乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范

目录第一章内科第一节急性上呼吸道感染第二节急性气管—支气管炎第三节慢性阻塞性肺疾病第四节支气管哮喘〔单纯性〕第五节肺炎第六节胃食管反流病第七节急性单纯性胃炎第八节急性糜烂性胃炎第九节慢性胃炎第十节消化性溃疡第十一节功能性消化不良第十二节肠易激综合征第十三节尿路感染〔膀胱炎、肾盂肾炎第十四节原发性高血压第十五节心绞痛第十六节甲状腺功能亢进症第十七节糖尿病第十八节类风湿性关节炎第十九节缺铁性贫血第二十节短暂性脑缺血发作第二十一节腔隙性梗死第二章外科第一节急性乳腺炎和乳腺脓肿第二节乳腺囊性增生病第三节乳腺纤维腺瘤第四节乳腺导管内乳头状瘤第五节肠梗阻第六节急性阑尾炎第七节胆囊炎、胆囊结石第八节腹股沟疝第九节单纯性下肢静脉曲张第十节脾肿大、脾功能亢进症第十一节痔第十二节肛裂第十三节肛瘘第十四节肛管直肠周围脓肿第十五节慢性前列腺炎第十六节良性前列腺增生肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石精索静脉曲张鞘膜积液包茎与包皮过长隐睾疖痈皮下急性蜂窝组织炎丹毒急性盆腔炎肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石精索静脉曲张鞘膜积液包茎与包皮过长隐睾疖痈皮下急性蜂窝组织炎丹毒急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失调性子宫出血流产霉菌性阴道炎早孕急性上呼吸道感染小儿腹泻病流行性腮腺炎水痘手足口病第十七节第十八节第十九节第二十节第二十一节第二十二节第二十三节第二十四节第二十五节第二十六节第二十七节第二十八节第三章骨科第一节

