白胖嫩，边有齿痕，有裂纹中医诊断学齿痕舌【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，称为齿痕舌或齿印舌。【临床意义】1.脾虚

2.湿盛

3.湿热痰浊蕴盛舌淡红而有齿痕，多是脾虚、气虚舌淡白湿润有齿痕，多为寒湿壅盛齿痕舌比较

舌淡红可见于脾虚

舌淡白湿润可见于湿盛舌红而肿胀满口可见于湿热痰浊蕴盛光滑舌

【舌象特征】

舌面光滑无苔，光洁如镜，称为光滑舌，也叫“镜面舌”。

【临床意义】1.胃气大伤，2.胃阴枯竭舌红绛而光滑，是胃肾阴竭中医诊断学光滑舌比较舌红绛而光滑是胃阴枯竭舌淡白而光滑是胃气大伤中医诊断学瘀斑（点）【舌象特征】舌面上可见大小不等、形态不一的青紫色或紫黑色斑点或斑块，不突出于舌面，称为瘀点或瘀斑。

【临床意义】血瘀或热入营血中医诊断学瘀斑（点）外感热病舌见瘀斑，为热入营血内伤杂病舌见瘀斑，为血瘀之征舌下络脉粗张

【舌象特征】舌系带两侧可见两条较粗的青紫色脉络，即舌下络脉粗张。

【临床意义】气滞血瘀。舌下络脉色紫黑、曲张、粗大隆起等均为血瘀之征。

舌形主病鉴别类型形之特征主病老舌舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌多见于实证嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌多见于虚证胖大较正常舌体胖大，分为胖嫩、肿胀胖嫩舌：阳虚证、寒证、湿证肿胀舌：热证、中毒瘦薄舌体瘦小而薄气血两虚－色淡、阴虚火旺证－色红绛干燥芒刺舌面乳头高起，摸之棘手热邪亢盛裂纹舌有裂纹热盛伤阴、阴液亏虚、血虚证、脾虚湿浸齿痕舌边见牙齿痕迹脾虚证、寒湿证、阳虚湿停证光滑舌面光滑无苔，干燥无津阴液枯竭3.舌态望舌苔含义——舌苔是舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常舌苔——薄白均匀，干湿适中，不滑不燥，紧贴舌面上，与舌质如同一体，舌面的中部和根部稍厚。病理舌苔——多为胃气挟邪气上蒸而成，因患者胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。内容——望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。意义——望舌苔可以了解疾病的性质，病位的深浅，邪正的盛衰。1.苔质苔质——舌苔的质地、形态。内容——舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等。中医诊断学各种苔质的舌象特征及临床意义归纳表苔质舌象特征临床意义薄、厚苔

以见底，不见底为标准

薄苔（见底苔）——透过舌苔能隐隐见到舌质

正常舌苔，外感病表证初起；内伤病病情较轻

苔之厚、薄主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅，病情的轻重，病势的进退。舌苔的厚薄转化，一般以渐变为佳，突变为凶。苔由薄转厚——邪气渐盛；表邪入里—为病进；薄苔突然增厚——邪气极盛，迅速入里；苔由厚转薄，或舌上复生薄白新苔——正气胜邪；内邪消散外达，为病退；苔骤然消退，舌上无新生舌苔——正不胜邪；胃气暴绝

厚苔（不见底苔）——不能透过舌苔见到舌质

里证、痰湿证、食积证、里热证

厚、薄苔[舌象特征]透过舌象能隐约见到舌体的为“薄苔”,不能见到舌体的为“厚苔”

[临床意义]舌苔的厚薄可测邪气之深浅。

薄苔主外感表证，或内伤轻病；厚苔主邪盛入里，或痰饮、湿浊、食积。

中医诊断学中医诊断学中医诊断学中医诊断学厚、薄苔比较

厚、薄苔以见底不见底为标准薄苔厚苔中医诊断学各种苔质的舌象特征及临床意义归纳表苔质

舌象特征

临床意义

润、燥苔

润苔——舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥

正常舌苔；有病而体内津液未伤。如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血

苔之润、燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况。舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化

滑苔——舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑

水湿之邪内聚如痰饮、主湿；阳虚

燥苔——舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂

体内津液已伤或痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，津液失布

糙苔——苔质粗糙，扪之碍手

糙苔可由燥苔进一步发展而成

润、燥苔[舌象特征]舌面润泽有津，干燥适中为“润苔”；舌面水分过多，扪之湿而滑利，甚者伸舌涎流欲滴，为“滑苔”；望之干枯，扪之无津者，为“燥苔”；甚者颗粒粗燥如砂石，扪之糙手，称“糙苔”。[临床意义]舌苔的润燥可了解津液的盈亏与输布。润苔见于正常舌象，病中说明津液未伤，或热入营血；滑苔主寒证、湿证；

燥苔主热盛伤津，阴液亏耗，阳虚气不化津；糙苔主热极。中医诊断学中医诊断学中医诊断学中医诊断学润、燥苔比较1、“润苔”2、“滑苔”3、“燥苔”“糙苔”中医诊断学各种苔质的舌象特征及临床意义归纳表苔质

舌象特征

临床意义

腻、腐苔

腻苔——苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱

痰浊、食积苔薄腻；腻而不板滞——食积；脾虚湿困。苔白腻而滑——痰浊、寒湿。舌苔黏腻而厚，口中发甜——脾胃湿热。苔黄腻而厚——痰热、湿热、暑湿。

苔之腻、腐主要测知阳气与湿浊的消长。腻苔——湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面。腐苔——阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面

