精神分裂症课件

精神分裂症课件第一页，共78页。

精神分裂症治疗进展

第二页，共78页。内容提要概述治疗目标、规范治疗非典型抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物不良反应的处理奥氮平临床应用体会第三页，共78页。精神分裂症的特征社会／职业功能受损：工作人际关系自我料理同时发生的物质滥用阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象)情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念敌对、攻击第四页，共78页。精神分裂症病程模式图

-6-4-20246810诊断时间(年)症状严重程度阳性精神病性症状阴性症状认知缺陷Csernansky,2002精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗第五页，共78页。精神分裂症：终生的挑战慢性持续性的重性精神疾病病因复杂高患病率、高致残率、高死亡率5年内复发率超过80%85%以上的精神分裂症病人有认知功能缺损约50％患者企图自杀，约10%自杀身亡第六页，共78页。精神分裂症的全病程治疗急性期治疗至少4～6周恢复期（巩固期）治疗至少3～6个月维持期（康复期）继续治疗疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年中国精神分裂症防治指南第七页，共78页。中国精神分裂症防治指南

治疗目标（1）

急性期治疗

1、缓解主要症状，争取临床缓解

2、为恢复社会功能、回归社会作准备

3、预防自杀、冲动行为的发生

4、将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生

第八页，共78页。中国精神分裂症防治指南

治疗目标（2）

恢复（巩固）期治疗

1、预防症状复燃

2、促进回归社会

3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状

4、预防自杀

5、控制和预防长期药物不良反应Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化等第九页，共78页。中国精神分裂症防治指南

治疗目标（3）

维持（康复）期治疗

1、预防复发和恶化

2、提高治疗依从性

3、恢复社会功能

4、增强应对躯体、心理应激能力第十页，共78页。急性期治疗是患者回归社会的起点急性期缓解临床痊愈回归社会严重程度时间有效第十一页，共78页。精神分裂症的高复发风险

104例首发患者5年的累计1次复发率为81.9%，2次为78.0%RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.第十二页，共78页。首发精神分裂症的复发风险中断抗精神病药物治疗使复发风险增加5倍(风险比为4.89）

D.Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241-247部分患者中断治疗累积复发率(%)N=104第十三页，共78页。100%80%60%40%20%00 12 24 36 48 60 72 84Gitlin

M,etal.2001未复发病人的百分比停药后的周数稳定病人中断治疗后,78%在一年内复发,96%在两年内复发未复发者N=53停药意味着复发第十四页，共78页。精神分裂症复发带来的危害治疗难度增加认知损害加重渐进性地损害社会功能预后越来越差第十五页，共78页。

药物治疗预防复发发率比较公认的2年维持治疗的随访结果用药物维持治疗的复发率为40%不用药物维持治疗的复为80%第十六页，共78页。长期治疗的目标（1）

改善情绪长期控制症状控制攻击和敌意快速起效最小化复发的危险性长期治疗的目标第十七页，共78页。长期治疗目标（2）日常活动增加社会功能恢复社交能力增强生活质量疗效症状缓解耐受性减少不良反应依从性增加++日常活动增加社会功能恢复社交能力增强生活质量疗效症状缓解耐受性减少不良反应依从性增加第十八页，共78页。

精神分裂症规范化治疗

第十九页，共78页。精神分裂症“规范化治疗”概念的提出

近年来，“规范化治疗”的概念已在多个学科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，同时，该病对人类生命健康影响最为突出、造成社会疾病负担最大。因此，规范化治疗更是不容忽视。第二十页，共78页。精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则第二十一页，共78页。精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则第二十二页，共78页。精神分裂症药物规范的治疗程序幻觉妄想状态不依从患者依从患者注射典型和不典型抗精神病药物非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物无效，ECT*治疗典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用有效继续无效有效继续如果有效，口服相应药物或注射长效非典型药物治疗换用长效非典型药物，或者换另一种非典型或典型药物；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效有效继续氯氮平以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者中国精神分裂症防治指南第二十三页，共78页。精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则第二十四页，共78页。如何疗效最大化Rightdrug正确的药物Rightdosage充足的剂量Righttime足够的疗程Rightcombination正确的合并用药第二十五页，共78页。