第二节

第三节

第四节

第五节

第六节

第七节

第八节

第九节

第十节

第十一节

第四章妇产科第一节

第二节

第三节

第四节

第五节

第六节

第五章儿科第一节

第二节

第三节

第四节

第五节甲沟炎和甲下脓肿脓性指头炎腱鞘囊肿急性腰扭伤腰肌劳损肱骨外上髁炎肩关节周围炎颈椎病腰椎间盘突出症低位颈椎半脱位单纯椎体压缩骨折第一章内科第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1．诱因：淋雨、受凉、过度劳累等，老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易发本病。主要病原体为病毒，少数是细菌。2．病症：〔1〕全身病症：畏寒、发热、头痛、疲乏等。〔2〕局部病症：鼻卡他病症：喷嚏、流涕〔初为浆液性，后为混浊脓性〕和鼻塞咽、喉卡他病症〔咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑〕，干咳或胸骨后疼痛等。【体格检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2．专科检查：〔1〕鼻、咽腔粘膜。〔2〕扁桃体。〔3〕喉部。〔4〕颌下淋巴结。【辅助检查】1．血象：白细胞计数及分类，因多为病毒性感染，白细胞计数病症或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。2．病原学检查：因病毒类型繁多，一般无需病原学检查。需要时可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒别离鉴定等方法。【诊断要点】病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5~7日痊愈。2．病症和体征：仅表现上呼吸道卡他病症和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，外表可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病原学检测可作出病因诊断。【鉴别诊断】1.过敏性鼻炎。流行性感冒。急性气管、支气管炎。急性传染病前驱病症：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。【治疗原那么】对症治疗：对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。抗菌药物治疗：目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据流行病学和经验用药，可使用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。抗病毒药物治疗：目前尚无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。3.中医中药治疗：具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善病症，缩短病程。第二节急性气管—支气管炎病史采集】1．诱因：受凉、劳累。2．病症：〔1〕全身病症：全身病症较轻，可有发热。〔2〕局部病症：初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。【体格检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2．专科检查：肺部听诊。【辅助检查】1．血象：白细胞计数及分类。2．痰培养可见致病菌。3．X线胸片检查大多为肺纹理增粗。【诊断要点】根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道病症，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。病因和细菌学检查有助于病因诊断。【鉴别诊断】1．流行性感冒。2．急性上呼吸道感染。3．其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。【治疗原那么】1．一般治疗：多休息，多饮水，防止劳累。2．抗菌药物治疗：有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，病症较重者可经肌内注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。3．对症治疗：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林〔咳必清〕镇咳。咳嗽有痰不易咳出可选用盐酸氨溴索、溴已新〔必漱平〕，桃金娘油提取物祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、B2受体冲动剂等。发热可用解热镇痛药对症治疗。第三节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1．病因：确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反响有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。病症:起病缓慢、病程较长，主要病症有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。【体格检查】早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：1．视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。局部患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。2．触诊：双侧语颤减弱。3．叩诊：肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。4．听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，局部患者可闻及湿性啰音和〔或〕干性啰音。【辅助检查】1．肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反响等有重要意义。2．胸部X线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性改变外，主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。3．胸部CT检查：不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。4．血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断出呼吸衰竭的类型有重要意义。5．其他：合并感染时检查血常规、痰培养等。【诊断要点】主要根据吸烟等高危因素史、临床病症、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。有少数患者并无咳嗽、咳痰病症，仅在肺功能检查时有不完全可逆的气流受限，亦可诊断为COPD。【鉴别诊断】1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘肺相鉴别。2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【治疗原那么】稳定器治疗：〔1〕教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。〔2〕支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解病症，及长期规那么应用以减轻病症°B2肾上腺受体冲动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂等，抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要有异丙托溴铵气雾剂，茶碱类药：氨茶碱O.lg，每日3次。〔3〕祛痰药：对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。〔4〕糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反响的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反响的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。〔5〕长期家庭氧疗：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。急性加重期治疗：〔1〕确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。〔2〕根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。〔3〕支气管舒张药：药物同稳定期。