腐苔——苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之易去病中腐苔渐退，续生薄白新苔——正气胜邪，是病邪消散；若腐苔脱落，不能续生新苔——病久胃气衰败，属于无根苔脓腐苔——舌上黏厚一层，有如疮脓内痈或邪毒内结，为邪盛病重

腐、腻苔[舌象特征]腐苔:苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去。腻苔:苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状粘液。

[临床意义]舌苔的腐腻可知阳气与湿浊的消长。腐苔主痰浊、食积，为阳热有余；腻苔主痰浊、食积、湿浊等，为湿浊内蕴，阳气被遏。

中医诊断学中医诊断学腐、腻苔比较腐苔白腻黄腻各种苔质的舌象特征及临床意义归纳表苔质

舌象特征

临床意义

剥（落）苔

舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔而可见舌质.根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同，可分为：前剥苔——舌前半部苔剥脱；中剥苔——舌中部苔剥脱；根剥苔——舌根部苔剥脱；花剥苔——舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔；鸡心苔——舌苔周围剥脱，仅留中心一小块；地图舌——舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，部位时有转移；镜面舌——舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜)类剥苔——舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见

胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的征象。

1.剥苔的范围大小，与气阴或气血不足程度相关。部分剥苔较轻，光剥如镜最为严重（镜面舌色红绛——胃阴枯竭，胃乏生气之兆——阴虚重证；舌色huang白如镜，甚则毫无血色——营血大虚，阳气虚衰——病重难治）2.剥脱部位，与舌面脏腑分布相应（前剥——肺阴不足；舌苔中剥——胃阴不足；根剥——肾阴枯竭）3.剥苔要与舌色结合判断（舌红苔剥——阴虚；舌淡苔剥——血虚或气血两虚）4.苔之剥（落）不仅能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。一般舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆

先天性剥苔——与生俱来，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，先天发育不良中医诊断学剥落苔[舌象特征]舌苔全部剥落，舌面光洁如镜，称“光剥苔”；舌苔部分剥落，剥脱处光滑无苔，称“花剥苔”；舌苔剥落呈地图状，边缘凸起，称“地图舌”。

[临床意义]

舌苔的剥落可测胃气，胃阴的存亡。光剥苔主胃气大伤，胃阴枯竭；花剥苔主胃气阴两伤。淡红花剥舌中医诊断学舌苔全部剥落中医诊断学舌苔部分剥落中医诊断学舌苔剥落呈地图状中医诊断学剥落苔比较“光剥苔”“花剥苔”“地图舌”淡红花剥舌中医诊断学各种苔质的舌象特征及临床意义归纳表苔质

舌象特征

临床意义偏、全苔

全苔——舌苔遍布舌面

病中见全苔，主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征偏苔——舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部

舌苔偏于某处，常示舌所分候的脏腑有邪气停聚

真、假苔

以有根无根为标准

真苔（有根苔）——舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔像从舌体上长出

辨别疾病的轻重、预后有重要意义

病之初期、中期，真苔且厚——胃气壅实，病较深重；久病见真苔——胃气尚存假苔（无根苔）——舌苔不紧贴舌面，不像舌所自生而似涂于舌面，苔易刮脱，刮后无垢而舌质光洁

新病出现假苔——邪浊渐聚，病情较轻；久病出现假苔——胃气匮乏，不能上潮，病情危重；舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔——疾病向愈的善候

偏、全苔偏苔应与剥苔相鉴别，偏苔为舌苔分布上的病理现象，并非剥苔之本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落，摩擦减少而使该侧舌苔较厚者，亦与病理性偏苔有别。

中医诊断学真假苔

[舌象特征]“真苔”:舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，为有根苔；“假苔”:苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，为无根苔。

[临床意义]真苔主实证，为胃气尚存；假苔主虚证，为胃气虚衰。

中医诊断学消长[舌象特征]消是舌苔由厚变薄，由多变少地消退，长是舌苔由无到有，由薄变厚地增长。[临床意义]舌苔由少变多，由薄变厚，是邪气渐盛，主病进；舌苔由厚变薄，由多变少是正气渐复，主病退；舌苔由无而渐生薄苔，说明胃气渐复。中医诊断学2.苔色含义——舌苔的颜色。内容——苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔。望诊要点——苔色在临床上可单独出现，亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。苔色白苔：1.表证2.寒证3.亦可见于热证。黄苔：主热证、里证。

灰苔：里热证、寒湿证。黑苔：热极、寒盛。各种苔色的舌象特征及主证归纳表苔色

舌象特征

主证

临床应用

白苔

薄白苔——苔白而薄，透过舌苔可看到舌体

正常舌苔；表证；寒证；湿证；里证；亦见于热证苔薄白而润——正常舌象；表寒证苔薄白而干——表热证

苔薄白而润——里证病轻；阳虚内寒苔薄白而滑——脾肾阳虚，水湿内停

厚白苔——苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体

苔白厚腻——湿浊；痰饮、食积苔白厚而干——痰浊湿热内蕴；积粉苔（苔白如积粉，扪之不燥）——瘟疫；内痈苔白而燥裂，粗糙如砂石——热伤津，阴液亏损白苔[舌象特征]舌面上有一层白色的苔垢

