2022年医学专题-心脏外科术后监护(讲稿)

体外循环及术中监护一、体外循环的概念体外循环（extracorporealcirculation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调整温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cadiopulmonarybypass），这种人工装置称为人工心肺机（artificialheart-lungmachine）。二、心肺转流的术中监护由于心肺转流对机体的影响极大，因此需亲密监测各项生命体征、血气和电解质等。1.体温体温的监测至关重要，术中常规持续监测鼻咽温、肛温、血液温度和水温，必要时监测四肢末梢温度和心肌温度。一般要求水温与血温的温差小于10℃，停止转流前要求复温良好，肛温大于35.5℃，鼻咽温大于36.5℃。2.血压在转流中需持续监测动脉血压，一般接受桡动脉或股动脉插管进行直接监测，在转流中测得值为平均压。一般成人维持在50～80mmHg，小儿30～70mmHg。3.中心静脉压通常中心静脉压是指右心房的压力，一般可用靠近右心房的腔静脉压力表示，通过监测中心静脉压，可以了解有效循环血量，推断右心功能。4.尿量由于预充中的血液稀释，通常尿量较多，不少于1ml/kg•h。5.血气分析和电解质的监测在心肺转流中，需亲密监测血气分析和电解质的变化。在电解质的监测中，尤其要留意血钾的水平，因其过高或过低常可导致心律失常或心脏复跳困难。6.其它监测在心肺转流中，还要留意监测激活全血凝血时间（ACT）等。正常值90~130秒，是监测肝素抗凝效能的指标。体外循环时，应维持ACT500~600秒。其次节心脏外科术后监护心脏外科手术种类繁多而简单，加之心肺转流和低温麻醉的影响，以及手术本身对心脏的损伤，术后往往消灭简单的病理生理变化，因此术后监护是至关重要。一、体温由于术中低温麻醉的影响和心肺转流中产生的炎性介质的作用，病人术后回到监护室后多数会消灭体温的变化。1.保暖接受术中低温麻醉的病人，在手术心肺转流结束复温时，一般将肛温恢复至36℃左右。进入ICU后，由于末梢循环未完全开放，往往会消灭四肢温度偏低。因此，病人回到ICU前，应备好保暖设备，如热水袋、电热毯，必要时备暖箱。尤其要留意四肢末梢的保暖。当肛温恢复至38℃时，即可停止保暖。2.降温当病人体温恢复以后，由于心肺转流中炎性介质的作用，病人多数会消灭体温上升。当肛温高于38.5℃时，应开头赐予降温处理，禁用阿司匹林降温、禁擦拭肢体末端。3.留意四肢末梢的温度当肛温正常而四肢末梢温度较低时，往往预示末梢循环不良，是应用血管扩张药物的指征。一般肛温与四肢末梢的温度相差不超过0.5℃。二、循环系统的监护心脏直视手术后的病人，早期可消灭有效循环血量的不足、心肌损害和外周血管阻力的转变等。1．血压监护血压是评价循环系统功能的重要指标，术后早期需进行持续监测。临床上常接受有创血压监测或无创血压监测。（1）高血压：缘由如麻醉和心肺转流的影响，术后早期的麻醉初醒状态、低体温所致的外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加、应用正性肌力药物过多等，以及某些疾病本身因素，均可导致血压上升。（2）低血压：缘由：血容量不足是最常见的缘由；心肌收缩力下降、心功能不全；心包填塞也是心脏手术后血压下降的常见缘由，主要表现为原本较多的引流液突然削减甚至消逝，中心静脉压进行性上升而血压持续下降、脉压减小，尿量削减；各种类型的心律失常；其它药物影响、酸碱失衡等，也可以导致血压下降。2．心电监测心脏外科术后简洁发生各种类型的心律失常。在心脏外科术后，心率的监测也格外重要。心率过快或过慢都可影响心排血量，正常成人应维持在80～100次/min，婴幼儿100～160次/min，儿童80～140次/min。