血透室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗量理与续进方案及质考标准血透室一、质量理相关目及相关评指标（一）质管理相关标专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。有质量管理制度落实措施保障安全。严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。相关评价标血透室质考核标准质考核容及准

评方法质管理关目1.局是否理；

布局不理每处扣2分；设施设是否适用是否建质量管理制制度是落实。是否制医院感染管制度与程序；序执行是否到位；是否有完整的监测录与应急管理案；监测结不符合要求有无整改意见血液透机与水处理备是否符合要。透析液配制是否符要求；透析用化学污染物透析液细菌及毒素检测是否达标。

设施设不适用，每件扣5分未建立度扣5分；制度未实扣10分；未建立度和预案扣5分程执行不到位扣10分无完整监测记录，每次扣10分监测结不符合要求每次扣10分无整改意见扣10分设备不合要求每处5分透析液制不符合要求，每次扣5分透析用化学污染物、透析液细菌及毒素检测未达标，每项次扣10分；医疗服安全和指令任务1.季度至开展一次科室医疗服务安全育，提高医疗务安全少开一次扣10；识。2.时报告妥善处理医疗过失行为和医纠纷。

未及时告和处理扣20分3.真完成府指令性及卫生支农任务，极参加政府组的社会未完政府指令性卫生支农任务20；益性活。科质量理小职责1.院的科质量管理专业性强、技术复，本身就构成一个复杂的技术统科任的技术水平管能力在很大程上决定着科室的质量平除行专家评审作一般业务行政职部门是没有能力直接制质量形成全过程。环节量控制、终末质量控制、评是科主及科室质量理小组的职责经常性工作。科室所生的质控扣分，质控小组成承担50%科室质量理小组负责组本科室各级人员落实质量管的各项年终质扣分，末五名扣除该科科主院长基金的35%规章制并结合本科的质量教育查等与质量理有关的规章制度执情况，发现题，及时纠正3.室质量理小组负责收集汇总本科质管理的有关资，进行分析研究总结并定期向医疗质量管委员会和质控汇报质量管理工作。科医院染管小组责对有关预和控制医院感管理规章制度的落实情况进检查和指导；2.医院感及其相关危险因素进行监测分析和反馈，对问题提出控制施并指导实；3.医院感发生状况进行调查、统计分，并向医院感管理委员会或者疗机构负责报告；4.医院的洁、消毒灭菌与隔离、无菌作技术、医疗物管理等工作提指导；5.传染病医院感染控制工作提供指导

科室所生的院感扣分，院感小组成承担50%对医务员有关预防院感染的职业生安全防护工作提供指导年院感扣分，五名扣除该科主任院长基金的15%对医院染暴发事件行报告和调查析，提出控制措施并协调、组织有部门进行处；对医务员进行预防控制医院感染培训工作；参与抗药物临床应的管理工作；对消毒械和一次性用医疗器械、具的相关证明进行审核；组织开医院感染预与控制方面的研工作；完成医感染管理委会或者医疗机负责人交办的其他工作。相指标患、医师与护人员对检验科务满意度90

每月对护人员及病人分别进行调查满意度每下降1%扣5分质考核容及准核心制度（）首负责是否推病人危重病是否派专人送执行是到位是否书门诊病历（）三医师房制1.否及时房

二、核心度及其他要制度评方法推诿病扣30分危重病未派专人护扣30分执行不位，每次扣30分；未书写诊病历扣10分未落实级医师负责分别扣住院医、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；2.房是否范

查房不范扣分3.难、危患者住院期间是否有科主任外出时为科副任无科主任（外时为科副主任或副主任医师上的医师）查记录扣0分副主任师以上的医）查房记录（）疑病例论制是否进疑难病例讨是否及进行疑难病讨论疑难病讨论内容是规范讨论记本记录的内与病历是否一（）会制度是否私外出会诊是否按定带回会诊请单和会诊费院内会是否按规定限到位记录内是否规范邀请外专家会诊是覆行相关手续

未进行难病例讨论20未及时行疑难病例论扣10疑难病讨论内容不范每项扣5分讨论记本记录的内与病历不一致5分发现私外出会诊扣50分未按规带回会诊邀单和会诊费扣5分院内会未按规定时到位扣5分记录内不规范扣3分邀请外专家会诊未行相关手续扣10分（）危患者救制抢救是规范危重病抢救登记本否有漏登或有记病历中未记录病危通书是否上交管部病危通书内容不规或未书写（）手分级度内容略（）术讨论度术前是进行讨论术前讨内容是否规（）死病例论制是否进死亡病例讨是否按定时间讨论讨论内是否规范