[临床意义]1、表证、2、寒证。3、亦可见于热证。舌苔薄白属表证，常见于外感疾病初起；舌淡苔白湿润，是里寒证或寒湿证苔白如积粉，堆积舌面，扪之不燥，为“积粉苔”，多属热证，见于瘟疫或内痈。

白苔比较苔白如积粉，堆积舌面，扪之不燥，为“积粉苔”，多属热证，见于瘟疫或内痈。“积粉苔”舌苔薄白属表证，常见于疾病初起舌淡苔白湿润，是里寒证或寒湿证舌红苔白是里热证中医诊断学各种苔色的舌象特征及主证归纳表苔色

舌象特征

主证

临床应用

黄苔

淡黄苔（微黄苔）——苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来深黄苔（正黄苔）——苔色黄而深厚焦黄苔（老黄苔）——正黄色中夹有灰黑色苔

热证、里证有程度相关（苔色愈黄，热邪愈甚；淡黄苔为热轻，深黄苔为热甚，焦黄苔为热极）；部位相关；苔质相应的特点

黄白相兼

由白苔转为者——外感表证处于化热入里，表里相兼阶段

由黄苔转为者——邪气欲解之兆，在内伤杂病中，为痰饮内伏，胃中有热

薄黄苔——热势轻浅，风热表证，或风寒化热入里

黄糙苔（苔黄而干燥，甚至苔干而硬，颗粒粗大，扪之糙手）

邪热伤津，燥结腑实之证

黄瓣苔（苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状）

焦黄苔（黄黑相兼，如烧焦的锅巴）

黄腻苔（黄苔而质腻）——湿热或痰热内蕴；食积化腐

黄滑苔（苔淡黄而润滑多津）——阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；气血亏虚，复感湿热之邪

黄苔[舌象特征]舌面上有一层黄色的苔垢。

[临床意义]里证、热证；

舌苔淡黄为热轻；深黄为热重；焦黄为热结；舌淡胖嫩苔浅黄湿润者，多为阳虚水湿不化。

黄苔比较舌苔淡黄为热轻深黄为热重焦黄为热结舌淡胖嫩苔浅黄湿润者，多为阳虚水湿不化。各种苔色的舌象特征及主证归纳表苔色

舌象特征

主证

临床应用

灰黑苔

灰苔——苔色浅黑。黑苔——苔色深灰。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别，故常并称为灰黑苔

里寒、里热之重证有苔色深浅与疾病程度相应（黑色越深，病情越重）；苔质的润燥是判断寒热属性的关键的特点

舌边舌尖部见白腻苔，而舌中舌根部出现灰黑苔，舌面湿润——阳虚寒湿内盛；痰饮内停

舌边舌尖见黄腻苔，而舌中为灰黑苔——湿热内蕴，日久不化

苔焦黑干燥，舌质干裂起刺——无论是外感内伤，均为热极津枯

霉酱苔（苔黄黑）——湿浊宿食，积久化热；湿热夹痰

中医诊断学灰苔[舌象特征]舌面上罩有一层浅黑色的苔垢。

[临床意义]里热证、寒湿证。苔灰而干，多属里热证，见于外感热病或阴虚火旺。苔灰而润，见于痰饮、寒湿。

中医诊断学黑苔[舌象特征]舌面上罩有一层黑色苔垢。黑苔多为灰苔或焦黄苔发展而来。

[临床意义]热极、寒盛。苔黑滑润，为寒盛阳衰。苔黑燥裂，为热盛津枯。

中医诊断学中医诊断学中医诊断学灰黑苔苔灰黑而干，多属里热证，见于外感热病或阴虚火旺

苔灰而润，见于痰饮、寒湿。中医诊断学苔色主病鉴别

苔色病位主病其它舌诊白表、里表证：表寒或表热苔润或苔少津（干）里寒证苔湿润里热证积粉苔黄热、里里热证苔干少津阳虚寒湿，郁久化热舌淡胖嫩、苔黄润灰里里热苔干燥寒湿苔滑润黑里热极苔干燥寒盛苔润滑望苔色小结舌苔变化的部位，除薄白苔位表之外，皆位于里，这在诊断外感病具有重要意义，一般来说，在外感病中，有一份薄白苔就有一分表证，苔纯黄无白标志着邪完全入里。此外苔色的变化，均见于寒热证这两类性质截然相反的证候中，故鉴别时仅仅依靠苔色是不够的，须进一步与苔质合参，大体病属热时，苔质必干燥；病属寒时，苔质多滑润。

临床常见舌象辨证简表舌象

简称

主病

舌质舌苔淡红

薄白淡红舌，薄白苔健康人；风寒表证；病势轻浅白苔舌尖红，白苔风热表证；心火亢盛白似积粉淡红舌，积粉苔瘟疫初起；或有内痈白腐淡红舌，白腐苔痰湿内停；胃浊蕴热黄白相兼淡红舌，黄白苔外感表证将要传里化热白腻而厚淡红舌，白厚腻苔湿浊痰饮内停；食积胃肠；寒湿痹证薄黄淡红舌，薄黄苔里热轻证黄干少津淡红舌，黄干苔里热伤津化燥黄腻淡红舌，黄腻苔里有湿热，痰热内蕴，食积化热灰黑湿润淡红舌，灰黑润苔寒证；阳虚