3．中心静脉压心脏外科术后要常规监测中心静脉压，一般接受上腔或下腔静脉的压力，以推断右心功能、循环负荷和有无心包填塞。4．末梢循环皮肤和四肢末梢的温度、湿度、颜色和弹性及毛细血管的充盈度可以反应外周循环状态，因此应亲密观看。当四肢末梢的温度与肛温之差>0.5℃时，应考虑末梢循环不良。三、呼吸系统的监护与管理（一）呼吸系统的监测1.留意观看呼吸频率、幅度、胸廓运动、自主呼吸状况、有无呼吸困难、缺氧等表现。2.血气分析心脏外科手术后的病人早期要定时监测血气分析，尤其是实施帮助通气的病人。主要监测项目PaO2、PaCO2、SaO2、BE、血液pH值等。3.经皮血氧饱和度监测通过脉氧仪持续监测血氧饱和度，使用简便，无创伤，但不能完全代替血气分析中的SaO2。（二）呼吸道的管理1．确定位置，妥当固定病人返回ICU后，护士首先与麻醉师一起检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音是否对称、清楚，测量并记录气管插管距离门齿的距离。之后检查气管插管固定是否坚固，必要时用绷带等物品固定于颈部，留意松紧适度。然后与呼吸机连接，进行机械通气。假如病人躁动，不能耐受，可遵医嘱赐予冷静剂，常用药物有吗啡0.1～0.2mg/（kg.次）。2．保持呼吸道通畅一般病人返回ICU，循环功能稳定后，即可进行吸痰，一般每2～3小时一次，每次吸痰都要观看并记录痰液的量、颜色、性质和粘稠度。在吸痰过程中留意亲密观看心率、心律、血压等变化，如有特别则马上停止吸痰。留意吸痰时先进行气管插管内吸引，再进行口腔和鼻咽部的吸引，切忌挨次倒置。3．气管插管的拔除当病人神志糊涂，呼吸平稳，循环功能稳定，无其它严峻并发症时，可考虑停止机械通气，拔除气管插管。四、中枢神经系统的监护1.意识观看并记录意识是否正常，神志是否糊涂及障碍的程度，有意识障碍时，病人可表现为烦躁、兴奋、谵语，严峻时可发生昏迷。2.生命体征亲密观看呼吸、脉博、体温、血压等的转变。如病人消灭不明缘由的血压上升、恶心、呕吐、呼吸节律转变，应警惕颅内压的上升。3.瞳孔病人术后回到ICU，护士应马上检查并记录病人的瞳孔大小、外形、对光反应及是否对称等，如消灭两侧瞳孔不等大、不等圆或光反射消逝，应留意脑损害的可能。4.生理及病理反射应定时检查各种生理反射是否存在，有无特别。五、出凝血状况的监测1.严密观看心包和纵隔引流液的性质和引流量，定时挤压引流管，保持引流管的通畅。两种观看方法：a:小于4ml/h/kg，连续观看3小时b:体重大者不超过200ml/h，连续观看3小时2.激活全血凝血时间（ACT）监测术后早期定时监测ACT的变化，1～2次/d，以推断肝素中和状况及有无肝素反跳发生，ACT<130秒。3.瓣膜置换手术后使用华法林等抗凝剂时，要监测凝血酶原时间、活动度及标准化比值（INR），以推断用量的精确     性和药效。六、肾功能监测体外循环病人术后约20％～30％的会消灭血肌酐的上升，绝大多数为肾前性，其中1％～2％可消灭严峻的急性肾功能不全。发生严峻肾功能不全的病人，死亡率可高达30％～50％。因此，术后应亲密监测肾功能。1.尿量包括每小时尿量和24小时累计尿量，并准时精确     地进行记录。引起尿量削减的常见缘由有：（1）有效循环血量不足：列举临床实例（2）低心排血量：术后低心排血量导致肾脏灌注不足，也是导致尿量削减的重要因素。（3）外周循环不良：外周血管尤其是肾血管的收缩甚至痉挛也可导致尿量的削减。2.尿比重的监测正常尿液的比重为1.012～1.025，体外循环手术后由于稀释性利尿和大量利尿剂的应用，可使尿比重有所下降，但一般不低于1.010。如尿量削减且尿比重低于1.010，应考虑急性肾功能不全。如尿比重超过1.025，则应考虑效循环血量不足。3.尿色七、水、电解质的监测体外循环手术后由于心肺转流、低温、麻醉、手术创伤、输血、机械通气等等因素，简洁发生水、电解质紊乱。