丙肝继续教育兵临城下

丙肝继续教育兵临城下第1页/共42页主要内容丙肝流行状况——兵临城下，任重道远丙肝流行病学——兵临城下丙肝传播途径的变化丙肝的严重后果——隐匿的杀手加强筛查，早诊早治——任重道远慢性丙肝的临床治疗现状慢性丙肝治疗的展望第2页/共42页丙肝流行病学——兵临城下第3页/共42页丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题每年300—400万新增HCV感染患者第4页/共42页>3%（14省）2～3%（11省）<2%（6省）新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992-1995)中国慢性丙型肝炎流行状况

(1992-1995血清学流调结果)第5页/共42页中国HCV基因型以1b型为主LuL,etal.JMedVirol,2005,75:538–549第6页/共42页全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995一般人群抗-HCV流行率：3.2%估计HCV感染人数：

3800万中国慢性丙型肝炎流行状况

(1992-1995血清学流调结果)自国家实施血源管理后，输血导致的丙肝发病率明显下降,然而：抗-HCV阳性率无明显下降近年来，丙肝新报告病例在不断增加第7页/共42页ChinaCDCData,2008中国每年报告的丙型肝炎病例逐年增高0200004000060000800001000001200002003年2004年2005年2006年2007年丙肝初治患者第8页/共42页越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源ArmstrongGL,etal.Hepatology.2000;31:777-782.第9页/共42页丙肝传播途径的变化第10页/共42页目前丙肝的传播途径较以往发生了变化传统认为的丙肝传播模式输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露——10%（职业暴露、透析、家庭传播、性接触）未知形式的HCV传播模式——20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必须引起重视的丙肝传播途径医源性感染（牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术）不洁注射生活方式相关（文身、美容、美甲、修脚）第11页/共42页HCV高危人群第12页/共42页丙肝的医源性感染JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径第13页/共42页高比例HCV(+)患者曾接受手术或侵入性操作JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道内镜检查HCV(+)组对照组P<0.0001153/427136/74915%7%流产P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%静注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修脚P=0.007104/427101/749第14页/共42页医务人员因锐器伤所致HBV、HCV、HIV感染第15页/共42页丙肝的严重后果

——隐匿的杀手第16页/共42页丙肝——隐匿的杀手丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗疾病发展越后期，越难治愈逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病带来越来越沉重的疾病负担目前没有疫苗预防第17页/共42页揭秘丙肝的“隐形术”症状不明显患者感染丙肝后，缺乏明显症状，通常只是感到疲劳乏力ALT水平变化不明显1/3病人ALT正常，1/3病人ALT低水平升高；以往认为上述情况不需要治疗中华医学会肝病分会《丙肝防治指南》第18页/共42页丙型肝炎自然史第19页/共42页肝硬化患者患严重疾病和死亡的危险性第20页/共42页丙肝导致的死亡率在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病第21页/共42页我国丙肝相关肝癌发病率自1999年明显升高1999－2006年，1097名肝细胞性肝癌患者（北京、广西、江苏）男性，925例；女性，172例。0.00%2.50%1.30%1.21%3.36%3.93%4.06%12.77%0%2%4%6%8%10%12%14%19992000200120022003200420052006第22页/共42页慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加

DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.

0%50%100%150%200%250%300%350%20002010202020302040年患者的上升比例肝硬化肝硬化失代偿肝细胞癌丙肝相关死亡病例第23页/共42页我国丙型肝炎的疾病负担不容忽视基于丙肝自然史特点，我们今后的临床有很大一部分是面对终末期丙型肝炎肝病人群，耗费大量的社会和医疗资源因此：

我们必须大力实施丙型肝炎的筛查工作，尽早做出诊断，及早治疗，提高病毒清除率，改善感染者的生活质量，降低肝硬化、肝癌的发生率，从而有效降低未来的疾病负担第24页/共42页加强筛查，早诊早治