临床常见舌象辨证简表舌象简称主病舌质舌苔鲜红白而干燥红舌，白干苔邪热入里伤津白而浮垢红舌，白垢苔正气亏虚；湿热未净白黏红舌，白黏苔里热夹痰湿；阴虚夹痰湿薄黄少津红舌，薄黄干苔里热证，津液已伤厚黄少津红舌，厚黄干苔气分热盛，阴液耗损黄腻红舌，黄腻苔湿热内蕴；痰热互结黑而干燥红瘦舌，黑干苔津枯血燥绛红焦黄干燥绛舌，焦黄苔邪热深重；胃肠热结黑而干燥绛舌，黑干苔热极伤阴无苔绛舌，无苔热入血分；阴虚火旺

临床常见舌象辨证简表舌象简称主病舌质舌苔青紫黄燥紫舌，黄燥苔热极津枯焦黑而干紫舌，苔黑干焦热毒深重，津液大伤白润紫舌，白润苔阳衰寒盛；气血凝滞淡白无苔淡白舌，无苔久病阳衰；气血俱虚透明淡白舌，无苔脾胃虚寒边薄白中无淡白舌，中剥苔气血两虚；胃阴不足白淡白舌，白苔阳气不足；气血虚弱白腻淡白舌，白腻苔脾胃虚弱，痰湿停聚灰黑润滑淡白舌，黑润苔阳虚内寒；痰湿内停望排泄物湿盛则濡泻P152第二节闻诊【闻诊概念】是医生通过听觉听声音和嗅觉嗅气味来诊察疾病的一种诊察方法。【闻诊原理及意义】声音和气味都是在脏腑生理、病理活动中产生的，故听声音和闻气味可诊察脏腑生理、病理变化。尤其对分析疾病寒热虚实有重要的参考价值，“闻而知之谓之圣”【闻诊沿革】首见于《黄帝内经》推广于《难经》发展于《伤寒杂病论》完善于后世医家中医诊断学【闻诊内容】听声音：嗅气味：听声音含义——是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。声音产生的原理——声音是由气流通过体内空腔、管道、器官振动而发出的声响，各种声音的发出主要是气的活动，因此“气动则有声”。一、听声音与发声有关的脏腑组织器官有：肺——发声的动力，肺主气属金，气动则有声，金击则鸣，为声音之门户。喉——为气道，是声路。会厌、舌、唇、齿、鼻——会厌开合，舌为声机（舌的调节），唇齿扇动，鼻之辅助。心——主神志，语言直接受心神支配。肾——主纳气，为气之根，为声音之根本。肝——主疏泄，调畅气机。脾胃——气血生化之源。正常声音【含义】

正常生理状态下人的声音。【特点】

发声自然，声调和谐、柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。

【意义】

宗气、气血充盈，气机调畅。发声器官和脏腑功能正常的外在表现。【影响正常声音的因素】

年龄、性别、禀赋、情志变化以及气候内容（一）常见声音异常

（声音清浊高低、音哑与失音、鼾声、呻吟、惊呼、喷嚏、叹息）（二）常见语言异常

（谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇）（三）常见呼吸异常

（喘、哮、短气、少气）（四）咳嗽（五）常见胃肠异常声音

（呕吐、呃逆、嗳气）意义——临床根据声音的变化，不仅能诊察发音器官的病变，而且亦可进一步推断脏腑和整体的变化，尤其对判断疾病证候之寒热虚实有着重要的参考价值。

声音高亢，洪亮有力，声音连续者——阳证、实证、热证；

声音低微细弱，懒言而沉静，声音断续者——阴证、虚证、寒证；其主病总规律肝在声为呼Ｐ１９１二、嗅气味

含义——嗅辨与疾病有关的气味，以诊察疾病的方法。内容——病体气味（口气、汗气、痰涕之气、二便之气、经带恶露之气），与病室气味（病体本身或排出物、分泌物散发之气）。机理——人体脏腑气血得水谷之精气的充养则能进行正常的代谢，而不发生异常的气味。当人患病时，脏腑气血受邪气熏蒸，侵扰而代谢发生紊乱，秽浊排除不利，腐浊之气由是而生，就会产生各种异常难闻的气味。意义——可以鉴别病证的寒热虚实，判断病情轻重及预后。中医诊断学第三节问诊

含义——问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。沿革——《黄帝内经》奠定了问诊基础，历代医家不断补充，使之逐渐完善，明代张介宾创《十问歌》，便于临床应用。清代喻嘉言《寓意草》拟定的病案书写格式，其中对问诊的一般项目、现病史、既往史等内容都作了详细规定，与现在中医病案的书写内容相近。

一、问诊的目的、意义及方法及注意事项

（—）问诊的目的1、在于充分收集其他三诊无法取得的与辨证论治密切相关的资料。2、通过与病人交谈，了解病人的思想动态，心理状态，取得病人信任，以达到提高疗效的目的。（二）问诊的方法1、围绕主诉，全面询问；2、系统灵活，分清主次；3、问辨结合，减少盲目；4、认真仔细，疏导安慰：5、危重病人，扼要询问。（三）问诊的注意事项1、注意态度2、注意场合与对象3、重视主诉的询问,避免暗示4、注意用语,不用医学术语询问5、注意主次及诈病，避免资料片面失真6、其他医院诊治资料，只能做参考二、问诊的内容

