从指南看ASCVD管理新理念

从指南看ASCVD管理新理念第1页/共42页既往循证探索，始终聚焦于胆固醇NCEPATPI

启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目标<130mg/dL19881989199119901992Framingham心脏研究,MRFIT,f非他汀类药物临床终点研究NCEPATPIII启动药物治疗的最低阈值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目标：

<100mg/dL199819992001200020024S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的LDL-C目标：<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目标：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目标：

<70mg/dL2003HPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)20042005PROVEIT(2004)20072006TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目标：≤100mg/dL19931994199619951997Helsinki心脏研究,

影像学研究、荟萃分析1601501401301201101009080706050LDL第2页/共42页直到2013年，ASCVD重新被指南关注32013ACC/AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南NeilJ.StoneASCVD第一次出现在指南的标题第3页/共42页ASCVD:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音第4页/共42页ICD-10对ASCVD的诊断分类（2007）/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0缺血性心脏病

(I20-I25)I20：心绞痛I21：急性心肌梗死I22：并发性心肌梗死

I23：急性心肌梗死的某些即期并发症

I24：其它急性缺血性心脏病

I25：慢性缺血性心脏病

期待更新第5页/共42页ASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline第6页/共42页2014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper第7页/共42页2013全球血脂异常诊治建议的发表，

首先引发对ASCVD的关注2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第8页/共42页2013IAS建议制定的核心目的：

降低ASCVD发生风险

一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第9页/共42页2013IAS建议

与既往指南的一致之处继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物继续强调生活方式干预是基石JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第10页/共42页IAS建议推荐的

不同风险水平的一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（<15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（>45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第11页/共42页针对二级预防人群，

ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第12页/共42页2014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013ACC/AHAcholesterolguideline第13页/共42页2013ACC/AHA指南：直击ASCVD事件2013

ACC/AHA胆固醇管理指南指南的制定基于循证证据：循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析排除：观察性研究、随访时间<18个月或<12个月的非临床预后终点研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第14页/共42页制定指南的目的直指ASCVD风险降低关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第15页/共42页2.原发性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南明确了4类他汀获益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C:70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者第16页/共42页生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75岁年龄≤75岁启动高强度他汀年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀10年风险≥7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，年龄≤75岁即可立即启动高强度他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第17页/共42页不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第18页/共42页ASCVD管理成为新指南关注的焦点19降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline第19页/共42页2014年NICE血脂管理指南针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第20页/共42页重视CVD一级预防的风险评估应用QRISK2风险评估工具评估84岁以下总体人群（包括T2DM）的CVD一级预防风险结合临床决策来解释CVD风险评分，因为CVD风险评估工具仅仅能提供风险的近似值QRISK2不适用于以下人群T1DMeGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿（或二者兼有）CVD病史家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢疾病QRISK2可能低估风险的人群抗HIV治疗严重精神健康问题接受可导致血脂异常的药物，如抗精神病药物，皮质类固醇，或免疫抑制剂患有全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮已接受降压治疗或调脂治疗正在戒烟严重肥胖（BMI>40）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第21页/共42页CVD一级预防中的他汀治疗BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356启动他汀治疗用于CVD一级预防的前提：生活方式干预无效或不足10年CVD风险超过10%（QRISK2评估）的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防10年CVD风险超过10%（QRISK2评估）T2DM>40岁，糖尿病史>10年，确诊的肾病，或存在CVD其他风险因素T1DM阿托伐他汀20mg第22页/共42页CVD二级预防中的他汀治疗推荐阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二级预防如果有潜在的药物相互作用、不良反应风险高或者患者偏好，可以使用较低剂量的阿托伐他汀不要延迟危险因素干预治疗BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第23页/共42页CKD患者的一级预防和二级预防推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一级预防和二级预防如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR≥30降幅未达40%eGFR<30BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第24页/共42页阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位

再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg(可根据患者情况选用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356由于缺乏证据证实获益不推荐持续使用贝特类、不推荐使用烟酸、胆汁酸或ω-3脂肪酸化合物，单独或与他汀联合用于CVD患者一级预防。第25页/共42页NICE指南与ACC/AHA指南相比，

关键的异同之处重视CVD一级预防风险评估，但二者采用的风险评估工具不同不再设定LDL-C或非HDL-C靶目标值，而以CVD10年风险>10%作为启动他汀治疗的节点阿托伐他汀在总体人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一级和二级预防中，均被作为一线推荐BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第26页/共42页2014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2013IASpositioningpaper2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)第27页/共42页2014年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注/patient-centered第28页/共42页相比ACC/AHA指南，

NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决策应以患者为中心/patient-centered第29页/共42页相比ACC/AHA指南，

NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centered第30页/共42页ASCVD风险评估工具不同/patient-centeredNLA指南风险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型评估模型Framingham风险评分汇集队列方程（PooledCohortEquations）评估目标10年冠心病风险10年ASCVD总体风险（包括冠心病和卒中）风险参数性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟第31页/共42页NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危10年冠心病风险性<10％糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL-C≥190mg/dL同时存在≥3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性≥10％极高危确诊ASCVD糖尿病伴≥2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD危险因素，无其他更高风险因素/patient-centered第32页/共42页继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)极高危<100(<70)≥100(≥70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50％作为替代目标/patient-centered第33页/共42页生活方式调整流程Visit1Visit2Visit3VisitN开始生活方式治疗评估致动粥胆固醇反应若未达标，可强化生活方式治疗评估致动粥胆固醇的反应若未达标，可考虑增加药物治疗监测生活方式治疗的依从性6周每4-6周6周强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励中等体力活动若超重或肥胖鼓励减重考虑咨询营养师加强第一次就诊的推荐考虑增加植物固醇增加粘稠纤维考虑咨询营养师/patient-centered对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展第34页/共42页药物治疗流程起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家监测疗效，依从治疗6周每4-6周6周/patient-centered若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标*不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南第35页/共42页NLA指南（草案）可能更适用于临床更详细的内容请等待正式版的推出！纽约大学心血管疾病预防中心主任HowardWeintraub博士：与ACC/AHA指南相比，NLA建议在科学性方面更令人信服