精神分裂症的多维治疗生物学抗精神病药物

急性期治疗巩固期治疗

维持期治疗辅助治疗:抗抑郁剂,心境稳定剂,苯二氮卓类心理学个体心理指导，支持教育方案技能训练(认知,社会,职业)社会家庭干预全面康复训练第二十六页，共78页。整合治疗为患者提供全面的支持Velliganetal.JClinPsychiatry2009;70(suppl4):1–46;2.Kikkertetal.SchizophrBull2006;32:786–794;3.NICEschizophreniafullguidelinesCG82(update)September2010,;4.Pirragliaetal.PrevChronicDis2012;9:e51治疗联盟共同决策患者/家庭心理教育患者为中心的社会支持/服务体系急性期药物治疗：最大程度控制症状，促进功能恢复长期药物治疗：预防复发，促进康复其它…Recovery

第二十七页，共78页。精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,

如何选择药物?第二十八页，共78页。精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡耐受性疗效耐受不良显著疗效耐受不良耐受良好无显著疗效显著疗效耐受良好无显著疗效第二十九页，共78页。急性期药物治疗的注意要点:1.疗效/安全性

2.考虑长期用药安全性3.个体化

4.关注以下情况第三十页，共78页。年龄一级亲属中糖尿病.血管疾病,肥胖等超重血脂异常高血压空腹血糖异常或糖耐量异常史存在糖尿病相关的并发症腹部肥胖习惯性躯体活动缺乏血管疾病第三十一页，共78页。5．治疗中检测MS相关指标及常规检查，发现 问题及时处理。(定期查)6.预防MS,如控制饮食,运动等7．如果出现异常及时与内科，内分泌科联合 会诊，采取治疗措施。

8．必要时换药

9．加强相关健康卫生教育。第三十二页，共78页。非典型抗精神病药的效益:有效性药物经济学(花费少)非典型抗精神病药的风险:

无效(自杀及意外事件风险增加,住院时间延长)

不良反应第三十三页，共78页。临床疗效治疗方向：

促使精神症状改善，避免不良反应精神症状改善避免不良反应精神病患者阳性症状

阴性症状

情感症状

认知症状EPS

体重增加

催乳素水平升高疗效好促进患者康复提高生存质量第三十四页，共78页。10种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利利培酮奥氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齐拉西酮瑞莫必利

效应(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代药物第一代药物DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564

第三十五页，共78页。Key:0=absent;±=minimal;+=mild;++=moderate;+++=severe;ZIP=ziprasidone;

ARI=aripiprazole;HAL=haloperidol;CLZ=clozapine;RIS=risperidone;OLZ=olanzapine;SER=SeroquelTandonetal1999EPS剂量依赖性EPSTD催乳素升高

粒细胞抗胆碱能作用AST/ALT升高体位性低血压镇静QTc延长体重增加ZIPARIHALCLZRISOLZSER+±±++±±±+±±+--±+±+±±+++++++++++±++++±+++±00+++++++0++++++++++++++++±±+++++±±++++++0++±±+++±±±±±±±±±±±0to±±典型与非典型抗精神病药:副反应比较+第三十六页，共78页。精神分裂症急性期和长程治疗中

心血管代谢不良反应风险不容忽视EPS+TD体重增加胰岛素抵抗高血糖CVD高血脂体重增加糖尿病高血糖胰岛素抵抗其他CVD高血脂其他EPS神经系统不良反应既往的安全性问题目前的安全性问题第三十七页，共78页。临床研究的荟萃分析结果：

代谢相关不良反应与非典型抗精神病药非典型抗精神病药代谢相关不良反应体重增加/肥胖糖尿病高血脂氨磺必利+--阿立哌唑+/---氯氮平+++++++++奥氮平+++++++++喹硫平+++++++利培酮+++++/-舍吲哚+++/--齐拉西酮+/---/↓佐替平++-*++*ElbeD,etal.JCanAcadChildAdolescPsychiatry.2008;17(4):220-229.第三十八页，共78页。代谢综合征发病率

与精神分裂症病程密切相关精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高17.0028.5042.6049.40首发患者近期发病患者亚慢性期患者慢性患者发病率(%)病程<1.5年1.5年<病程<10年10年<病程<20年病程>20年HertMD,etal.ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth.2006,2:14.第三十九页，共78页。代谢综合征的患病率:

精神分裂症人群

vs一般人群NHANES=全国健康与营养调查

III(1988-1994)McEvoyJetal.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithSchizophrenia:BaselineresultsfromtheClinicalantipsychoticTrialsofInterventioneffectiveness(CATIE)schizophreniatrialandcomparisonwithestimatesfromNHANESIII.Schizophreniaresearch2005.vol80pp19-32代谢综合征腰围均数（英寸）符合腰围标准甘油三酯均数(mg/dl)符合甘油三酯标准HDL均数(mg/dl)符合HDL标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)符合血压标准血糖(mg/dl)符合血糖标准(>110mg/dl)男女第四十页，共78页。非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度糖尿病年发病率%相对危险度*“归因危险度”估算值奥氮平4.741.150.63氯氮平5.581.572.03奎硫平4.881.200.80利培酮4.191.010.05典型药物4.101.00NA*与典型抗精神病药用药者相比.**p<.001.LeslieDL,RosenheckR.IncidenceofNewlyDiagnosedDiabetesAttributabletoAtypicalAntipsychoticMedications.AmericanJournalofPsychiatry2004;161:1709-1711****第四十一页，共78页。代谢综合症概念代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症（metabolicSyndrome,MS）包括体重增加（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）。有其二即可诊断。代谢综合症增加心血管疾病和Ⅱ型糖尿病的风险，引起过早死亡。第四十二页，共78页。代谢综合症诊断标准一．中华糖尿病学会标准(CDS,2004年)符合以下4项中至少3项肥胖：BMI≥25kg/m2血脂紊乱： 甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L，及(或)HDL-C水平降低：

男性＜0.9mmol/L；女性＜1.0mmol/L高血压： 已确诊病并治疗及(或)SBP/DBP≥140/90(mmHg）高血糖： 已确诊糖尿病并治疗及(或)空腹血糖≥6.1(mmol/L)或

2hPG≥7.8(mmol/L)第四十三页，共78页。代谢综合症诊断标准二．国际糖尿病联盟标准(IDF,2005年4月)

中心性肥胖为必要条件（以腰围进行判断）同时合并以下四项指标中任两项：甘油三酯水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/L），或已接受相应治疗HDL-C水平降低：

男性＜40mg/dl（0.9mmol/L）

女性＜50mg/dl（1.1mmol/L）,或已接受相应治疗第四十四页，共78页。血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压空腹血糖升高：空腹血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L），或已接受相应治疗或此前已诊断２型糖尿病第四十五页，共78页。泌乳素水平抗精神病药物另一内分泌不良反应为血浆催乳素水平升高。作用于多巴胺丘脑——垂体——漏斗结节通路的抗精神病药物可致接受治疗患者催乳素水平升高，引发高催乳素血症。第四十六页，共78页。ADA/APA监测强调：在非典型抗精神病药物治疗过程中应根据患者情况定期监测代谢指标DiabetesCare.2004;27:596-601;JClinPsychiatry.2004;65:267-272用药开始4周8周12周每3个月每年每5年个人史/家族史

个人史/家族史

体重（BMI）体重（BMI）体重（BMI）体重（BMI）体重（BMI）

腰围

腰围

血压

血压

血压

空腹血糖

空腹血糖

空腹血糖

空腹血脂

空腹血脂

空腹血脂第四十七页，共78页。ADA/APA建议开始使用第二代抗精神病药时，考虑引发患者代谢异常的风险如果患者的体重在治疗期增加≥5％，考虑更换另外的第二代抗精神病药如果患者在治疗期血糖增加或血脂异常，考虑更换与体重增加或糖尿病无关的第二代抗精神病药第四十八页，共78页。

抗精神病药物的

心脏副作用及对策第四十九页，共78页。抗精神病药猝死第五十页，共78页。Q-T间期Q-T间期随心率增加而缩短，所以矫正心率以后以Q-Tc表示。Q-Tc通常在400ms,低于440ms被认为是正常的，间期越长被认为发生Tdp的可能性越大，常以500ms作为分界值。（尖端扭转型室速）Bazett公式：QTc＝QT/（R-R）1/220第五十一页，共78页。ECG诊断标准女性QTc≥0.48s或男性≥0.47s即可作为独立的诊断标准。若女性QTc<0.43s或男性QTc<0.41s即可排除LQTS。若QTc介于0.41到0.46s之间为临界诊断，应进一步结合病史、临床表现和ECG改变。第五十二页，共78页。三、LQTS的原因遗传性先天性，家族性，离子通道缺损引起。获得性各类心脏疾病引起的心率缓慢和传导阻滞，低血钾，低血镁，药物引起。第五十三页，共78页。

1Q-T间期延长的药物抗生素：克林霉素、氟喹诺酮类、酮康唑和大环内酯类利尿剂：吲哒帕胺麻醉剂胆碱能药物、胃肠道动力药：西沙必利抗组胺药：阿司咪唑、特非那定抗精神病药/抗抑郁药：氟哌啶醇、匹莫齐特、三环类抗抑郁药30第五十四页，共78页。

6种抗精神病药物致Q-T延长第五十五页，共78页。中危组：氟哌啶醇奋乃静舒必利

高危组：硫利哒嗪，吩噻嗪类、舒托比利，苯酰胺类，哌迷清，二苯基丁酰哌啶类

次高危组：氯氮平、氯丙嗪，氟哌利多、舍吲哚低危组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平2。抗精神病药物的危险分层