（一）一般情况（二）主诉（三）现病史（四）既往史（五）个人生活史（六）家族史三、问现在症

问现在症的含义——是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。意义——现在症是问诊的主要内容，是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。《十问篇》——是明代医家张景岳在总结前人问诊经验的基础上编写的，清代陈修园将其略作修改而成，其内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义，但是在临床实际运用时，要根据病人的具体病情，灵活而有主次地进行询问。《十问歌》

一问寒热二问汗，三问头身四问便，

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）问现在症的方法【问主症的特征】问特征一般围绕主症的部位、性质、程度和发生时间、持续时间，以及有无明显原因及诱因，症状加重或减轻的条件等进行询问。如腹痛。【问主症的伴随症状】询问各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，并了解主症与伴随症，各伴随症之间的相互关系，则是辨病辨证的重要参考资料，这对于不同疾病出现相同或类似主症时尤为重要。如咳嗽、伴痰中带血，伴发热。【问全身情况】人是有机的整体，临床时应当综合全身情况，特别是一些病人并未作为病痛的全身情况，如饮食、睡眠、精神、有汗或无汗、二便等均应询问和记录，以便更准确地判断疾病，辨识证候。（二）问现在症的内容★1、问寒热★2、问汗★3、问疼痛4、问头身胸腹不适5、问耳目★6、问睡眠（失眠、嗜睡）★7、问饮食口味★8、问二便9、问经带中诊1、问寒热寒热在自然界是一种物理现象寒代表温度偏低\热代表温度偏高在人体寒热具体表现为怕冷和发热的感觉人体所见的寒热是阴阳偏盛偏衰的结果即“阳盛则热”，“阴盛则寒”，“阳虚则寒”，“阴虚则热”。因此询问病人有无怕冷或发热的感觉，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。机理——寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。

邪气致病寒为阴邪，其性清冷热为阳邪，其性炎热发热症状明显怕冷症状突出机体阴阳失调阳盛则热，阴虚则热阴盛则寒，阳虚则寒由图示可见，寒热是机体阴阳盛衰的反应，即寒为阴征，热为阳象。通过询问病人的怕冷与发热的情况，可以辨别病变的性质和阴阳盛衰的变化。中诊“寒”——指病人自觉怕冷的感觉。怕冷并不局限于体温的降低，可以是病人主观上感觉冷，而其体温不一定低于正常。临床上有恶风、恶寒、寒战和畏寒之分。恶风——病人遇风觉冷，避之可缓。恶寒——病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解。寒战——病人恶寒的同时伴有战栗，是恶寒之甚。畏寒——病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解。“热”——

指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部（如手足心）发热。临床上有发热、微热、壮热、潮热、五心烦热、骨蒸潮热之别。发热——指病人主观感觉发热或客观体温升高。微热——是指病人发热轻微（体温不超过38℃）。壮热——是指病人自觉热甚，触其肌肤灼手，测其体温高热（体温在39℃以上）。潮热——是指病人热如潮水，按时发热或按时热甚。五心烦热——是指病人自觉心中烦，手足心发热。骨蒸潮热——是指病人自觉骨头发热，热由内向外透发。中诊临床常见的寒热类型恶寒发热——表证但寒不热——里寒证但热不寒——里热证寒热往来——半表半里证中诊（1）恶寒发热含义——是指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。特点——恶寒与发热同时并见，其发热持续不间断，且以恶寒为重要；寒热常骤然发作，虽加衣被仍然恶寒；手摸额部感到灼手或试表时体温升高；手背热甚于手心，背部热甚于腹部。中诊机理侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦外束肌表，卫阳失于宣发，卫阳郁遏恶寒发热分型恶寒发热轻重与外邪性质有关与感邪的轻重和邪正的盛衰有关恶寒重发热轻——外感风寒之邪——风寒表证发热重恶寒轻——外感风热之邪——风热表证发热轻而恶风——外感风邪——伤风表证感邪轻——恶寒发热俱轻感邪重——恶寒发热俱重邪正俱盛——恶寒发热俱重邪盛正衰——恶寒重而发热轻外邪中诊（2）但寒不热【含义】指病人只感寒冷而不发热的症状，是里寒证的寒(热)特征。【病因】①感受寒邪②阳气不足【病机】阳气虚衰，形体失于温养；感受寒邪，阳气被遏，形体失于温养。

根据发病的缓急和病程的长短分型新病恶寒——病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状，四肢不温，或有脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症——里实寒证——感受寒邪，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，肌体失于温煦。久病畏寒——病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状，伴面色眺白，舌淡胖嫩，脉弱等症——里虚寒证——阳气虚衰，形体失于温煦。（3）但热不寒【含义】病人只发热，而无怕冷之感的症状。是里热证的特征性症状。【病因】阳盛或阴虚【病机】阳盛则热、阴虚则热【类型】根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：

壮热潮热微热

①壮热【含义】高热持续不退，多因里热亢盛【特点】指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。【病因病机】多因风热内传，或风寒人里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证

②潮热【含义】按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状

【特点】有规律，或按时发热或按时热甚，一般多在下午。【类型】阳明潮热、湿温潮热、阴虚潮热中诊三种潮热类型的鉴别名称发热时间发热特点病机特点常见兼症所见病证疾病性质阳明潮热日哺潮热申时发热明显或热势更甚（高热）阳明经气旺于日哺之时，加之胃肠热盛邪正剧争口渴冷饮腹满硬痛大便秘结阳明腑实证实热证湿温潮热午后发热明显身热不扬湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸头身重腕闷不舒恶心湿温证实热证阴虚潮热夜间五心烦热骨蒸潮热体温不高阴不制阳相对阳盛盗汗、颧红、舌红脉细阴虚证虚热证③微热