抢救不范扣分造后果另行处危重病抢救登记本登或有登记病中未记录，每项扣3病危通书未上交临部每例扣3分病危通书内容不规扣2分一次未写扣分每项不合要求扣10分术前未行讨论扣20分内容不范扣分未讨论20分每延迟1天扣5分内容不范每处扣3分（）分护理度是否按求分级分级与情是否相符（）查制度执行是到位（一）历书基本范与理制1.历甲级90%

未按要分级扣5分分级与情不符扣3分执行不位每次扣5分造成后的按相关条例作处理。每发现份乙级病历20，每发现一丙级病历扣50分2.否及时写首次病程记录、入院记录手术记录、抢记每发现一例不时扣10分记录不规范每扣3分病程记是否及时书与整改出院小与病程记录容是否规范病历中否有粘、贴涂改情况是否及完成常规检和必做检查的拒检应有患方签字）

病程记未及时书写整改，每次扣5分出院小与病程记录容每处不规范1分病历中现粘、贴、改，属重大缺，按乙级病历处罚。未及时成常规检查必做检查的（检应有患方签字扣分7.诊病历门诊日合格率门诊处方合格95。每现一份不合格扣5分8.种检查请单合格率。

每发现份不合格扣3分出院病及时归档率。是否知病历复印程

每推迟天扣分每二前归档，周五出院以前历病历复程序（含客病历）知晓知考核：不知晓每人扣2分。11.拒绝放弃抢、检查、治疗病重以上自动要求出、转院拒、放弃救、检查、治或病重以上动要求出、转等，缺患者（近等，是有患者（近属）意见及签（二）接班度是否执到位，是否行双签字（三）床用审核度----临床用项其他重要度（）随制度是否执到位是否有假行为

亲属）见及签名，现一次扣10分一次不位扣5分未行双签字扣2分执行不位扣分有虚假为扣分（）知同意度1.施手术麻醉、输血及血制品、有创作、危重病情知实施手术麻输及血制有创操作重病情告知等每发现一次未是否签知情同意书

签署知同意书扣10分2.行CTMRI介入及内窥镜等额项目检查用高值医用未行告知手每次扣3分耗材以自费或高价（最小包元否行告知手续3.情同意续是否规范及完整质考核容及准

知情同手续不规范不完整每处扣2分三、临床理用药评方法贯彻落《药品管理》、《医疗机药事管理暂行规定》、《处管违反有关法律法规和规范每次扣20分办法》抗菌药物临应用指导原》麻药临床应用指导则于次培训扣10分。和《精药品临床应指导原则》等关法律、法规和规范。每年少进行2次护人员合理用药培训。健全临用药的监督指导、评价制，开展药物安全性监测、药不每一环节不到位扣分反应与害事件的监和报告、抗菌物临床应用监测，协助做好菌耐药监测提供合理用咨询服务，积推广个体化给药方案。加强处管理，落实方点评制度，高处方质量，保障合理用药每环不到位扣5分加强特药品的管理包括毒性药品麻醉药品、精神药品、放射品每一环节不到位扣10分购置、用与安全保。对抗菌物，消化药、心血管药物营养药物、抗肿瘤药物及生制排名前十位，每人次扣5分未进行及时整改扣10分等前十用药量，实排名并监控，时进行超常预警并定期公布按照安、有效、经的原则选择用，做到用药适应症明确，无显抽的100张处和20份院病历（运行病历10份归档病药物配禁忌，无重用药情况发生合理用药合格率≥95%（重对历10份于扣5分菌药物消化道药物抗肿瘤药物、血管药物、营养药物和生物品无析估报告扣5分；行评价品收入比不超过本院总收入的45%；3.药占比超1%扣5分；执行《菌药物临床用指导原则》《江西省抗菌药物分线使用分抽10份类口的手术病历围手术期预性使用抗菌管理办（试行用抗菌药并对抗菌药物进行评价；建抗物合理性况，不合要求每例扣10分；药物监网，抗菌药占药品消耗比25%；2.抽查内科病历归档病20份治疗性使用菌药物合理性况，不要求每例扣10分3.看菌药物占药品消耗比例是否过25%，过标准扣20分住院病使用抗菌药须规范进行病微生物检测及药敏试验；病原微物检测及药试验送检率60%；执行麻药品和精神品管理规定；