〔4〕低流量吸氧：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应防止吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，吸入氧浓度28%-30%。〔5〕抗生素治疗。〔6〕糖皮质激素及祛痰剂治疗。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1．肺功能已达最大限度的改善。2．肺功能下降的速度减缓。3．改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1．稳定期病人勿需住院。2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因〔如感染〕得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2・恢复至病人稳定期的根底水平。无血酸碱度，电解质失衡。第四节支气管哮喘【病史采集】1．病因：患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2．临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可作为唯一的病症。哮喘病症可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。【体格检查】发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。【辅助检查】1．痰液检查：涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。2．呼气功能检查：通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试验用以测定气道反响性、支气管舒张试验用以测定气道可逆性、呼吸峰流速及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。3．胸部X线检查：在哮喘发作时可见肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。4.动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，45．特异性病应原的检测。【并发症】发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【诊断要点】对于有典型病症和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。【鉴别诊断】鉴别诊断包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、变态反响性肺浸润等。【治疗原那么】目前尚无特效的治疗方法，但长期标准化治疗可使哮喘病症能得到控制，复发至不发作。1．脱离过敏原：是防治哮喘最有效的方法。2．药物治疗：缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，包括抗胆碱药、茶碱类、B2肾上腺素受体冲动剂等。〔2〕控制或预防哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，糖皮质激素、LT调节剂、其他药物如酮替芬等。急性发作期的治疗：尽快缓解气道阻塞，恢复肺功能，进一步恶化或再次发作，防止并发症。严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原那么为供氧。支气管舒张等，B2冲动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4〜6mg，继之以每小时每公斤体重〜静滴。•如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第五节肺炎【病史采集】1．突然或在几天内起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3．发热：多为持续高热。4．胸痛。5．呼吸困难。6．较少见的病症有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【体格检查】1．体温升高。2．唇泡疹。3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿啰音，支气管呼吸音。4．呼吸频率加快。5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。【辅助检查】确立诊断：胸部X片。2．确定病因：(1)血培养；痰革兰氏染色和培养；胸水革兰氏染色和培养；血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人那么很少需要。3．确定严重程度：以下情况提示危险性升高：动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。血象：白细胞计数V4或〉20X109/L。血液生化：血尿素升高，血钠降低。血白蛋白降低。【诊断要点】1．根据典型的病症，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，以下资料可提供有关病因的线索：75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。免疫功能缺陷病人可有多种时机感染，见第6节。支原体肺炎多见15〜30岁的青少年。军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿〔50%病例〕。【鉴别诊断】1．肺水肿。2．慢性支气管炎急性发作。3．肺栓塞。4．肺癌。【治疗原那么】1．一般治疗：口腔或静脉补液，以纠正脱水。有低氧血症者应予吸氧。密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2．抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4)抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素〔如羟氨苄基青霉素〕，或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。3〕吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。【疗效标准】1．体温正常。2．白细胞恢复正常。【出院标准】已达疗效标准。第六节胃食管反流病【病史采集】1．病因：是由物理、化学、生物因素等造成的消化道动力障碍性疾病。2．病症：烧心和反流是本病最常见的病症。可有胸痛、食管外病症〔咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘〕，少数患者有吞咽困难。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。3．并发症：〔1〕上消化出血。〔2〕食管狭窄。〔3〕Barrett食管。【体格检查】上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。【辅助检查】1．实验室检查：血、便常规、血电解质。2．胃镜检查：食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。X线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】1．临床表现：烧心、反流。可有胸痛、食管外病症〔咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘〕，少数患者有吞咽困难。2．体征：上腹部轻压痛。可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。3．胃镜：食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。【鉴别诊断】1．其他病因引起的食管病变〔真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失缓和症等〕2．消化性溃疡。3．胆道疾病。【治疗原那么】胃食管反流病的治疗目的是控制病症、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。1．一般治疗：改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高15-20cm。防止睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，防止进食使食管下括约肌压降低的食物。戒烟禁酒，防止应用降低食管下括约肌压的药物及引起胃排空延迟的药物。2．药物治疗：〔1〕促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等，由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗。〔2〕抑酸药1〕H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、达莫替丁等，适用于轻、中症患者疗程8-12周。