【含义】发热不高，一般不超38度，或仅自觉发热，发病时间长。

【病机】阴虚内热。

气虚发热。脾气虚弱,无力升发敷布阳气,阳气不得渲泄。

情志不舒,气郁化火而郁热。

但热不寒内容归纳表类型含义兼症病机临床意义壮热病人身发高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症阳热炽盛，蒸达于外里实热证（伤寒阳明经证和温病气分阶段）潮热按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状日晡潮热（阳明潮热）——下午3～5时（即申时）热势较高腹满硬痛或绕脐痛、拒按、大便燥结、舌苔黄燥或焦黑、脉沉实胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪剧争里实热结证（伤寒阳明腑实证）湿温潮热——身热不扬，午后热势加剧胸闷呕恶、头身困重、便溏不爽、苔黄腻、脉濡数湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸里实热证（湿温病）阴虚潮热——午后和夜间有低热，甚则骨蒸发热五心烦热、口干咽燥、两颧潮红、盗汗、舌红少苔、脉细数阴液亏虚，阴不制阳，阳气偏亢里虚热证（外感病或内伤病之阴虚证）微热发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长气虚发热——长期微热，劳累则甚疲乏、少气、自汗、食少、便溏、舌淡、脉弱气虚清阳不升，郁而发热气虚证血虚发热——时有低热面白、头晕、舌淡、脉细血虚失养，阴血无以敛阳血虚证阴虚发热——长期低热颧红、五心烦热、舌红少苔、脉细数阴液亏虚，阴不制阳，阳气偏亢阴虚证气郁发热（郁热）——每因情志不舒而时有微热胸闷，急躁易怒、胸胁闷胀或热痛、口干苦、舌红苔黄、脉弦数情志不舒，肝失条达，气郁化火气郁证气阴两虚发热——小儿于夏季气候炎热时长期发热烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈婴幼儿不耐夏令炎热气候的熏蒸，暑伤肺胃，气阴两伤气阴两虚证中诊(4)寒热往来【含义】病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。为半表半里证寒热的特征。【机理】由于外邪入侵，伏于半表半里，邪正相争，互为进退，正衰邪进则寒，正盛邪怯则热。类型寒热往来发无定时病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状——少阳病，为半表半里证——外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。寒热往来发有定时病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状。兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症——疟疾——疟邪侵人人体，潜伏于半表半里的膜原部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，致恶寒战栗与高热交替出现；邪正相离，邪气藏伏，不与营卫相争，则寒热休作有时。此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼症详细辨识。中诊2、问汗【汗的含义】是阳气蒸化津液经玄府达于体表形成的。【汗液形成三个条件】津液是汗的物质，阳气是汗的动力，玄府为汗的门户。【正常汗出的功能】调和营卫，滋润皮肤，调节体温，排出废物及邪气等作用。当正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下出汗，属于生理现象。【病理汗出的含义】若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。中诊【病理性汗出的机理】汗之有无，与病邪的侵扰和机体正气的亏虚有着密切的关系。由于病邪的性质，或正气亏损的程度不同，可出现各种病理性的汗出异常。【问汗的临床意义】通过问汗出的异常情况，对于判断病邪的性质，了解机体阴阳气血津液的盛衰和玄府的通塞情况有着重要的意义。【问汗的方法】应首先询问病人汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼症；若无汗，则应重点询问其兼症。【问汗的内容】

有汗无汗特殊汗出局部汗出中诊（1）有汗无汗

有汗无汗内容归纳表中诊含义分类临床意义无汗

应当汗出反不汗出

表证无汗风寒表证特别是对外感病，汗的有无，是判断病邪性质和卫阳盛衰的重要依据

里证无汗津血亏虚；阳气虚弱有汗

不当汗出而有汗或汗出过多

表证有汗风邪犯表证风热表证里证有汗里实热证；阳气亏虚；阴虚内热（2）特殊汗出

【含义】指具有某些特征（出汗的时间，出汗的状况）的病理性汗出。见于里证。【常见类型】1、自汗2、盗汗3、绝汗4、战汗中诊①自汗含义:日间汗出不止，活动后更甚。病机：阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。中诊②盗汗概念：寐时汗出，醒则汗止。病机：阴虚内热，寐时卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄则汗出。醒后卫阳复归于表，肌表固密则汗止。中诊③大汗（绝汗）大汗（绝汗）：病情危重，大汗不止。多导致或见于亡阴亡阳之证。中诊④战汗战汗：先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出。战汗为邪正相争的转折点：如汗出热退，脉静身凉，为邪去正复。若汗出而身热不减，烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰危候。中诊特殊汗出内容归纳表内容含义临床意义自汗醒时经常汗出，活动尤甚气虚证和阳虚证自汗盗汗并见为气阴两虚证盗汗睡则汗出，醒则汗止阴虚证绝汗即脱汗在病情危重的情况下，出现大汗不止亡阳证或亡阴证冷汗淋漓如水——亡阳之汗汗热而黏如油——亡阴之汗战汗病人先恶寒战栗而后汗出邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争（多见温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段），是病变发展的转折点汗出热退，脉静身凉——邪去正复，疾病向愈汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾——邪盛正衰，病情恶化（3）局部汗出