未进行原微生物检测及药敏试验每扣5分送检率达标扣分未按规执行每次扣5分开展以理用药为核的临床药学工，配备4名上专职临床药师（乙无作记录扣5分临床药师培计划扣5分人未培训扣5等医院3名以上立临床药师并履行职责，落实临床药师训工分计划；成立ADR工作小组并有作记录，落实药物不良反应测报告制度并无报告登记记录和监测记录扣10分要求报ADR例数。设立“药学咨窗口有咨询工作记录年至少编写发药四期未立药学咨询窗口扣5分有无咨记录扣5分；每少一扣10分开展治药物浓度监测的药物不于5种；开展药生物1.未规定要求进行监测10；利用度药动学和药学研究；2.开展每项10分。质考核容及准严格掌输血指征；签订输治疗同意书；

四、临床血评方法无输血征者，每次20分每次输未签订知情同意书，每次扣20分填写不规范扣5分3.血前完相关检查项目范填写输血申请单行审无故未行输血检查者，每次20分；未规填写输血申请单，未履行审治以上师审核，大用血医务科是审核）手续。

批手续每缺一项扣10分。4.格遵守血制度；输血前严格进行双核对；输血完后输血科取血时取血者与血者未核对扣20分；输血前未行双人核对，血袋条码贴交叉单不需交叉配血请单上。输血记准确及时。严格执输血袋回收度。成份输率90%。规范开输血注不良应检测、登记报告和调查处理。

违规一扣20分；输血完毕后将血袋条码贴交叉单不需交叉配血请单上，违规一次扣5分输血记不规范每次5分；输血袋24小内未及时交回输科每次扣5。每下降扣分输血不反应未及时报告到输血科扣10分发现1例调处理扣20分；五、医院染管理质考核容及准

评方法1.否根据家有关的法律、法规，按照医院感染管理法》要求本实际情制定相关制度扣5分制未落实每项扣10分制定并实医院感染理的各项规章度；2.是根据《医院感染理办法》要求和医院功能任，建立完善的科室未建立感染理小组扣5分医院感管理组织体；院小组未履职责则科室所生的院感扣分小组成员承担50%。年终院扣分，末五名扣除该科科主院长基金的15%医院感管理部门是实行目标管理任制，职责明确；医院的筑布局、设是否合理；工作流是否符合医感染控制要求

未建立标管理责任制扣5分；责任一处落实扣5分设施布不合理扣5分；工作流不符合要求每项扣5分6.是建立医院感染的例监测、消毒灭菌监测、必的环境卫生学未建立制度5分；监测和院感染报告度；7.否按规报告；

未按规时限报告每例扣5分；漏报1例10分8.是指定相关制度加对医院感染控制重点部门的理，包括感染未制定制度5分；性疾病、口腔科、术室、重症监室、新生儿病房、产房、内镜室、液透析室、管室、临床检部门和消毒供应室等9.否存在反规范的情况。

违反规每次扣5分10.是否加强对医院染控制重点项的管理括吸机相关性肺超过1%2分总计分炎、血内导管所致行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部感染、析相关感染。上述医院感率10%11.是否立医务人员菌技术操作毒离工作制卫生规范度扣5；职业暴防护制度。12.是否在违反手卫规范的情况。

1项度未落实扣10分违反手生规范，每次扣5分；是否对毒药械和一性使用医疗器、器具相关证明进行审核关证明未进行核，每次扣分按规定以重复使用医疗器械，是实施了严格的清洗、消毒复使用的医疗械未实施严格清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分者灭菌并进行效果测。监测效是否达标。是否开耐药菌株监，指导合理选抗菌药物。是否按查结果选用菌药物；

监测效不达标，每次扣10分；未按规进行病原学检查和药敏试验每例次扣5分未按检结果选用抗菌药物，每例次10分是否按定进行耐药株监测是否建员工职业安制度；发生职暴露是否及报告

按规定行耐药菌株监测，每少一次5分未建立工职业安全制度扣5分制度未落实扣分发生职暴露未报告10分21.关价指①医院染现患率10，特殊科室如、血液科、瘤科≤15％每超过1%扣5分医院感现患调查实率96％。医疗器消毒灭菌合率100。