极低危险组:奥氮平第五十六页，共78页。易引起心律失常的抗抑郁药：三环类：阿米替林、米帕明、氯米帕明、多赛平、曲米帕明、去甲替林；四环类：马普替林第五十七页，共78页。

应立即停用抗抑郁药或抗精神病药物，以及其他可能延长QTc的药物适当补钾、补镁可试用利多卡因，异丙肾上腺素。禁用奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等药物电复律，临时起搏器应用Tdp紧急处理第五十八页，共78页。心脏病家族史尤其是长Q-T综合症心脏体征常规心电图检查，Q-T>460ms应警惕询问病史查体病史查体辅助检查五、预防

-------详细询问病史及查体45第五十九页，共78页。

------评估身体状态代谢慢，服用同量药物其血药浓度较高，对药物的心脏毒性较易感易感药源性心律失常冠心病、传导阻滞者糖尿病肝肾疾病老年人伴随疾病女性预防第六十页，共78页。对于女性，老年人、以及心功能较差和肝肾功能异常者，或患者亲属有longQ-Tsyndrom者，应尽量选择危险度较低的药物，如奥氮平等副作用较少的药物预防------评估身体状态第六十一页，共78页。注意纠正水电解质酸碱平衡钾镁钙205精神障碍者常因拒食或饮食过少而引起水电解质和酸碱平衡的紊乱，而低血钾、低血镁、低血钙均是心源性猝死的危险因素。预防第六十二页，共78页。已有心血管疾病，尤其是心功能减退的患者应慎用抗心律失常药物及抗精神病药，有低血钾这尤应禁用预防

注意纠正水电解质酸碱平衡第六十三页，共78页。预防

----避免多药联用延长QTc的药物去甲麻黄素增加心脏对甲硫哒嗪的摄取，可致室性心律失常和猝死奎尼丁强化抗精神病药物的奎尼丁效应，皮质类固醇或利尿剂可致低血钾洋地黄可强化抗精神病药物的心脏低钾效应

50第六十四页，共78页。Textinhere205血钾血镁

心电图预防

------监测第六十五页，共78页。

复查心电图的指征：1.药物说明书要求2.用药剂量高于说明书的推荐剂量或服用多种药物3.需要快速增量4.低血钾5.原有心脏病病史6.原有早搏史或家族史7.原有心律失常症状：心悸、晕厥史预防

------监测第六十六页，共78页。

应用抗精神病药物时，如患者QTc延长>500ms,或比基础值增加60ms，即提示有引起Tdp的危险，以及发展为心源性猝死的可能服用前及药物增量期间每月查心电图如QTc>500ms则不启用抗精神病药物或停用。如QTc处于边缘（<500ms，>480ms），应减低药量继续监测。<480ms应严密监测。预防

------监测第六十七页，共78页。

奥氮平临床应用第六十八页，共78页。

同时兼顾急性症状的控制和患者的长期临床受益

快速有效地控制精神分裂症急性症状不良反应少，接受程度高，能提高治疗依从性长期治疗可以减少疾病的复发有效改善患者认知功能，帮助其回归社会奥氮平—精神分裂症急性期治疗首选药物第六十九页，共78页。奥氮平快速到达最低治疗剂量药物起始剂量

（mg/d）目标治疗剂量（mg/d）到最低治疗剂量的天数（d）奥氮平10－2010－201利培酮1－24－67－14喹硫平50－100600－750＞6阿立哌唑510－157－14奥氮平是唯一的起始剂量和治疗剂量相当的新型抗精神病药1.奥氮平说明书2.2005年药物临床参考信息3.KaragianisJL,etal.JClinPsychiatry62Suppl2:12-6,2001第七十页，共78页。奥氮平：1小时内显著改善急性激越症状与基线比较，奥氮平组PANSS激越评分在1h内显著降低5.79分（p＜0.01）参考文献：BRUCEJ.KINON，EfficacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia。AmJEmergMed2004;22:181-186.治疗时间（h）奥氮平氟哌啶醇PANSS激越评分变化奥氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d试验方法：随机、双盲、对照研究（3周）第七十一页，共78页。奥氮平对于急性症状的控制显著优于利培酮PANSS一周减分率（％）*p<.001使用奥氮平治疗的患者PANSS一周减分率明显高于利培酮杨小男、梅其一；奥氮平与利培酮治疗首发精神分裂症的对照研究；上海精神医学，2003，6（15）：