——任重道远第25页/共42页落实丙肝筛查工作，提高丙肝早期诊断率提高丙型肝炎的早期诊断率已经成为全球共识在欧洲（如德国和波兰）90%以上的丙肝患者未得到正确诊断；这些丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源第26页/共42页HCV抗体检测(EIA)是筛查高危患者的理想手段检测核心区与非结构基因的HCV抗原费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(>99%)和特异性(99%)1检出结果2>95%慢性感染50–70%急性感染阳性结果建议通过定性PCR进行确认EIA方法已经获得美国食品与药物管理中心（FDA）的批准而用于HCV的诊断

1.NIH.Hepatology2002;36:S32.WHO.HepatitisCfactsheetno.164.2000EIA=酶联免疫检测；PCR=多聚酶链式反应第27页/共42页慢性丙肝的筛查流程慢性丙肝的定义——抗HCV(+)、HCV-RNA(+)，维持6个月以上，伴ALT↑或ALT正常。丙肝抗原抗体检测（+）丙肝病毒定性检测（+）丙肝病毒定性检测（—）已经自愈丙肝病毒的基因型检测基因1型基因2/3型PEG-INF-2a+RBV联合方案治疗HCVRNA定量检测PEG-INF-2a+RBV联合方案治疗第28页/共42页慢性丙肝各相关实验室指标的意义

StraderD,etal.Hepatology2004;39:1147方法筛查确诊治疗时间评价治疗应答预测持续应答HCV抗体检测(EIA)HCVRNA定性检测HCVRNA定量检测HCV基因型XXXXXXXEIA=酶免疫测定X第29页/共42页HCVRNA定量检测2202002000200002000002000000HCVRNAIU/mLSuperQuant™100拷贝/mL1×108

拷贝/mLRocheCOBASAMPLICOR™HCVMONITORTest,v2.0600IU/mL500000IU/mLRocheAMPLICORHCVMONITOR®Test,v2.0600IU/mL850000IU/mLRocheCOBASTaqMan™

HCVTest15IU/mL1×108

IU/mL1.RocheMolecularDiagnostics2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant™3.Pawlotsky,J-M.Hepatology2002;36:S65治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况第30页/共42页HCV感染后

肝脏活检的作用

临床确诊评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2评估可能的合并症进展过程(例如，酒精性肝病、NASH)1,2评估临床干预治疗的效果11.NIHConsensusStatementOnline.ManagementofhepatitisC;2.BritishLiverTrustInformationService.Aguidetoliverfunctiontests;3.CanadianLiverFoundation.(www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx)有助于制定临床决策相关风险：出血<1%死亡0.1–0.01%3肝脏活检——炎症分级和疾病分期的金标准肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断第31页/共42页慢性丙肝是可以治愈的疾病主要目标=

治愈无病毒1阻止疾病进展

（坏死/纤维化）无症状次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.第32页/共42页对于慢性丙肝患者，必须给予及早、充分的治疗0%10%20%30%40%50%60%70%10203040年失代偿和死亡患者的下降比例肝硬化（排除伴并发症者）中度慢性丙肝轻度慢性丙肝及早治疗可以明显降低慢性丙肝患者的失代偿和死亡比例，对不同程度的患者都有明显效果近期对重度患者有更为显著的影响，远期对轻度患者有更为显著的影响DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.

第33页/共42页越早接受治疗，越容易获得治愈2020年龄(岁)25303545556030405060708090SVR率(%)4050Fosteretal.AASLD2003第34页/共42页中国针对丙型肝炎的防控行动早已开始1992～1995年，开展全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992年开始严格血源管理1998年政府颁布实施《中华人民共和国献血法》筛选献血员2006年中华医学会肝病学分会、感染病学分会和中国肝炎防治基金会联合开展“中国丙型肝炎指南万里行”继续教育项目部分城市已把丙型肝炎列入门诊大病医保，促进患者早诊断，