2〕质子泵抑制剂：包含奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等，对本病的治疗优于H2受体拮抗剂，特别适用于病症重有严重食管炎的患者，疗程4-8周。3〕抗酸药：仅用于病症轻、间歇发作的患者作为临时缓解病症用。3．维持治疗。4．抗反流手术治疗。5．并发症的治疗。第七节急性单纯性胃炎【病史采集】1．病因：各种物理、化学、生物因素等。2．病症：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。【体格检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活泼。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】1．实验室检查：血、便常规、血电解质。2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3．X线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。【诊断要点】1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。2．体征：上腹压痛、肠鸣音活泼、脱水征等。3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。【鉴别诊断】1．早期急性阑尾炎。2．急性胆囊炎。3．急性胰腺炎。【治疗原那么】1.—般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食1一2餐。2．对症治疗：〔1〕呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。〔2〕细菌感染所致者应给予抗生素。〔3〕腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。【疗效标准】治愈：急性病症消失。【出院标准】到达上述标准者可出院。第八节急性糜烂性胃炎【病史采集】1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。2．病症：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。【体格检查】上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。【辅助检查】1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。胃镜检查：发病24〜48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。【诊断要点】上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量缺乏表现。胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。【鉴别诊断】消化性溃疡。食管贲门粘膜撕裂征。胃癌。食管胃底静脉曲张破裂出血。【治疗原那么】积极治疗原发病，去除可能的致病因素。呕血停止后给流质饮食。静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH>4。弥漫性胃粘膜出血可应用8mg%肾上腺素冰盐水洗胃。小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。【疗效标准】治愈：病症消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。好转：病情明显好转。3.未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。【出院标准】凡到达临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。第九节慢性胃炎病史采集】1．病因：各种物理、化学和生物因素等。2．病症：程度不同的消化不良病症，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。【体格检查】主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。【辅助检查】1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。2．胃镜检查：（1）浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，外表有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。（2）萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。X线检查：X线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。【诊断要点】诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。【鉴别诊断】1．消化性溃疡。2．胃癌。3．慢性胆囊炎。4．慢性胰腺炎。【治疗原那么】1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。铲除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。【疗效标准】1．治愈：病症消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检根本恢复正常。2．好转：病症根本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。【出院标准】到达上述标准者可出院。第十节消化性溃疡【病史采集】1．病因：与幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药、胃酸和胃蛋白酶、气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好有关。2．临床表现：〔1〕上腹痛是消化性溃疡的主要病症：慢性过程，病史可达数年至数十年；周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可有数周或数月；规律性，表现为空腹、午夜痛，多在进食或服用抗酸药物后所缓解。〔2〕可伴有反酸、嗳气、上腹胀等病症。3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【体格检查】溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。【辅助检查】1．胃镜检查：消化性溃疡多呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，根本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。2．X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌及不愿接受胃镜检查者。龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部急性、胃大弯侧痉挛性切迹为间接征象，仅提示可能有溃疡。3．幽门螺杆菌检测。4．胃液分析和血清胃泌素测定。【诊断要点】1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。2．X线钡餐检查见典型龛影。3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。【鉴别诊断】1．功能性消化不良。2．胃泌素瘤。3．癌性溃疡。【治疗原那么】1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。2．药物治疗：〔1〕抑酸药物：1〕H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁〔Cimitidine〕、雷尼替丁〔Ranitidine〕或法莫替丁〔Famotidine〕。2〕质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑〔Omeprazole〕，常用剂量为20〜40mg/d。〔2〕增强粘膜防御力药物：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。〔3〕幽门螺杆菌感染者铲除幽门螺杆菌〔HP〕治疗。3．手术治疗：适应证为：〔1〕大量出血经内科积极处理无效者；〔2〕急性穿孔；〔3〕器质性幽门梗阻；〔4〕内科治疗无效的顽固性溃疡；〔5〕胃溃疡疑有癌变。【疗效标准】1．治愈：(1)病症及体征消失；(2)X线钡餐检查龛影消失；(3)内镜显示溃疡愈合或疤痕期。2．好转：病症、体征消失或好转；X线钡餐检查龛影缩小；(3)内镜示溃疡缩小。3．未愈：未到达上述标准者。【出院标准】凡到达临床治愈或好转者均可出院。第十一节功能性消化不良【病史采集】1．病因：至今尚未清楚，可能与多种因素有关，精神社会因素被认为与发病有密切关系。2．