探讨CT在肾结核中的诊断价值,核医学论文

探讨CT在肾结核中的诊断价值,核医学论文近年来，结核病呈逐年增加趋势，每年全球新增结核病例约800万~1000万，泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核，占肺外结核的20%[1],华而不实最主要的是肾结核。肾结核起病隐匿，早期异常感觉和状态往往不典型。笔者回首性分析33例经病例或临床证实的肾结核多排螺旋CT影像资料，旨在讨论CT在肾结核中的诊断价值。1材料与方式方法1.1临床资料收集2020年2月至2021年2月经手术或临床证实的肾结核患者33例，男18例，女15例，年龄18~55岁，平均年龄36.6岁，病程2月~17年，平均7.3年。临床异常感觉和状态表现为尿频、尿急、尿痛者11例，血尿5例，脓尿3例，腰部胀痛不适19例，合并腰椎结核2例。实验室检查：尿常规白细胞计数增高15例，红细胞沉降率增快7例。1.2检查方式方法CT平扫检查采用德国SOMATOMDefinitionAS128排螺旋CT扫描仪，螺旋扫描形式，采集层厚0.5mm,矩阵512512,管电压120kV,管电流250~290mAs.取仰卧位，扫描范围从膈肌至耻骨联合。加强CT扫描以3mL/s流率经肘前静脉高压注射非离子型比照剂〔碘帕醇〕100mL,比照剂注射完后立即以一样速率注射生理盐水20mL,开场注射比照剂后分别延时至30s、60s、30min行肾皮质期、本质期、排泄期扫描，扫描完成后将原始数据传至后处理工作站。1.3图像后处理及影像分析在后处理工作站对原始数据采用层厚3mm、层间距3mm进行横断位、冠状位、矢状位、曲面及任意层面重建，对感兴趣部位行1mm薄层重建、最大密度投影重建。所得图像直接传送到图像储存与传输系统〔PACS〕，由两位副主任影像诊断医师采用盲法阅片，分析双肾大小、形态、密度、强化特点等征象。2结果2.1CT平扫影像表现33例患者均行泌尿系CT平扫检查，共累及46个肾脏，华而不实20例为单侧肾脏受累，13例为双侧单侧肾脏受累。26个肾脏内见卵圆形、类圆形低密度影呈花瓣样排列〔图1〕，低密度影边缘不清楚，数目3~7个，CT值约-9HU~22HU.7个肾脏合并同侧输尿管壁不均匀增厚，6个主要累及中上段输尿管，1个累及全程输尿管。11个肾脏体积增大，边缘不光滑呈分叶状，肾皮质变薄，5个肾脏体积缩小。8个肾脏不同程度钙化，6个为肾本质内散在斑片状、结节状钙化〔图2〕，2个为肾脏全部钙化。2.2CT加强影像表现33例患者中12例同时行CT加强检查，12例患者共累及17个肾脏，华而不实7例为单侧肾脏受累，5例为双侧单侧肾脏受累。12例加强CT显示皮质期与本质期肾脏强化程度减低17个肾，脓腔壁不同程度环状强化11个肾脏，脓腔内低密度影未见强化〔图3〕。排泄期造影剂进入脓腔8个肾。肾自截2个肾脏3期无明显强化，表现为整个肾脏全部钙化。图1A男，44岁，脓尿2月，CT平扫见左肾内多发囊状密度减低区，呈花瓣状排列。肾盂扩张不明显，上段输尿管壁增厚。图1B术后右肾病灶组织切片：见大量坏死及肉芽肿〔HEX200〕。图2A,女，48岁，腰部疼痛不适2年，CT平扫见右肾体积明显缩小，整个肾脏呈钙化密度影。图2B为冠状重组图像。图3A,男，35岁，腰痛一年，加强CT动脉期见左肾上极强化程度减低，内见多发囊状低密度影未见强化，囊壁轻度强化。图3B为冠状重组图像，见合并下段胸椎结核并椎旁脓肿。3讨论3.1肾结核的临床表现及病理学特点肾结核是全身结核病的一部分，多继发于肺结核。常发生于20~40岁青壮年，男性较女性多见，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。典型异常感觉和状态为膀胱刺激异常感觉和状态，如尿频、尿急、尿痛，无痛性血尿，脓尿等，近年来肾结核临床表现趋于不典型，早期异常感觉和状态隐匿诊断比拟困难，易误诊误治，延误病情[2].本组33例病例中仅11例表现为典型尿路刺激异常感觉和状态，异常感觉和状态不典型者以腰部胀痛不适为主，共19例。