【含义】身体的某一部位汗出，也是体内病变的反映。

【意义】应询问局部汗出的情况及其兼症，有助于病证的诊断。

局部汗出内容归纳表中诊内容含义临床意义头汗又称但头汗出，仅见于头部，或头颈部汗出量多上焦热盛；中焦湿热；元气将脱；进食辛辣、热汤、饮酒半身汗病人仅一侧身体汗出，但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位。风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和。多见于痿病、中风及截瘫病人手足心汗手足心汗出手足心微汗出生理现象手足心汗出量多病理性汗出——阴经郁热；阳明燥热；脾气亏虚心胸汗心胸部易出汗或汗出过多虚证（心脾两虚证、心肾不交证）阴汗外生殖器及其周围汗出下焦湿热郁蒸3、问疼痛含义——一般认为身体内发生的一种难以忍受的感觉叫痛，在痛的情况中伴有痠感叫疼，临床多相提并论。是临床上最常见的一种自觉症状，各科均可见到，可发生于患病机体的各个部位。中诊病因病机感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石阻滞脏腑经脉，气血运行不畅因实致痛不通则痛阳气亏虚，精血不足脏腑经脉失养因虚致痛不荣则痛通则不痛问疼痛的要点——应注意询问疼痛的部位在何处，疼痛发生的原因，诱因及特点是什么，疼痛是突然发生，还是逐渐发生，是持续还是间歇，疼痛喜暖还是喜冷，是拒按还是喜按，以及疼痛时伴随出现的兼症等。

中诊

（1）问疼痛性质内容归纳表内容临床表现临床意义胀痛疼痛兼有胀感（支撑饱满感）气滞作痛胸、胁、脘、腹气滞证头目肝火上炎证；肝阳上亢证刺痛疼痛如针刺之状或锥刺之感瘀血致痛胸、胁、脘腹血瘀证冷痛疼痛有冷感而喜暖因寒致痛头、脘腹、四肢关节实寒证腰脊、脘、腹、虚寒证灼痛疼痛有灼热感而喜凉因热致痛肌肤、脘、腹实热证脘、腹虚热证重痛疼痛兼有沉重感因湿致痛头部、四肢、腰部以及全身湿证气血壅滞头重痛肝阳上亢证酸痛疼痛兼有酸软感因湿致痛四肢以及全身湿证因虚致痛腰肾虚中诊

问疼痛性质内容归纳表内容临床表现临床意义绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪致痛

虚里、脐腹、脘、腹、腰

实证（有形实邪，如瘀血、蛔虫、结石阻闭气机）

因寒致痛

实寒证

空痛疼痛兼有空虚感因虚致痛头部或小腹气血亏虚证，阴精不足证隐痛疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休因虚致痛头、胸、脘、腹阳气虚证，精血亏虚证走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛气滞作痛窜痛——胸胁脘腹疼痛而走窜不定气滞证风邪阻络致痛游走痛——四肢关节疼痛而游走不定，风痹证固定痛疼痛部位固定不移瘀血致痛胸胁脘腹血瘀证因湿致痛四肢关节痹病（寒湿证、湿热证）掣痛引痛、彻痛。指抽掣牵引作痛，由一处连及它处因虚致痛

多与经脉循行路线有关

筋脉失养之虚证

因实致痛

筋脉阻滞之实证

一般规律

新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按——实证

久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按——虚证

中诊（2）问疼痛的部位

原理——由于机体的各个部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑经络，对于诊断有着重要的意义。一般规律——疼痛部位加疼痛性质既可定位又可定性。问诊要点——临床应注意询问病史、疼痛的性质及其兼症，以确定疼痛的原因。疼痛的部位——头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛。中诊4、问睡眠

含义——睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。机理——睡眠的情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏、心肾等脏腑的功能活动有着密切的关系。在正常情况下，人的气血充盈，阴平阳秘，昼则卫气行于阳经，心肾相合，脑健神灵，精力充沛；夜则卫气入于阴经，心神归而守舍，肾志安平无扰，入睡宁静。意义——通过询问睡眠时间的长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况，有助于了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。中诊问睡眠的内容归纳表内容含义病机临床应用举例失眠（不寐或不得眠）

经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠

阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍

不易入睡，或多梦易惊，或噩梦纷纭，心烦易怒，胸胁胀满，口苦目赤肝火上炎证睡卧不宁，时时惊醒，眩晕胸闷，痰多恶心，胆怯心悸胆郁痰扰证失眠，脘腹胀满或胀痛，嗳气或嗳腐吞酸食滞胃脘证心烦失眠，口舌生疮心火上炎证睡而易醒，难以复睡，心悸健忘，体倦神疲，饮食无味心脾两虚证不易入睡，甚至彻夜不眠，心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交证不寐多梦，易惊胆怯，不能独自安卧心胆气虚证失眠而多梦易醒，心悸健忘，潮热盗汗心阴不足证嗜睡（多寐、多眠睡）精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛，阳不出表困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重痰湿困脾证饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀，少气懒言脾气虚证精神极度疲惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微心肾阳虚证大病之后，神疲嗜睡正气未复老年人困倦而嗜睡阳气虚弱，营血不足中诊5、问饮食口味含义——主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。意义——饮食及口味的异常，不仅提示津液的盈亏、脾胃运化的失常，也能够反映疾病的寒热虚实性质。（1）口渴与饮水含义——口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水是两个密切关联的症状。意义——口渴与饮水的异常，主要反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。一般情况——口渴则欲饮，不渴则不欲饮。但津液输布发生障碍时，有时也会出现口渴而不欲饮的情况。中诊口渴与饮水的内容归纳表内容含义病机临床意义口不渴饮口不渴，亦不欲饮津液未伤寒证；湿证；无明显燥热的病证口渴多饮（大渴引饮）口渴明显，饮水量明显增多，饮水则舒津液大伤大渴喜冷饮，壮热，大汗出里实热证大渴引饮严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过口渴多饮，小便量多，形体消瘦消渴病渴不多饮虽有口干，口渴的感觉，但饮水不多，或但不欲饮轻度伤津