1.体液失衡维持出入量的平衡是保证良好循环功能的基础。术后早期外周血管收缩，随着体温复升和外周血管的扩张，可消灭有效循环血量不足；而后期，由于大量输液、输血等，又简洁导致有效循环血量过多，使心脏前负荷增加，加重心脏负担。因此，术后要严格观看记录出入量，依据引流量、尿量、中心静脉压、心率、血压等变化来确定输液量和输液速度，保证体液的平衡。2.低血钾低血钾是心脏外科手术后最常见的电解质紊乱之一，其发生与术前长期应用利尿剂，术中或术后早期尿量较多及体外循环中血液稀释、碱中毒等因素有关，在术后早期更为常见。低血钾简洁诱发心律失常，尤其是室性心律失常。术后早期血钾水平在30min内就可有很大变化，因此要准时反复检查，亲密监测血钾。补钾量的计算：补钾量（氯化钾，mmol/L）＝（正常血钾值－测得血钾值）×0.3×体重（kg），正常值一般取4.5mmol/L。3.高血钾体外循环手术后的急性肾功能不全、体外循环术中高钾心脏停搏液用量较大、红细胞破坏、严峻组织缺血或损伤造成细胞内钾的释放等因素均可引起术后高血钾。因此，当血钾上升时，应准时处理。一般轻度高血钾(5.5～6.0mmo1/L)，肾功能尚好时，应用利尿剂即可以缓解。重度高血钾(＞6.0mmol/L)，则需要马上处理：①马上静脉注射葡萄糖和胰岛素（按每25g糖加入胰岛素5U的剂量，溶入50％葡萄糖液静脉点滴），以促进钾离子向细胞内转移；②缓慢静脉注射葡萄糖酸钙0.5～1.0g，以对抗钾离子；③订正酸中毒，赐予5％NaHCO3；④利尿。4.低血钙血清钙的正常值为2.25～2.75mmol/L，体外循环术后，低血钙的发生与体外循环中血液的稀释、输入较多库存血及碱中毒有关，低血钙以预防为主，每输入库血1000ml，即静脉补钙1g，一般使用10％葡萄糖酸钙10m1经中心静脉缓慢注射。注射时留意速度不能过快，一般于20分钟内注射完毕。八、酸碱平衡的监测1.代谢性酸中毒把握性休克2.代谢性碱中毒心脏外科术后的代谢性碱中毒多与低血钾有关。3.呼吸性酸中毒4.呼吸性碱中毒九、胃肠功能监测应激性溃疡临床表现为上消化道出血，依据出血量不同而呈现不同的表现。应激性溃疡的治疗应以乐观治疗原发病为主，同时使用胃粘膜爱护药物和止血。护士要亲密观看胃液的颜色、量与性质并记录。第三节心脏外科手术后并发症一、出血出血是心脏外科手术后最常见的并发症之一，术后回到ICU，病人的胸腔引流和纵隔引流管中或多或少地都会有血液引出，一般术后第一个4小时引流量不超过250ml/h，之后不超过100ml/h，而多数病人引流总量不会超过300ml。假如引流过多，则应考虑术后出血。术后出血的发生率约为5％～25％。（一）缘由1.术中止血不彻底这是术后出血应首先考虑的缘由。2.体外循环术后凝血功能紊乱这是引起术后出血、渗血的另一个重要因素。常见缘由：肝素中和不完全或肝素反跳等。（二）处理1.预防术后出血最主要的措施是预防。术前3～7天停用抑制凝血的药物，检查凝血功能，询问有无出血病史，必要时可赐予抑肽酶；手术中彻底止血；术中肝素化适宜，鱼精蛋白中和适中；术后定时挤压引流管，观看引流量；定时监测凝血功能如ACT、PT（凝血酶原时间）、PTT（部分凝血激酶时间）等。2.出血的处理（1）首先推断出血缘由：首先进行凝血功能检查，如无特别而出血量较多时，应考虑止血不彻底。。（2）把握血压：对于术后出血的病人，应把握血压使收缩压不超过14.6KPa（110mmHg）。（3）赐予止血药物：常用有抗纤维蛋白溶解药物，如6－氨基乙酸、止血芳酸、止血环酸等；如有肝素中和不全则赐予鱼精蛋白；如有凝血因子和血小板的缺乏或功能障碍时，应予以补充，可以输入血小板、新颖全血和钙剂。二、心包填塞孟旭等报道为0.56％～1.66％。多数发生在手术后36h内，少数为延迟性，较少见。（一）心包填塞的缘由引起心包填塞的缘由主要为术后出血较多，纵隔及心包引流不畅或引流管堵塞，血液分散在心包内压迫心脏；或凝血块不能引出压迫心脏所致。