每下降1%2分；每下降1%10分六

患者安全标管理质考核容及准目标一、格执行查制度，提医务人员患者身份别的准确

评方法1.多部门共合作制定准确确认病人身份制度和程序。全与完善各科每一环节执不到位每次10分由导致的差错扣每次扣30分室（各门）患者身识别制度。在本采集、给药或输血前等各诊疗活动前须严格执行查对制度至同时使用二患者身份识别法，如姓名床号等（禁仅以房间或床作为识别的唯一依据）2.施任何介入或有创诊疗活动，实施者应亲与患者（或家属）沟通到每次扣10分由此导致的差错扣每次扣30分作为最确认的手段以确保对正确患者实施正确的操作3.善关键流程（急诊、病房、术室产房之间流）的患者识查制度每一节执行不到位次扣10分由此导致的错扣每次扣30措施

分；4.立使用腕”作为识标示的制度为操作前用前输前诊ICU急抢救室手术室生儿科室者未建立腕带每现一次扣10疗活动辨识病人的种有效的手段（ICU急诊抢救室手术室、新生分由此导致的差错扣次扣30分儿科室）5.能部门（医务处、护理部、诊部）落实督职能，有记录目标二、高用药安

每个部落实不到位10分；1.疗区药柜内的药品管理，有用风险的药品理制规范

药柜无人管理10分风的药品无醒目标志并分区放扣10分由此导的差错扣每次扣30；2.所有处方用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程，且有签字证未认真核对次扣10分由此导致差错扣每次扣30分明3.开据与执行注射剂的医嘱（处方）时要注药物配伍禁忌

发现一存在药物配伍禁忌扣20分由此导致的差扣每次扣30分4.液操作规范与安全管理制度有预防输液反措施、医院能集中配制制输注违法规范每次扣20分由此导致的差错扣每次扣30分或病区配制专用设5.病区应建药物使用后不良反应的观察度和程序，医、护士知晓并考核各科医人员对常用药品的不良反不了解扣每次5分临使用能执行些观察制度程序，且有文证明

药品时加强巡视和观察扣11分6.临床药师为医护人员、患者提供合理药的方法、药信息及用药不临床药师未行职责每发1例合理用药扣床药师5分1例药品不良反应咨询服务指7.理使用抗菌药物

良反应床药师未提供咨询服务扣5分每一例合理使用抗菌药物扣20分目标三、格执行在殊情况下务人员之的有效沟的程序，到正确执医嘱1.在通常诊活动中医务人员之间的有效通，做到正确行医嘱，不使除紧急抢救执行口头或话医嘱每次扣10分由此导致差错扣每次用口头电话通知的嘱

扣30分2.只有在对重症患者紧急抢救急的特殊况下，对医师达的口头临时紧急抢救时护士未向医重述口头医嘱未实施双重检查每次扣10分医嘱，士应向医生述，在执行时施双重检查

由此导的差错扣30分；3.获口头或电话通知的患者危值”或其重要的检验结时者检验科急值报告者未规范、完整记和进行复述，提供给医师使用须规范完整的记录验结果和报告的姓名与电话，进行复述确无误每次扣10分由此导致的差扣每次扣30分；后方可供医师使用目标四、格防止手患者、手部位及术发生错误1.择期手术手术医嘱下达之时，表明该术前的各项准工作已经全部发现未完善前准备下达期手术医嘱每扣分由此导致的差扣完成建立手部位识别标制度多部门同合作制定手术安全核查手术风险评估制度与工作流目标五、格执行手生，落实院感染控的基本要

每次扣30分手术部未标志每次10分；未制定5分1.部卫生彻落实医护人员手部卫生管理度和手部卫生施规范环节不合要求扣5分配置有、便捷的手生设备和设施为执行手部卫生提供必需的障与有效的管措施2.操作。医人员在任何临床操作过程中应严格遵循无操作规范，确未遵循无菌作规范每次10分由导致感染每次扣30分保临床作的安全性器材。用合格的无医疗器械环境。创操作的环消毒，应当遵的医院感染控制的基本要求手术后废弃物。应遵循的医院感控制的基本要求目标六、立临床实室“危急”报告制制定出合本单位的危急值报告制度“危急值报应有可靠径且检验人员能为临床提供询服务。“危急值报重点对象急科、手术室、类重症监护病等部门的急危重症者

使用不格的无菌医疗器械每次扣10分由此导致感染每次扣30分；不合要扣10分手术后废弃物未按感染性废物处理次扣10分未制定不合实际扣5分每一环不合要求扣5分3.危急值项可据医院实际情认定少应括有血钙血钾糖含目不符合实际情况扣5分血气、细胞计数、小板计数、凝酶原时间、活部分凝血活时间等4.属“危急”报告的目实行严格的量控制是分析