临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识(完整版)实用资料

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临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）中华医学会妇产科学分会内分泌学组多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，因此，制定诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论，初步达成了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，经过1年多40余场关于PCOS诊断、治疗专家共识的全国巡讲，广泛征求各界意见，2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会，最终出台了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。一、PCOS概述PCOS占生育年龄妇女的5％～10％（中国尚无确切患病率报道），占无排卵性不孕症患者的30％～60％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。1.遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。2.环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识。二、PCOS的诊断在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。1.PCOS诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；（4）上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。2.标准的判断：（1）稀发排卵或无排卵：①判断标准：初潮2～3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35d及每年≥3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵)；②月经规律并不能作为判断有排卵的证据；③基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵；（2）雄激素水平升高的临床表现：痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）、多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）。（3）雄激素水平升高的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值；（4）多囊卵巢（PCO）诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。3.PCOS诊断的排除标准：排除标准是诊断PCOS的必须条件，如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高；如存在稀发排卵或无排卵，应测定卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发；如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型性肾上腺皮质增生（NCAH）、柯兴综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。4.青春期PCOS诊断标准：由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前缺乏统一的诊断标准。三、PCOS的合并症PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。四、PCOS的治疗PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。（一）调整月经周期PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些出血是不可预测的，调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。1．口服避孕药：可选择各种短效口服避孕药，其中孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；另外对于青春期女孩性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。2.孕激素：对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有安宫黄体酮（medroxyprogesterone,MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone,其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、黄体酮等。常规用法是在月经周期后半期MPA6mg/d，或琪宁200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。（二）高雄激素血症的治疗的高各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（其他名称：达英-35）为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素生成。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。（三）胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者；二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。常规用法是：500mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。（四）促排卵治疗为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。1.一线促排卵治疗：（1）枸橼酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC）：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌内注射3d）出血的第5天开始，50mg/d，共5d，如无排卵则每周期增加50mg/d直至150mg/d。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。2．二线促排卵治疗：（1）促性腺激素：常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院；禁忌证包括：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法：低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素监测。文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生多胎妊娠和OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。（2）腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD）：主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者，建议选择体重指数（BMI）≤34kg/m2，LH＞10U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有，治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。（五）体外受精-胚胎移植1．适应证：以上方法促排卵失败的患者。2.机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改进卵巢对hMG或FSH的反应，3.可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高，解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟（invitromaturation,IVM）。郁琦金利娜马彩虹陈贵安整理附件一青春期PCOS的诊断青春期PCOS诊断比较困难，原因是：（1）初潮后2～4年内可能存在生理性月经紊乱和排卵异常。（2）青春发育的中晚期卵巢常可表现为多卵泡卵巢（multiplefollicleovary，MFO）征，易与PCO混淆。（3）青春发育早期由于生长激素分泌增高的影响，出现一度的胰岛素抵抗。因此如何鉴别上述生理情况和PCOS？究竟什么时候能下PCOS的诊断？目前尚缺乏循证医学的答案。有学者认为最早应在初潮2～3年后诊断，但青春期如出现月经紊乱和多毛，并有宫内接触高雄激素史、出生体重过低或过高、难治性肥胖伴有黑棘皮症、糖尿病或代谢综合征的家族史、肾上腺功能早现（prematureadrenarche）等PCOS的高危因素，则有必要行PCOS有关筛查。附件二肥胖的诊断标准采用亚洲成人根据BMI对体重的分类，详见下表。