临床事例。（二）心包填塞的临床表现1.纵隔及心包引流量持续增多，且引流管内有条索状血块挤出，或引流量较多时突然中止或削减，与此同时病人消灭心功能不全，虽经补充血容量而低心排症状不能改善，并连续加重。2.病人呼吸急促、烦躁担忧、面色灰白、末梢循环不良。3.病人心率加快，伴有颈部静脉怒张，中心静脉压持续上升。4.病人动脉血压渐渐下降，脉压差减小，伴有尿量削减甚至无尿。有创动脉血压监测显示其波形及数值随呼吸运动有明显的差异性转变，且应用正性肌力药物反应不佳。（三）处理心包填塞以预防为主，保持引流管的通畅是重要的预防措施。一旦发生心包填塞，应马上进行处理。1.引流管堵塞不畅者，应马上在无菌条件下撤除引流管，分别切口下端，探查心包腔放出积血和凝血块，重新放入新的引流管。2.有活动性出血者要酌情尽早手术心包切开探查。三、心律失常心律失常是体外循环心内直视手术后很常见的并发症，五十年月曾被认为是心血管外科最危急的并发症。(一)心律失常发生的缘由1.缺氧和二氧化碳潴留2.手术创伤3.术中或术后低体温低温下，任何能引起自律性和传导性降低、心脏内离子和二氧化碳分压转变的因素，均可导致心律失常，严峻者可致心室抖动。4.电解质紊乱和酸碱失衡多种电解质紊乱和酸碱失衡可以导致或诱发心律失常，尤以低血钾为重。5.药物术中麻醉用药可对心肌有不同程度的抑制作用，随着麻醉的加深，窦房结、房室结以及心室内传导系统发生渐渐抑制现象。（二）常见心律失常的处理原则1.去除病因2.严密监护亲密监护心律失常的状况和心律失常对血流淌力学的影响。3.治疗治疗方法包括药物、直流电电击复律及人工起博等方法。第四节低心排血量综合征一、概念低心排血量综合征（lowcardiacout-putsyndrome，LCOS）是指在有效循环血量充分的条件下，病人心脏排血功能显著降低，排血指数(CI)＜2.4L/(min．m2),不能满足循环需要导致重要脏器灌注不足甚至引起休克的现象。二、缘由1.前负荷降低如输液把握过度致液体输入不足、利尿或脱水过度、严峻渗血或出血等，而手术后血管床的扩展致使血液不能充分回流也是应当考虑的缘由。2.心脏舒张功能不全手术中心包缝合过紧、术后发生的心包积液、心包填塞、各种类型的心动过速及原先患有冠心病等因素，可以影响心室的舒张功能，使左心室舒张末压降低而导致LCOS。3.心动过缓及其它心律失常4.后负荷特别术后高血压、肺动脉高压等后负荷增加；休克或血管扩张剂使用不当而引起的后负荷过低等，都可引起LOCS。5.心肌收缩力减弱术前原有疾病所致的心肌损害；术中心肌损伤包括低温损伤、再灌注损伤；术后的低氧血症、酸中毒、药物等对心肌的损伤等，均可导致心肌收缩乏力，引起LCOS。三、LCOS的临床表现LCOS临床表现主要是机体灌注不足。临床上以血压下降、中心静脉压上升、肺毛细血管嵌压上升和尿量削减为主要表现，病人可有皮肤湿冷，毛细血管再充盈缓慢，心率增快等表现，严峻者可有意识转变。四、LCOS的治疗与监护LCOS是心脏外科术后最常见的并发症之一，也是导致病人死亡的常见缘由，因此，一旦发生，应马上处理。1.首先要明确并去除病因，这是治疗和处理LCOS的首要措施。2.亲密监测病人的心率、心律、血压（收缩压、舒张压、脉压差）准时记录；观看毛细血管充盈时间；每小时测定并记录尿量；正确监测中心静脉压，亲密观看其上升程度和动态变化；有条件时监测左房压。3.特殊治疗通过上述常规治疗和监护，如效果不利抱负，可考虑使用以下几种特殊治疗：（1）实施机械通气的病人可赐予PEEP，PEEP可保持肺泡内肯定的压力，防止呼气时肺泡塌陷，提高功能残气量，削减肺内分流，减轻肺间质水肿，改善肺泡气体交换，提高动脉血氧含量。（2）起搏器治疗：有心律失常而药物治疗无效或不抱负的病人，可以考虑使用临时起搏器治疗，以保证良好的心律、心率，维持循环功能。五、帮助循环应用上治疗措施无效时，可