病症：包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组病症为主，在病程中病症也可以发生变化。起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。【体格检查】无明显阳性体征。【辅助检查】实验室、胃镜等辅助检查排除可解释病症的器质性疾病。【诊断要点】1．有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程〔病程超过半年，近三个月病症持续〕。2．上述病症排便后不能缓解。3．排除可解释病症的器质性疾病。【鉴别诊断】需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病，各种肝胆胰疾病，由全身性或其他系统引起的上消化道病症，药物引起的上消化道病症等。【治疗原那么】主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体治疗的原那么。1．一般治疗：建立良好的生活习惯，防止烟酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食谱，防止个人生活中会诱发病症的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可以适当给予镇静药。2．药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。〔1〕抑制胃酸分泌药：一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要病症的患者，可选用h2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂。〔2〕促胃肠动力药：一般适用于餐后饱胀、早饱为主要病症患者。对于疗效不佳者，可抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药换用或合用。〔3〕铲除幽门螺杆菌〔HP〕治疗：对有幽门螺杆菌感染患者可试用。〔4〕抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神病症明显者可试用。【疗效标准】1．治愈：病症消失；2．好转：病症好转；3．未愈：病症没有改善。第十二节肠易激综合征【病史采集】1．病因：至今尚未清楚，可能与多种因素有关，据认为肠道感染后和精神心理障碍是发病的重要因素。2．病症：腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解；腹泻日3-5次，多成糊状，可带有粘液；便秘，可与腹泻交替发生；同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神病症。【体格检查】无明显阳性体征，可在相应部位偶轻压痛，局部患者可以触及腊肠样肠管，直肠指间可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。【辅助检查】实验室、肠镜等辅助检查排除可解释病症的器质性疾病。【诊断要点】1．病程半年以上且近3个月以来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有以下特点中至少2项：①病症在排便后改善；②病症发生伴随排便次数改变；③病症发生伴随粪便性状改变。2．以下病症不是诊断所必备，但属常见病症，这些病症越多越支持肠易激综合征的诊断：①排便频率异常〔每天排便＞3次或每周V3次〕②粪便性状异常〔块状或硬便或稀水样便〕③粪便排出过程异常〔费力、急迫感、排便不尽感〕④粘液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。3．排除可解释病症的形态学改变和生化异常。【鉴别诊断】腹痛为主者应与引起腹痛的疾病相鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别。【治疗原那么】治疗主要是积极寻求并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体治疗的原那么。1．一般治疗：详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。饮食上防止诱发病症的食物。对失眠、焦虑者可以适当给予镇静药。2．针对主要病症的药物治疗：〔1〕胃肠解痉药：抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。〔2〕止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻病症较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石散、药用炭等。〔3〕泻药：对于便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻药以减少不良反响和药物依赖性。〔4〕抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神病症明显者可试用。〔5〕其他：肠道菌群调节药等。心理和行为疗法：病症严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反响疗法等。【疗效标准】1．治愈：病症消失；2．好转：病症好转；3．未愈：病症没有改善。第十三节尿路感染〔膀胱炎和肾盂肾炎〕【病史采集】病因：尿路梗阻、机体免疫力低下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等、遗传因素等。病症：〔1〕膀胱炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难、下腹部疼痛等，局部患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿。一般无全身感染病症，少数患者出现腰痛、发热，但体温不超过38.0°C。〔2〕急性肾盂肾炎：可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。C以上，多为驰张热，也可呈稽留热或间歇热。泌尿系统病症：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。〔3〕慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。【体格检查】急性肾盂肾炎：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和〔或〕肾区叩击痛。【辅助检查】1.尿液检查：〔1〕常规检查：可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。〔2〕细菌学检查：涂片细菌检查和细菌培养。血液检查：血常规和肾功能检查。影像学检查：如B超、X线腹部平片等。【诊断】尿路感染的诊断：典型的尿路感染有尿路刺激病症、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查即可诊断。但凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无病症性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显的尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养三102/ml，并为常见致病菌，可拟诊断为尿路感染。尿路感染的定位诊断〔1〕根据临床表现定位：上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症病症，伴明显腰痛，输尿管点压痛和〔或〕肋脊角压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。〔2〕根据实验室检查定位，出现以下情况提示上尿路感染：1〕膀胱冲洗后尿培养阳性。2〕尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。3〕尿NAG升高、尿B2-MG升高。4〕尿渗透压降低。【鉴别诊断】尿道综合征。肾结核。慢性肾小球肾炎。【治疗原那么】1．一般治疗：注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g,每日3次，以碱化尿液、缓解病症、抑制细菌增长、防止形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并防止尿路结晶形成。尿路感染反复发作者，应积极寻求病因，及时去除诱发因素。2、抗感染治疗：〔1〕选用致病菌敏感的抗生素。无病原菌结果前，一般首选待遇革兰阴性杆菌有限的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天病症无改善，应按照药敏结果调整用药。〔2〕抗生素在尿和肾内的浓度要高。〔3〕选用肾毒性小，副作用小的抗生素。〔4〕单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。〔5〕对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。【疗效标准】1．