分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5～22.9平均水平超重≥23肥胖前期23～24.9增加I度肥胖25～29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CADWHO-WesternPacificRegion.TheAsia-Pacificperspective:Redefiningobesityanditstreatment.WHO-WPR,2000.附件三中心性肥胖的诊断标准1.腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点：男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）2.腰围表示中心性肥胖的切点：男性≥85cm，女性≥80cm（中国肥胖问题工作组）[1]PredictivevaluesofbodymassindexandwaistcircumferenceforriskfactorsofcertainrelateddiseasesinChineseadults--studyonoptimalcut-offpointsofbodymassindexandwaistcircumferenceinChineseadults.BiomedEnvironSci.2002,15(1):83-96.[2]ZhouBF.CooperativeMeta-AnalysisGroupoftheWorkingGrouponObesityinChina.附件四代谢综合征的诊断标准国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）【必须条件：中心性肥胖】腰围切点如下：①欧裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中国人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人种：采用种族特异性的腰围切点【另加下列4项中的任意两项】①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗；②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）；③血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者；④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需。InternationalDiabetesFederation(IDF):TheIDFconsensusworldwidedefinitionofthemetabolicsyndrome[articleonline].Availablefrom.中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议代谢综合征的诊断标准具备以下4项组成成分中的3项或全部者:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)中华医学会糖尿病分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.《中华糖尿病杂志》2004,12(3):156-61.附件五胰岛素抵抗1.概念：胰岛素效应器官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态2.患者对胰岛素作用不敏感，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能3.肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素4.胰岛素抵抗的测定方法a)金标准：高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度），实验复杂，不作为常规；b)空腹胰岛素检查，建议各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院相关正常参考值；c)胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）空腹胰岛素（mU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，用于人群统计学调查。d)量化胰岛素敏感指数（QUICKI）1/[log空腹胰岛素（mU/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群统计学调查。e)中心性肥胖的PCOS妇女建议进行代谢异常和胰岛素抵抗的评估。推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时进行胰岛素释放试验。以了解有无糖耐量低减（IGT），但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需，为指导治疗和评估代谢异常程度所需。[1]DeFronzoRA,AndresR,AndresR.Glucoseclamptechnique:amethodforquantifyinginsulinsecretionandresistance.AmericanJournalofPhysiology.1979,237(3):214-23[2]MatthewsDR,HoskerJP,Rudenski[3]KatzA,NambiSS,MatherK,etal.Quantitativeinsulinsensitivitycheckindex:asimple,accuratemethodforassessinginsulinsensitivityinhumans.JClinEndocrinolMetab.2000,85(7):2402-10.附件六腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）参考方法1.参考方法：a)电针或激光：8mm（深）×2mm（直径）b)功率:30瓦c)每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多。d)时间:5秒/孔2.注意事项：a)打孔个数不要过多；b)打孔不要过深；c)电凝的功率不要过大；d)避开卵巢门打孔；e)促排卵引起的PCO不是LOD的指征；f)仅限于进行一次治疗。附件七卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）是助孕时使用促排卵药物引起，与患者的敏感度和内分泌状态、药物的种类及数量、是否妊娠有关。严重者如缺乏适当治疗，可致生命危险，是一种严重的医源性疾病。1．发生率：接受促超排卵治疗的患者中，OHSS总体发生率约为20％，中、重度约为1％～2％。妊娠周期的OHSS发生率为非孕周期的4倍。对促性腺素反应敏感、高雌激素水平及取卵数较多的病人患OHSS风险增加，年轻病人或PCOS患者促排卵易发生OHSS。2．分类：OHSS分度OHSS分级轻度I腹胀和不适III级症状+恶心、呕吐和/或腹泻卵巢不同程度增大，直径5～12cm中度III轻度OHSS症状加重+腹水的超声证据重度IV中度OHSS特征+腹水或胸水的临床证据及呼吸困难V血球压积＞45%（比基线升高＞30%）WBC＞15000/mL少尿，血肌酐1.0～1.5mg/dl肌酐清除率≥50mL/min肝功异常，全身水肿危重VI张力性腹水+/0胸水血球压积＞55％WBC＞25000，肌酐＞1.6mg/dl肌酐清除率＞50mL/min肾衰血栓栓塞急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3．预防：a)采用低剂量缓增超排卵方案，必须严密监测，如果有4个以上（含4个）卵泡直径＞16mm，应取消该周期。b)减少外源性hCG用量，在IVF周期中可以预抽吸一侧卵巢的所有卵泡，可以减少预防OHSS的发生。c)采用未成熟卵母细胞体外成熟培养（invitromaturation，IVM）技术。4．治疗原则上对轻度患者观察，中度患者适当干预，重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息，多饮水，少量多次饮食，每日测体重、腹围，记录出入量，注意心肺功能，红细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能。中、重度患者的治疗包括：a)让患者了解疾病的特点，树立克服疾病的信心。b)停用HCG。c)纠正血液浓缩。维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆、低分子右旋糖酐等。应注意白蛋白的过敏反应。如进食少可补充晶体溶液，如生理盐水、葡萄糖，但不用林格氏液，因其中含K+。补液速度为每小时100～150ml。d)d)血液酸患病胸腹水的处理：一般不用利尿药，因利尿药主要作用于远曲小管而对近曲小管作用微弱，所以其效果是减少血容量而不能减少胸腹水。但为了改善肾脏灌流不足，有时仍可用小剂量利尿剂，以防止可能造成的肾功能损害。大量胸、腹水出现时，为了迅速缓解症状，可在B超监测下穿刺引流。e)治疗中应注意妊娠可能，注意药物对胎儿的影响。身体状况不良时应注意预防感染；妊娠可加重OHSS，严重者可终止妊娠。[1]GolanA,Ron-elR,HermanA,etal.Ovarianhyperstimulationsyndrome.Anupdatereview.ObstetGynecolSurv.1989,44(6):430-40.[2]NavotD,BerghPA,LauferN,etal.Ovarianhyperstimulationsyndromeinnovelreproductivetechnologies.Preventionandtreatment.FertilSteril.1992,58(2):249-61.皮肤及软组织感染诊断及治疗共识(摘要)中国医师协会皮肤科分会2008年6月8日,中国医师协会皮肤科分会朱学骏、郑志忠等18位专家针对皮肤及软组织感染诊断及治疗相关问题进行了专题研讨并达成共识,本报特摘选部分内容奉献给读者。

皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI,但不属于本共识讨论范畴。

发病诱因及致病菌

SSSI的发病诱因包括生理性皮肤屏障障碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种原因引起的机体免疫力下降等。

按照感染来源,可将SSTI分为社区获得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类,其致病菌有一定差别。CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)引起,HA-SSTI则多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。

常见浅表局限性SSTI的致病菌相对简单和明确,而在特殊来源感染或条件致病情况下,致病菌可能十分复杂。

诊断

一般过程询问病史、特别是发病诱因和危险因素对建立诊断及分析致病菌十分重要。体检要全面仔细,除注意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应注意皮损性质、溃疡形成状况及坏死程度,及早判断有无并发症、是否需外科紧急处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、萎靡等,以及是否有感染性休克征象。

分级分类诊断分级分类诊断是制定SSTI处理流程的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级:1级—患者无发热,一般情况良好,已排除蜂窝织炎诊断;2级—患者有发热,一般情况稍差,但无不稳定并发症;3级—患者有严重中毒症状或至少1个并发症,或有肢残危险;4级—脓毒症或危及生命的感染。

按病情复杂程度,可将SSTI分为非复杂SSTI、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。

细菌鉴定应重视SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定,对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效的患者更应作细菌学检查。可取溃疡或创面分泌物、活检或穿刺组织、血液等标本,根据病情可同时取创面和血标本,并做药敏试验。标本采集的原则是确保分离鉴定的细菌是真正致病菌。对于复杂SSTI,应尽早获得细菌鉴定结果。

应正确分析临床微生物检测结果及其意义,如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染,分离菌株是污染菌、定植菌还是致病菌,分离菌株与皮肤感染发生发展是否存在必然联系,药敏试验提示的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。

治疗

总体原则

应分级分类治疗,药物治疗与手术相结合,外用药与系统给药相结合。一般流程见图1。

外用抗生素治疗

外用抗生素因具备下述优势而在SSTI防治中占较重要位置:①能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最佳;②有不同剂型可针对不同部位和深度的病变;③药物在局部停留时间长,能较好发挥疗效;④能减少全身抗生素用量,减轻患者经济负担;⑤经皮吸收少,可避免系统给药可能出现的副作用(包括菌群失调);⑥应用方便。

理想的外用抗生素应具备5项要素:①广谱高效,尤其对常见耐药菌株如MRSA有很强的抗菌作用;②不易出现细菌耐药现象,具有独特抗菌机制且无系统制剂的药物可有效避免出现交叉耐药,降低院内耐药菌感染的发生率;③局部应用可保持较高抗菌活性,不受环境因素影响;④药物本身及基质不影响创面愈合;⑤能有效维护皮肤微生态。

莫匹罗星软膏符合上述标准,是理想的外用抗菌药物。夫西地酸软膏也有较强抗菌作用,但该药有静脉给药剂型,可能产生交叉耐药。传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多重耐药,不作为首选。

外用抗菌药物时,应注意监测可能出现的细菌耐药现象。

系统抗生素治疗

经验性治疗方案表1和表2列出了对常见(非坏死性)和较特殊(坏死性)的SSTI,在明确致病菌和敏感抗生素之前可选择哪些抗生素用于经验性治疗。需要注意的是:①表中的推荐剂量仅适用于肾功正常者;②喹诺酮类药物禁用于18岁以下者;③对8岁以下儿童慎用四环素类药物。