当结核杆菌随血流流经肾脏，首先到达肾皮质构成微小的感染灶，当机体免疫力正常时，常不引起临床异常感觉和状态，仅有病理改变，称病理型肾结核[3],当病人抵抗力差、十分是合并有尿路梗阻时，容易发展为临床型肾结核[4].结核杆菌进入肾髓质引起乳头炎，进而发展至溃疡、坏死，部分与肾盏相通的空洞构成空洞，可发生钙化，在肾内可直接蔓延至粘膜外表构成溃疡和坏死，引起一个或多个肾盏颈部粘膜下水肿痉挛和纤维化，致使肾盏梗阻性积水、积脓[5],进一步发展可累及输尿管和膀胱，导致管壁增厚、管腔狭窄、变形。3.2肾结核的CT表现不同时期的肾结核CT表现各异。病理型肾结核期，由于病变细小呈粟粒状且局限于肾皮质内，CT一般无异常发现，但发生钙化时，可出现小点状高密度影[3].临床型肾结核早期表现为结核性肾炎，肾脏体积可增大或正常，CT见肾本质内小片样、扇形低密度影，肾本质内低密度病灶，为肾本质内结核病灶，脓腔较大时，张力高，以髓质多见，病灶边缘较模糊，围绕肾盂排列，呈花瓣样,CT值在1HU~30HU,可由一个肾盏至整个肾脏，肾皮质可变薄本组33例患者46个病肾中显示花瓣样低密度影改变26个肾脏，占56.5%,是显示比例最高的征象。加强扫描囊腔无强化，囊壁可有轻中度强化，假如囊腔与肾盂、肾盏相通，在加强延时扫描造影剂则可进入囊腔内。部分病例由于血管周围纤维化使肾内动脉变窄，内膜增厚，肾皮质缺血萎缩，导致肾脏灌注减低[6].肾盂通常不扩张或轻度扩张，与肾盏的扩张不成比例，此征象被以为是肾结核较为特征性的表现，本组病例中，病变侧肾盂无明显扩张或仅有轻度扩张。钙化在肾结核CT上较常见。钙化的CT表现多种多样，可呈不规则的点状、斑块或弧线形钙化，或呈叶状分布，为坏死空洞壁上的钙质沉积所致，可以出如今肾集合系统如肾盂、肾盏内，先出现于肾本质内较大脓腔的边缘，呈斑点状，而后逐步延及全肾，输尿管壁可以钙化[7].晚期肾脏弥漫性钙化，肾脏萎缩体积减小，成为无功能肾，加强扫描无明显强化[5].肾结核病灶扩展至肾周围时，可发生结核性肾周围炎或肾周寒性脓肿，甚至发生结核性窦道或瘘管构成。3.3肾结核的鉴别诊断肾结核在CT上需与黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾癌、单纯性肾积水等鉴别[8].黄色肉芽肿性肾盂肾炎CT表现为肾本质内局灶性或多发囊状肿块，钙化少见，囊状扩张的肾盏壁较厚，其内容物的CT值可略低于水，且输尿管壁不厚。多合并肾盂内鹿角形结石或输尿管上段结石，而肾结核的结石少见，多为脓肿壁的钙化。浸润型肾癌可以表现为肾盂肾盏壁增厚，但范围局限且较厚，与肾结核一般不易混淆。单纯性肾积水时肾盂、肾盏扩张常均匀一致，边缘光滑，且肾盂、输尿管壁不增厚，而肾结核肾盂通常不扩张或轻度扩张，与肾盏的扩张不成比例。总之，肾结核作为一种常见的肺外结核，由于临床异常感觉和状态往往不典型，给诊断与治疗带来不小的困难，而多排螺旋CT能清楚显示肾结核空洞部位与范围、钙化的形态大小、肾盂与输尿管壁增厚及肾脏排泄功能情况，为临床的诊断与治疗提供了客观的影像学根据，具有重要意义。以下为参考文献[1]AshwiniS,AnaghaR.MultidetectorCTinRenalTuberculosis[J].CurrRadiolRep,2020,2:69.[2]王晶，樊松，汪小霞，等.不典型肾结核29例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2021,〔30〕3:245-248.[3]罗雪微，石国儿，高巧灵.肾结核的多层螺旋CT诊断价值[J].中国地方病防治杂志，2020,29〔6〕：467-468.[4]陈义加，王志娟，陈伦刚，等。CTU在泌尿系结核的临床应用价值[J].CT理论与应用研究，2020,23〔6〕：995-1000.[5]张克云，汪立娟，汪家骏，等.肾结核的多层螺旋CT动态加强特征[J].实用医学影像杂志，2018,12〔1〕：43-46.[6]赵亚楠，扬州，李鹏，等.多排螺旋CT对肾结核的诊断价值