治愈：病症消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。2．未愈：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周、6周复查尿菌转为阳性且为同一菌株。第十四节原发性高血压高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管因素的综合征。【病史采集】对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。病历采集的内容应该包括：〔1〕血压升高的时间和水平；〔2〕以往高血压治疗的效果和副作用；〔3〕可能影响血压控制的神经精神和环境因素；〔4〕家族史；〔5〕是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；〔6〕体重状况、运动量、饮食状况；〔7〕其它药物服用史。【体格检查】1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3．行心、肺、腹部检查；4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5．必要行神经系统和眼底检查。【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】对高血压患者需进行诊断性评估，内容包括以下三方面：①确定血压水平及其他心血管危险因素；②判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；③寻找靶器官损害以及相关临床情况。高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压＞140mmHg和/或舒张压＞90mmHg。收缩压＞140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级〔见表1〕。表1血压水平定义和分类分类收缩性〔mmHg)舒张压〔mmHg〕正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89咼血压：>140和/或>901级高血压〔轻度〕140-159和/或90-992级高血压〔中度〕160-179和/或100-1093级高血压〔重度〕>180和/或>110单纯收缩期高血压>140和<90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较咼的分级为准【治疗原那么】尚无根治方法，虽然降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。1．改善生活行为：减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限制饮酒、增加运动等。2.降压治疗对象：高血压2级或以上患者〔＞160/100mmHg〕；高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。血压控制目标值：原那么上降血压降到血压患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/40mmHg.降压药物治疗：利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。降压治疗方案：降压治疗的药物应用应遵循以下4项原那么，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。【疗效标准】血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床病症的称痊愈。2．血压未到达上述水准，有临床病症者，称未愈。血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。第十五节心绞痛【病史采集】住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。病历的采集内容应包括病症的发生、开展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反响、有无危险因素及合并症。【体检和实验室检查】入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌堵塞。【诊断】具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。凡病症不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型病症但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。【治疗】凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反响，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，防止贻误病情。【治疗原那么】根据病况限制一定体力活动范围，防止过度工作紧张，防止或消除一切诱发因素。戒烟、防止大量饮酒和禁用烈性酒。合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和B-阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用B-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反响，用药剂量应是个体化。对症处理、中西医结合。抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华法令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的根底上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术标准。【疗效标准】1．治愈：心绞痛的病症消失，心电图缺血的改变恢复正常。2．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善3．未愈：未到达上述标准者。凡未到达临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。第十六节甲状腺功能亢进症【病史采集】病症的发生时间、诱因、开展过程、程度〔如多长时间内体重下降多少公斤〕、有鉴别意义的有关病症〔包括阴性病症〕、治疗经过及其转归。1．高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻；2．甲状腺：肿大、对称；3．眼部表现：突眼；4．精神神经系统：精神亢奋或抑郁、多动或少动；5．心血管系统：心悸、落空感；6．消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高；7．肌肉骨骼系统：肌无力、肌痛、吞咽困难、构音不清；8．皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。【体格检查】1．皮肤：潮湿、斑秃；2．眼：突眼、甲亢眼征；3．甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音；4．心脏：心界、心率；5．下肢：胫前粘液水肿、腱反射。【实验室检查】1•甲状腺激素：TT3,TT4,FT3,FT4,rT3。TSH免疫放射测定分析〔STSHIRMA〕正常：。TRH兴奋试验：静注TRH200ug后TSH不增高者，支持甲亢诊断。4•甲状腺摄131I率：3小时〉25%,24小时〉45%，且顶峰前移。T3抑制试验：测根底摄131I率后，服T3200ug，每日三次，连服6天，第7天再作摄131I率，甲亢患者抑制率＜50%。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。甲状腺刺激性抗体〔TSAb）测定：甲亢病人TSAb阳性率高达80%〜90%,有预测复发的价值。【诊断标准】1.高代谢症候群、突眼、甲状腺肿大。TT3,TT4,FT3,FT4增高。TSH下降〔IRMA法〕。131I摄取率增高且顶峰前移。T3抑制试验抑制率V50%。TRH刺激试验阴性。【鉴别诊断】单纯性甲状腺肿。神经官能症。更年期综合征。桥本甲状腺炎。单侧突眼需与炎性假瘤,眶内肿瘤鉴别。【治疗原那么】1．休息与饮食：初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。2．抗甲状腺药物治疗：⑴他巴唑〔MM〕：初始期5〜10mg每日三次，渐减量至5〜10mg/日维持，共服〜2年。⑵丙基硫氧密啶〔PTU〕：初始期50~100mg每日三次，渐减量至50〜100mg/日维持，共服1.5~2年。〔3〕主要副作用：1〕粒细胞减少或缺乏〔MM较PTU多见〕，如中性粒细胞低于X109/L,那么应考虑停药。2〕药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。3．辅助药物治疗：〔1〕B—受体阻滞剂：普奈洛尔〔心得安〕阿替洛尔〔氨酰心安〕、美托洛尔〔倍它洛克〕。用于甲亢初治期，心率正常后停药。哮喘病人禁用。