金葡菌感染的治疗对普通金葡菌感染,可选用青霉素类、头孢类抗生素,或克林霉素、强力霉素等;对MRSA感染则应审慎选择药物,详见表3。

特殊SSTI的治疗表4列出了动物咬伤后感染的治疗方案,其他情况特殊的SSTI如人咬伤后感染、糖尿病足合并感染、手术切口感染等,应酌情选用抗生素。

表1常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法病种治疗方案青霉素过敏患者的治疗方案脓疱疮口服:双氯西林(250~500)mg,4次/日或头孢氨苄(250~500)mg,4次/日或外用莫匹罗星软膏口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日或红霉素(250~500)mg,4次/日或外用莫匹罗星软膏丹毒静脉:乙氧萘胺青霉素2g,q(4~6)h或头孢唑啉1g,q8h;口服:双氯西林500mg,4次/日或头孢氨苄500mg,4次/日静脉:克林霉素(600~900)mg,q8h或万古霉素15mg/kg,q12h口服:克林霉素300mg,4次/日臁疮[注1]口服:双氯西林500mg,4次/日或头孢氨苄500mg,4次/日口服克林霉素(150~300)mg,4次/日,或环丙沙星400mg(静脉)或750mg(口服),q12h蜂窝织炎静脉:乙氧萘胺青霉素(1~2)g,q(4~6)h或头孢唑啉1g,q8h;口服:双氯西林500mg,4次/日或头孢氨苄500mg,4次/日静脉:克林霉素(600~900)mg,q8h或万古霉素15mg/kg,q12h;口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日皮肤脓肿静脉:乙氧萘胺青霉素(1~2)g,q(4~6)h或头孢唑啉1g,q8h;口服:双氯西林(250~500)mg,4次/日或头孢氨苄(250~500)mg,4次/日静脉:克林霉素(600~900)mg,q8h或万古霉素15mg/kg,q12h;口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日疖[注2]口服:双氯西林(250~500)mg,4次/日或头孢氨苄(250~500)mg,4次/日口服:克林霉素(150~300)mg,4次/日痈静脉:乙氧萘胺青霉素(1~2)g,q(4~6)h或头孢唑啉1g,q8h;口服:双氯西林500mg,4次/日或头孢氨苄500mg,4次/日静脉:克林霉素(600~900)mg,q8h或万古霉素15mg/kg,q12h;口服:克林霉素300mg,4次/日毛囊炎通常不需系统抗微生物治疗

图1SSTI分级处理原则及流程表2坏死性SSTI抗生素经验疗法病种治疗方案青霉素过敏患者的治疗方案梭状厌氧菌蜂窝织炎青霉素G2400万U/d(持续静滴)静脉:甲硝唑500mg,q6h或克林霉素900mg,q8h1型

(多菌型)

坏死型筋膜炎静脉:哌拉西林/他唑巴坦3.375g,q6h或亚胺培南500mg,q6h或头孢曲松(1~2)g/d+甲硝唑500mg,q6h静脉:万古霉素15mg/kg,q12h+环丙沙星400mg,q12h+甲硝唑500mg,q6h2型(链球菌型)静脉:青霉素G2400万U/d(持续静滴)克林霉素900mg,q8h坏死型筋膜炎+克林霉素900mg,q8h可联合应用IVIG可联合应用静脉输注免疫球蛋白(IVIG)

进行性细菌性协同性坏疽静脉:哌拉西林/他唑巴坦3.375g,q6h静脉:克林霉素900mg,q8h或万古霉素15mg/kg,q12h均可联合环丙沙星400mg,q12h梭状菌性肌坏死(气性坏疽)静脉:青霉素G2400万U/d(持续静滴)+克林霉素900mg,q8h静脉:甲硝唑500mg,q6h非梭状菌性厌氧性蜂窝织炎同1型(多菌型)坏死型筋膜炎

表3金葡菌SSTI的抗生素治疗方案表4动物咬伤后感染的推荐治疗方案

注1:绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮:静脉:哌拉西林(3~4)g,q(4~6)h,联合庆大霉素或妥布霉素1.5mg/kg,q8h或头孢他啶(1~2)g,q8h,可联合庆大霉素或妥布霉素1.5mg/kg,q8h