口干微渴，发热，脉浮数温病卫分证口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热阴虚证口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季外燥证津液输布障碍

渴不多饮，兼身热不扬，心中烦闷，苔黄腻湿热证渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绦温病营分证温病营分证渴喜热饮而量不多，或水人即吐痰饮口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错血瘀证中诊（2）食欲与食量

含义——食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。原理——胃主受纳、腐熟，脾主运化，故食欲、食量与脾胃功能密切相关。人以胃气为本，胃气的有无直接关系到疾病的轻重和转归。意义——询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。中诊食欲与食量的内容归纳表内容含义临床意义食欲减退（不欲食）进食的欲望减退，甚至不想进食。食欲不振，亦称纳呆新病食欲减退正气抗邪的保护性反应久病食欲减退，面色萎黄，食后腹胀，疲倦脾胃虚弱证纳呆少食，脘闷腹胀，头身困重，苔腻脉濡湿邪困脾证纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭食滞胃脘证厌食（恶食）厌恶食物，甚至恶闻食臭厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘证厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重湿热蕴脾证厌食油腻，胁肋灼热胀痛，口苦泛恶肝胆湿热证孕妇厌食妊娠反应严重恶心呕吐妊娠恶阻消谷善（饥多食易饥）食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿兼口渴心烦，大便干燥胃火亢盛证兼大便溏泻胃强脾弱证兼多饮多尿，形体消瘦消渴病中诊食欲与食量的内容归纳表内容含义临床意义饥不欲食虽有饥饿感，但不想进食，勉强进食，量亦很少饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆胃阴虚证饥而不欲食蛔虫内扰偏嗜食物或异物

偏食某种食物及饮料；喜食非饮食的食物

嗜食生米、泥土等小儿虫积妇女妊娠期间，偏食酸辣生理现象偏嗜肥甘易生痰湿过食辛辣易致火盛偏嗜生冷易伤脾胃食量变化进食量的改变疾病过程中

食欲渐复，食量渐增胃气渐复，疾病向愈食欲渐退，食量渐减脾胃功能渐衰，疾病逐渐加重除中——危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增胃气败绝，是假神的表现之一中诊（3）口味

含义——指口中的异常味觉或气味。原理——脾开窍于口，其他脏腑之气亦可循经上至口中，故口中异常味觉或气味，多是脏腑，特别是脾胃病变的反映。实际上口味异常可因感受外邪、饮食所伤、七情失调及劳倦过度等，导致脏腑功能失调或虚衰，引起脏气上溢于口使然。正常表现——口中味觉正常，不燥不渴，不咸不淡，食而鲜美，无酸苦等异常味觉——脾气充盛，运化健旺。中诊问口味的内容归纳表内容含义临床意义口淡自觉味觉渐退，口中乏味，甚至无味脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃口甜自觉口中有甜味口甜而黏腻不爽——湿热蕴脾

口甜而少食——脾气亏虚

口黏腻自觉口中黏腻不爽痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾口酸自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味口中泛酸，气味酸腐——食滞胃脘

泛吐酸水——肝胃郁热

口苦自觉口中有苦味心火上炎或肝胆火热口涩自觉口有涩味，如食生柿子燥热伤津，或脏腑热盛口咸自觉口中有咸味肾病及寒水上泛中诊6、问二便

原理——大便由肠道排出，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、肾阳的温煦及肺气的肃降有着密切的关系。小便由膀胱排出，但与脾的运化、肾的气化、肺的肃降及三焦的通调等有着密切的关系。意义——询问大、小便的情况，不仅可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。问诊要点——问二便应注意询问二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。中诊（1）大便

正常表现——健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血黏液及未消化的食物。问大便的便次异常归纳表内容含义临床意义便秘（大便难）大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难

胃肠积热；气血阴津亏损；阳虚寒凝；腹内癥块阻结；肛门病变；肌痿；风［暗］痱、肠外肿块压迫；温热病，过服止泻药或温燥之品；腹部手术之后；全身衰惫

泄泻（腹泻）大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样外感风寒湿热疫毒；或饮食所伤;食物中毒；痨虫或寄生虫积于肠道；或情志失调；久病脾肾阳气亏虚。一般暴泻多实，久泄多虚中诊问大便的便质异常归纳表内容含义临床意义完谷不化大便中含有较多未消化食物若久病体弱者见之——脾虚、肾虚

新起者——食滞胃肠

溏结不调大便时干时稀常与情志有关——肝郁脾虚（肝脾不调）

大便先干后稀——脾虚

脓血便大便中含有脓血黏液痢疾和肠癌（湿热疫毒）

便血血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血气