〔2〕复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。〔3、维生素B族：复合维生素。〔4、辅助能量代谢：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。⑸粒细胞减少者，利血生，鲨肝醇，肌肝，VitB4。粒细胞缺乏者，须即停抗甲亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。〔6〕服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏病症消失。严重过敏者，需停抗甲状腺药，改其它方法治疗。放射性1311治疗：〔1〕适应证：1、年龄〉25岁，中度甲亢；2〕抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者；3、心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者；4、某些结节性高功能性甲亢患者。〔2、禁忌证：1、妊娠、哺乳期妇女；年龄20岁以下；2、严重心、肝、肾功衰竭或活动性肺结核；3、中性粒细胞低于1500个/mm3；4、重度浸润性凸眼；5、甲状腺危象。病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，病症减轻后，停药3〜5天，服放射碘治疗。手术治疗适应证：甲状腺巨大，有压迫病症；中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能性甲状腺瘤；甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。【临床治愈标准】TSH正常，甲功正常，临床病症好转或消失第十七节糖尿病【病史采集】病史采集内容包括病症出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。典型病症〔多饮、多尿、多食、体重下降、及非典型病症〔头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等、出现的时间、程度；急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；诊治经过：有关诊断的检查结果〔血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等、，有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖病症及体重的变化；4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；5．糖尿病家族史。【体格检查】除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数〔体重kg/身高m2）。【辅助检查】1•血糖：空腹血糖、餐后2h血糖；2．口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕；胰岛素、C肽释放试验；4．糖化血红蛋白测定；5.免疫学指标：胰岛细胞抗体〔ICA〕胰岛素自身抗体〔IAA〕谷氨酸脱羧酶抗体〔GAD〕；6．有关糖尿病并发症的检验工程：血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白；心电图、胸片、胰腺B超、肌电图、B超测膀胱剩余尿、眼底检查。【诊断标准】1．无论有无糖尿病病症，均可根据血糖作出糖尿病诊断：〔1〕有糖尿病病症者符合以下一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖三，或一次随机血糖三，或0GTT2h血糖三；〔2〕无糖尿病病症者符合以下一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖三，或两次以上随机血糖三，或一次空腹血糖±7.8mmo1/L及一次随机血糖三，或两次以上0GTT2h血糖三。2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。3．根据病症、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【鉴别诊断】需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。【治疗原那么】糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。1．糖尿病知识教育：内容包括糖尿病根底知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及考前须知，糖尿病并发症的预防等。2．糖尿病监测：监测工程包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖〔三餐前后、晚睡前及夜间〕、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。3．饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的根底，应在规定的热量范围内到达营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛B细胞的负担。〔1〕控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。⑵确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1〜・Kg-1・d-1,有肾功能损害者应减至〜・Kg-1・d-1，脂肪占总热量20〜25%或・Kg--1・d-1。〔3〕膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4．运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力I型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。5．降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。〔1〕磺脲类：11型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。〔2〕双胍类：II型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。〔3〕a—糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。〔4〕胰岛素：适应证为I型糖尿病、糖尿病急性并发症〔糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷〕、II型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、II型糖尿病的应激状态〔严重感染、脑卒中、急性心肌堵塞、外伤、手术、围妊娠期〕、II型糖尿病并严重并发症〔糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等〕II型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。6．一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。【疗效及出院标准】1．控制目标可分为：〔1〕理想：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。〔2〕良好：空腹血糖，餐后2h血糖7.8〜10mmol/L，糖化血红蛋白％，血压V140/9OmmHg，胆固醇，甘油三酯。〔3〕一般：空腹血糖，餐后2h血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞%，血压〉140/90mmHg，胆固醇〉，甘油三酯。以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或屡次出现低血糖者，控制目标适当放宽。2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。3．出院标准：治疗达标者可出院。〔1〕临床治愈：糖尿病控制达理想目标；〔2〕好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定；〔3〕未愈：未达上述标准。第十八节类风湿关节炎【病史采集】1．关节表现：主要累及小关节的对称性多关节炎，应包括受累关节部位、晨僵、痛与压痛、肿胀、畸形及功能障碍。2．关节外表现：除发热、食欲减退、乏力、贫血等周身病症外，伴随关节炎随时皆可出现以下表现：〔1〕类风湿结节；〔2〕类风湿血管炎；〔3〕肺〔肺间质病变、结节样改变、胸膜炎〕；〔4〕心〔心包炎、类风湿心脏病〕；〔5〕神经系统〔脊髓受压、周围神经炎/病〕；〔6〕肾〔药物性肾损害、淀粉样变〕；〔7〕枯燥综合征〔口干、眼干〕；〔8〕Faity综合征〔类风湿关节炎伴脾大和中性粒细胞减少〕。【体格检查】1．全身检查：生命体征、各系统检查。2．专科检查：〔1〕关节体征：肿胀、压痛、外表温度、畸形、活动度、双手握力；〔2〕关节外