注2:如未合并蜂窝织炎,常不需抗微生物治疗。

注3:增效磺胺为磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶复方制剂。

注4:1g=SMZ(磺胺甲噁唑)800mg+TMP(甲氧苄氨嘧啶)160mg。ｏ９中华急诊医学杂志２０１３年９月第２２卷第９期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎ·９６５·９结语选择静脉降压制剂关键在于确切而稳定的降压效果和尽可能少的不良反应，尤其要求不降低器官的灌注和不引起反射性交感兴奋（增加耗氧），ＵＲＡ是迄今为止符合上述要求的制剂之一。在治疗高血压方面较酚妥拉明等其他α受体阻滞剂作用更强更快。ＵＲＡ既能扩张动脉也能扩张静脉，降低ＭＡＰ同时心率不变，心肌耗氧指数随之下降。由于同时具有降低肺动脉压的作用，因而可降低心脏前后负荷，治疗合并心衰的高血压急症较传统的硝酸甘油、硝普钠效果好，且没有反射性心率增快。ＵＲＡ在围手术期预防心血管反应方面，因其用药简单方便，起效快，安全平稳，无快速耐受性，用药后心率稳定，是目前外科、麻醉科用于围手术期高血压控制的理想用药。对伴有肾功能不全、冠心病、糖尿病、痛风者较安全。因此认为ＵＲＡ是一个值得进一步研究和推广的理想降压药物。当然也应该客观认识到，目前ＵＲＡ相关的大型随机对照临床研究仍较少，其研究证据主要来自于规模较小的观察性临床研究。因此，今后的研究工作中应积极引入规模较大、以临床事件为终点的随机临床试验，以期更为深入客观地认识ＵＲＡ的临床作用。静脉使用ＵＲＡ降压治疗中应注意以下事项：（１）严密监测血压，避免降压过快和过度。（２）α受体阻滞剂降压过程中常出现体位性低血压，临床应予以充分注意。（３）以下情况应从更小剂量开始用药：ａ容量不足（应补充血容量后再用）；ｂ高龄老年人；ｃ心室收缩功能不全的心衰患者；ｄ使用ＵＲＡ以前已经使用其他降压制剂。（４）对需要口服药物维持降压的患者，当血压降低到安全水平后，如病情允许应尽早恢复或启用口服降压药物（急性缺血性脑血管病应在２４ｈ后），并在血压监测下逐渐减低静脉ＵＲＡ速度直至撤除。（５）其他注意事项请参照药品说明书。共识专家组名单（按姓名汉语拼音顺序排列）：蔡洪流（浙江大学医学院附属第一医院急诊科）；付研（首都医科大学附属北京同仁医院急诊科）；黄曼（浙江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科）；马岳峰（《中华急诊医学杂志》编辑部）；秦俭（首都医科大学宣武医院急诊科）；沈潞华（首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心）；王继光（上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科）；王宁（首都医科大学北京宣武医院神经外科）；王志萍（南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科）；吴士尧（上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏内科）；曾红科（广东省人民医院急危重症医学部）；朱涛（四川大学华西医院麻醉科）参考文献［１］李镒冲，王丽敏，姜勇，等．２０１０年中国成年人高血压患病情况［Ｊ］．中华预防医学杂志，２０１２，４６（５）：４０９４１３．［２］ＲａｍａｇｅＡＧ．Ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｈｅｓｙｍｐａｔｈｏｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙａｃｔｉｏｎｏｆｕｒａｐｉｄｉｌ：ｒｏｌｅｏｆ５ＨＴ１Ａｒｅｃｅｐｔｏｒｓ［Ｊ］．ＢｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９９１，１０２（４）：９９８１００２．［３］ＥｌｔｚｅＭ．Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓｏｎｔｈｅｍｏｄｅｏｆａｃｔｉｏｎｏｆａｎｅｗａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇ，ｕｒａｐｉｄｉｌ，ｉｎｔｈｅｉｓｏｌａｔｅｄｖａｓｄｅｆｅｒｅｎｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＰｈａｒｍａｃｏｌ，１９７９，５９（１／２）：１９．［４］ＳｔｕｒｍＥ，ＺｅｃｈＫ．Ｂｉｏｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｕｒａｐｉｄｉｌ：ｉｓｏｌａｔｉｏｎａｎｄｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｍｅｔａｂｏｌｉｔｅｓｉｎｍｏｕｓｅ，ｒａｔ，ｄｏｇａｎｄｍａｎ［Ｊ］．ＢｉｏｍｅｄＭａｓｓＳｐｅｃｔｒｏｍ，１９８４，１１（５）：２１１２１６．［５］ＭｏｒｇｅｎｓｔｅｒｎＬＢ，ＨｅｍｐｈｉｌｌＪＣ３ｒｄ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＣ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１０，４１（９）：２１０８２１２９．［６］ＪａｕｃｈＥＣ，ＳａｖｅｒＪＬ，ＡｄａｍｓＨＰＪｒ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｅａｒｌｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ＡｍｅｒｉｃａｎＳｔｒｏｋｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１３，４４（３）：８７０９４７．