右半肝切除手术配合

1右半肝切除手术配合2

1、概述与相关知识

2、适应症

3、手术步骤与手术配合3

解剖1、肝脏是人体内脏里最大的器官，是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H状的沟分成较大的右叶和较小的左叶及两个次要的叶。2、肝的韧带：肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带.三角韧带.肝胃韧带.肝十二指肠韧带.肝结肠韧带.肝肾韧带3、肝门：长约4-5cm，出入肝门的有

1.在前方，肝总管或左右肝管

2.在中间，肝固有动脉及其分支

3.在后方，门静脉主干及其左右分支4

5肝脏面正中有略呈“H”形的三条沟，长约5cm，其中横行的沟位于肝脏面正中，有肝左、右管居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支，肝的神经和淋巴管等由此出入，故称为肝门67肝脏的组成8

半肝区段–独立的单位：动脉，静脉，胆管肝切除以个别段或段组合为本9一级划分：肝中界面1、由胆囊窝到下腔静脉2、分开右、左半肝3、肝中静脉1011二级划分：右区界面1、无表面标誌2、分右前、后区3、肝右静脉左区界面1、由脐静脉到镰状韧带2、分左内、外区3、没有主要肝静脉1213三级划分：段界面肝左静脉在2，3段界面中14151、可用超声CT扫描MRI扫描2、肝静脉肝中静脉—分开右、左半肝肝右静脉—分开右前、后区肝左静脉—分开左2、3和4段（即在内，外扇区）3、门静脉分支分开区中的段术前定位16

肝血供肝动脉:25~30%，供氧40~60%。门静脉:75~70%，供氧60~40%。总血流量占心排除量的1/4。正常每分钟可达1500ml。生理功能泌胆:600~1000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。17病因1、乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变在中国约有70％－80％的肝细胞癌患者是HBV携带者。2、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染3、其它危险因素酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等

临床表现

1、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消化道症状可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。3、肝脏肿大

中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。18

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癌旁综合征（paraneoplasticsyndrome）

由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。10％－30％的肝癌病人可发生低血糖症2％－10％的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。

其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。20适应症1.肝肿瘤：良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重措裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿。4.肝内胆管结石:局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂和肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并祛除病因。6.肝包裹虫病。21

1.已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者。2.病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或侵及第一、二、三肝门者。3.明显黄疸、腹水或恶变质者。4.合并明显肝硬化者；余肝无明显代偿增大。5.合并有明显门脉高压症伴食管、胃底静脉曲张或腹壁静脉明显扩张或肝门静脉主干有癌栓形成者。6.病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于50%，用维生素k不能纠正者

禁忌症22治疗原则1、早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。2、对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。3、对复发肝癌可行综合治疗和再切除。肝叶切除术：常见的几种肝叶和肝段切除有如下几种：1.肝左外叶部分切除：切除的肝段包括肝左外叶上、下段的大部分2.肝左外叶切除：包括左外叶上、下两段3.左半肝切除：包括肝左内、外两叶4.右半肝切除：包括肝右前、后两叶23Transpositionthinking&Servicewithheart.换位思考用心服务24

手术准备麻醉方式：全身麻醉和连续硬膜外麻醉。手术体位：左外外叶、左半肝切除、全肝切除一般采取平卧位。肝右后叶、右半肝切除术采取半侧仰卧位，于病人右肩部或腰部垫一沙袋，使病人身体向左倾斜30度。仪器准备：电刀，吸引器，超声刀25物品准备无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、剖腹部、肝脏拉勾包，院士特殊，胆道特殊包。一次性物品：纱布、纱条、棉垫、电刀伸缩型、电刀清洁片、双极电凝、水节、肝脏缝针、吸引器皮管、胸腔引流管24#，细长的延长管，红色导尿管10#12#腹腔引流管28#24#，引流袋，洁净袋，腔镜套，敷贴大中小，血管夹大号，腔静脉拉勾，3-04-0大小5-0普理灵缝线，可吸收线1-02-03-04-0，1/4/7#慕丝线，11#23#刀片，手套等，肝脏钛夹钳大号中号小号，钛夹，短超声刀。26

手术配合27

消毒范围：上至乳头连线平面，下至耻骨联合，右至腋后线，左至腋前线。铺巾：中单对折垫于右腋下，小单四块铺于手术野，中单对准手术切口平铺于手术区域。手术切口：右侧肋缘下切口入路，递23#刀片，纱布，血管钳，电刀切开皮肤、皮下组织和肌肉，切开腹膜。探查有无转移：主刀医生由远及近探查相关组织，确定无转移，病变组织可以切除。暴露术野：安装肝脏拉勾，器械护士与巡回护士清点数量无误后将床旁固定器交由巡回护士，主刀医生确认位置后，巡回护士将固定器安装好，然后由医生将框架插入孔内，根据手术情况调节拉勾的高度。手术配合28

游离肝脏：1、切断肝圆韧带：递两把中弯血管钳给主刀医生和助手医生夹闭圆韧带，递组织剪剪断，用1#丝线带线结扎。2、剥离肝静脉汇入部：在肝后下腔静脉的上缘充分剥离三支肝静脉的汇入部，递精细直角血管钳1#丝线带线结扎，递中弯血管钳和组织剪。3、游离肝周韧带：递电刀、血管钳游离肝周韧带，充分暴露后，切断右冠状韧带、三角韧带和肝肾韧带，递1#4#丝线带线结扎。手术配合29

4、结扎切断肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎5、切除胆囊：递血管钳夹持胆囊底部向下牵拉，组织剪剪开肝十二指肠韧带及胆囊三角区前方的腹膜，递血管钳钳夹并切断胆囊动脉及胆囊管，进端4#丝线带线双重结扎，4#丝线缝扎，递电刀分离胆囊浆膜层。6、常温下阻断肝门：递长镊、直角钳将细长延长管穿过小网膜孔，常饶肝十二指肠韧带，胸管套入，血管钳提起束紧，记录阻断时间，时间在20min以内，一般在15分钟。手术配合30

7、处理第2肝门的肝右静脉将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉，结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。8、切除右肝叶将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离。当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。这样，可以避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。手术配合31

9、处理断面肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合。用双极电凝在肝断面止血。32手术配合33

10、探查腹腔，冲洗，放置引流管，递9*28三角针7#丝线固定引流管。11、器械护士与巡回护士清点手术用物无误后递1-0可吸收线关腹。特殊环节配合34

1、准备记录肝血流阻断时间和开放时间，阻断时间过长容易造成肝细胞缺血、坏死以至肝功能衰竭，所以在干血流阻断时记录时间，15min以后应告知时间。2、肝血流阻断期间，巡回护士绝对不能远离手术台，要密切观察手术进展，做好输血输液的准备工作。3、配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理。注意事项35

1、术中阻断肝门和松开时，应准确记录阻断时间。2、各类血管缝线，缝合时应用水节在主刀手上打湿，以