［７］ＨｅａｌｔｏｎＥＢ，ＢｒｕｓｔＪＣ，ＦｅｉｎｆｅｌｄＤＡ，ｅｔａｌ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｎｄｔｈｅｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９８２，３２（２）：１２７１３２．［８］ＤｅＬｅóｎＡｙａｌａＩＡ，ＣｈｅｎＹＦ．Ａｃｕｔｅａｏｒｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａｎｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．ＫａｏｈｓｉｕｎｇＪＭｅｄＳｃｉ，２０１２，２８（６）：２９９３０５．［９］ＪｏｈｎｓｏｎＷ，ＮｇｕｙｅｎＭＬ，ＰａｔｅｌＲ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｃｒｉｓｉｓｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣａｒｄｉｏｌＣｌｉｎ，２０１２，３０（４）：５３３５４３．［１０］ＢａｕｍａｎｎＢＭ，ＣｌｉｎｅＤＭ，ＰｉｍｅｎｔａＥ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１１，５（５）：３６６３７７．［１１］中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南２０１０［Ｊ］．中华高血压杂志，２０１１，１９（８）：７０１７４２．［１２］任胜标，黄建成，刘广龙．乌拉地尔治疗急性左心衰竭临床分析［Ｊ］．中原医刊，１９９９，２６（８）：２８．［１３］徐仲，王文辉．静脉应用压宁定与硝酸甘油治疗急性左心衰疗效及安全性的比较［Ｊ］．广州医药，１９９９，３０（５）：４４４５．［１４］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会．急性心力衰竭诊断和治疗指南［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１０，３８（３）：１９５２０８．·９６６·中华急诊医学杂志２０１３年９月第２２卷第９期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１３，Ｖｏｌ２２，Ｎｏ９［３１］中华医学会神经外科分会．神经外科围手术期出血防治的专家共识［Ｊ］．中华医学杂志，２０１０，９０（１５）：１０１１１０１５．［３２］秋楠，缪星宇，魏建文，等．乌拉地尔治疗出血性脑卒中围手术期高血压的疗效观察［Ｊ］．中国药房，２００５，１４（１６）：１０９６１０９７．［３３］张立明，曹晓凯，张战波，等．盐酸乌拉地尔在高血压脑出血术后的应用［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００８，１７（３１）：４８３９４８４０．［３４］纪茗馨，李红日，杜柏山．乌拉地尔对高血压患者全麻拔管期脑电双频指数的影响［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１１，２０（２５）：３１３４３１３５．［３５］刘佳．乌拉地尔预防全麻拔管期不良反应的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１０，２６（１）：７６７７．［３６］肖艾荣，宋元清，范昌贵．乌拉地尔对腹腔镜胆囊切除术中心血管反应的影响［Ｊ］．临床军医杂志，２０１０，３８（１）：１３９１４０．［３７］郭锡恩，徐晖，代春英．乌拉地尔对腹腔镜手术气腹期间肾素血管紧张素系统的影响［Ｊ］．临床麻醉杂志，２００６，２２（１０）：７８０７８１．［３８］ＬｉｎｋＡ，ＳｅｌｅｊａｎＳ，ＷａｌｅｎｔａＫ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ［Ｊ］．ＤｔｓｃｈＭｅｄＷｏｃｈｅｎｓｃｈｒ，２００９，１３４（１４）：７０１７０７．［３９］ＤｅｇｏｕｔｅＣＳ．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ：ａｇｕｉｄｅｔｏｄｒｕｇｃｈｏｉｃｅ［Ｊ］．Ｄｒｕｇｓ，２００７，６７（７）：１０５３１０７６．［４０］高云春，陈丽．急性高容量血液稀释联合乌拉地尔控制性降压的临床应用［Ｊ］．山西医科大学学报，２００８，３９（５）：４６８４７１．［４１］蒋栋，胡伟洋．瑞芬太尼联合乌拉地尔用于鼻内镜术控制性降压的临床分析［Ｊ］．海峡药学，２０１２，２４（１０）：１７４１７６．［４２］ＪａｎｋｏｖｉｃＲＪ，ＫｏｎｓｔａｎｔｉｎｏｖｉｃＳＭ，ＭｉｌｌｉｃＤＪ，ｅｔａｌ．Ｃａｎａｐａｔｉｅｎｔｂｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｐｒｅｐａｒｅｄｆｏｒｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｈｒｅｅｄａｙｓ？Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＭｉｎｅｒｖａＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００７，７３（４）；２４５２４８．［４３］ＴａｕｚｉｎＦｉｎＰ，ＳｅｓａｙＭ，ＧｏｓｓｅＰ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅａ１ｂｌｏｃｋｏｎｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌｄｕｒｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｈａｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ［Ｊ］．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（４）：５１２５１７．［４４］ＧｏｓｓｅＰ，ＴａｕｚｉｎＦｉｎＰ，ＳｅｓａｙＭＢ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｆｏｒｓｕｒｇｅｒｙｏｆｐｈａｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｂｙｂｌｏｃｋａｄｅｏｆａａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｒｅｃｅｐｔｏｒｓｗｉｔｈｕｒａｐｉｄｉｌ：ｗｈａｔｄｏｓｅ？［Ｊ］．ＪＨｕｍＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００９，２３（９）：６０５６０９．［４５］ＷａｃｋｅｒａＪＲ，ＷａｇｎｅｒａＢＫ，ＢｒｉｅｓｅｂＶ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ：Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｄｉｈｙｄｒａｌａｚｉｎｅｗｉｔｈｕｒａｐｉｄｉｌ［Ｊ］．ＥｕｒＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌＲｅｐｒｏｄＢｉｏｌ，２００６，１２７（２）：１６０１６５．［４６］吴春培，郑曼，王丽君．小剂量乌拉地尔对单肺通气期间动脉氧合及血流动力学的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１１，２７（１２）：１１９５１１９６．［１５］ＷａｎｇＲＹ，ＣｈｏｗＪＳ，ＣｈａｎＫＨ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｎｄｍｙｏｃａｒｄｉａｌｍｅｔａｂｏｌｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｕｒａｐｉｄｉｌｉｎｓｅｖｅｒｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，１９８４，５（９）：７４５７５１．［１６］王司伟，颜怀银，陈绍曾．盐酸乌拉地尔与硝酸甘油治疗高血压合并急性左心衰竭疗效比较［Ｊ］．中国实用医药，２０１０，５（３１）：１７８．［１７］ＳｃｈｒｅｉｂｅｒＷ，ＷｏｉｓｅｔｓｃｈｌｇｅｒＣ，ＢｉｎｄｅｒＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｎｉｔｕｒａｓｔｕｄｙｅｆｆｅｃｔｏｆｎｉｔｒｏｇｌｙｃｅｒｉｎｏｒｕｒａｐｉｄｉｌｏｎｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ，ｍｅｔａｂｏｌｉｃａｎｄｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｐａｒａｍｅｔｅｒｓｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｄｅｍａ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，１９９８，２４（６）：５５７５６３．［１８］ＷｉｌｌｍｏｔＭ，ＬｅｏｎａｒｄｉＢｅｅＪ，ＢａｔｈＰＭ．Ｈｉｇｈｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅａｎｄｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００４，４３（１）：１８２４．［１９］ＺｕｒａｓｋｙＪＡ，ＡｉｙａｇａｒｉＶ，ＺａｚｕｌｉａＡＲ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｍｏｒｔａｌｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒａｌｏｇｙ，２００５，６４（４）：７２５７２７．［２０］ＰａｓｓｅｒｏＳ，ＣｉａｃｃｉＧ，ＲｏｓｓｉＳ．Ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｒｉｓｅｉｎｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｅｐｉｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎｏｒｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｉｎｇｆａｃｔｏｒ？［Ｊ］．ＪＨｕｍＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００３，１７（１）：７７７９．［２１］张敏，晁志文．脑出血继续出血１１４例临床分析［Ｊ］．实用神经疾病杂志，２００５，８（５）：４５４６．［２２］ＰａｓｓｅｒｏＳ，ＢｕｒｇａｌａｓｓｉＬ，Ｄ’Ａｎｄｒ