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文档简介

消防安全检查申报表申请人(印章):填表日期:场所名称法定代表人/主要负责人地址建筑结构场所建筑面积使用层数(地上/地下)联系人联系场所性质□公共娱乐场所:□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数(地上/地下)建筑高度消防验收/备案情况□依法通过消防验收文号:□依法进行竣工验收消防备案文号:其他情况:现有消防设施:□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□机械防烟系统□机械排烟系统□消防控制室□室内消火栓□室外消火栓□消防电梯□应急广播□应急照明□疏散指示标志□其他消防设施:□安全出口数量:□灭火器种类、型号和数量:其他需要说明的情况:说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2.申请人应如实填写,内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。4.申报表应由申报单位加盖印章,没有单位印章的,应由场所的法定代表人或主要负责人签名。5.文书中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏。8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况;场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明。9.申请消防安全检查,应同时提交下列材料:(1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书;(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书;(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书;(5)法律、行政法规规定的其他材料。依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的,还应提交下列材料:(1)场所室内装修消防设计施工图;(2)消防产品质量合格证明文件;(3)装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。建设工程消防设计备案申报表建设单位(印章):填表日期年月日建设单位联系工程名称联系人联系工程地址开工日期类别□新建□扩建□改建(□装修□建筑保温□改变用途)使用性质工程投资额施工许可文号单位类别单位名称资质等级联系人联系设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度(m)占地面积(m2)建筑面积(m2)地上地下地上地下储罐设置位置总容量(m3)设置型式浮顶罐(□外□内)□固定顶罐□卧式罐球形罐(□液体□气体)可燃气体储罐(□干式□湿式)□其他储存形式储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□A□B1□B2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积(m2)装修层数使用性质原有用途消防设施□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯□灭火器□其他:其他需要说明的情况:说明1.此表由建设单位填写并加盖印章,没有单位印章的,由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系必须填写。未确定监理单位的,不填写相应栏目。表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。5.申报建设工程消防设计备案,应同时提交下列材料:(1)建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件;(2)设计单位资质证明文件;(3)消防设计文件;(4)施工许可文件;(5)法律、行政法规规定的其他材料。依法需要办理建设工程规划许可的,应提供建设工程规划许可证明文件;依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑,属于人员密集场所的,应提供城乡规划主管部门批准的证明文件;有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的,应提供特殊消防设计文件,或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本,以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料;按照建设部门的有关规定进行施工图审查的,应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6.通过网上申报备案的,应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。消防安全检查申报表一、适用范围《消防安全检查申报表》是公众聚集场所在投入使用、营业前,向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。二、程序要求《中华人民共和国消防法》第十五条规定:公众聚集场所在投入使用、营业前,建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。公安部《消防监督检查规定》第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交《消防安全检查申报表》《贵州省消防监督检查实施细则》第四条规定:市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所,支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查;其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县(市、区)公安消防大队负责。公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内,根据消防技术标准和管理规定,对该场所进行消防安全检查。未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的,不得投入使用、营业。三、制作要求《消防安全检查申报表》由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写,但公安机关消防机构在审查申报材料时,应当对《消防安全检查申报表》填写是否符合要求进行检查,发现填写错误或者不规范的,应当要求申请人进行补正。本文书为填充型文书,由首部、正文组成。首部。“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称,单位名称应当以工商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准。单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章,尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名;申请人为个体工商户的,由经营人亲笔签名或者捺指印,并填写工商营业执照或者字号预先核准通知书上记载的个体工商户的字号名称。“申请时间”填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期。(二)正文“场所名称”填写公众聚集场所的名称。“法定代表人/主要负责人”申请人是单位的应当填写单位法定代表人或者主要负责人的姓名;申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名。“地址”填写公众聚集场所所在的详细地址,应当填写到街道和门牌号。“建筑结构”根据公众聚集场所所在建筑的实际情况填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“场所建筑面积”填写公众聚集场所实际建筑面积,单位使用平方米。3454486F0蛰26507678B枋?233825B56孖247216091悑X“使用层数”(地上/地下)填写公众聚集场所实际使用建筑楼层号,(地上/地下)属选择项,将不需要的用横线划去;公众聚集场所占据多个楼层的应当逐一写明。如“地下1层、地上1、2层”。“联系人”、“联系”填写联系人的姓名和号码。“场所性质”根据实际情况在选中内容前的“□”内画√。“场所所在建筑情况”分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。“场所消防验收/备案情况”根据实际情况进行填写,利用村民自建住宅以及1998年9月1日前建成的建筑开设公众聚集场所的,在“其他情况”写明具体情况和房屋权属证书文号。“现有消防设施”根据实际情况在选中内容前的“□”内画√。“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况;场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明。四、注意事项1、申请材料有更正痕迹的,受理机关应当要求申请人在更正处签名、盖章或者捺指印确认;2、文书中的“□”,属于选项判断,在选中内容前的“□”内画“√”;3、公安机关消防机构应当在行政许可受理窗口向申请人免费提供《消防安全检查申报表》,并公示表格的填写示例。消防安全检查申报表(申请单位印章或法定代表人、主要负责人签名)填表日期:2021年11月1日场所名称××××商场法定代表人/主要负责人张××99229355997妗pk274856B5D歝q^地址××市××县××路××号建筑结构砖混结构场所建筑面积3000平方米使用层数(地上/地下)1、2层联系人张××联系139×××××场所性质□公共娱乐场所:□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所274006B08欈399879C33鰳402649D48鵈"332898209舉371399113鄓-2963373C1珁□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他□宾馆、饭店eq\o\ac(□,√)商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称××××大厦建筑面积30000平米建筑层数(地上/地下)20层建筑高度60米消防验收/备案情况eq\o\ac(□,√)依法通过消防验收文号:×公消验[20012]第60号□依法进行竣工验收消防备案文号:4n34460869C蚜297177415琕203414F75併S3373683C8菈其他情况:现有消防设施:eq\o\ac(□,√)火灾自动报警系统eq\o\ac(□,√)自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统eq\o\ac(□,√)机械防烟系统eq\o\ac(□,√)机械排烟系统eq\o\ac(□,√)消防控制室□室内消火栓eq\o\ac(□,√)室外消火栓eq\o\ac(□,√)消防电梯□应急广播□应急照明eq\o\ac(□,√)疏散指示标志eq\o\ac(□,√)其他消防设施:eq\o\ac(□,√)安全出口数量:每层有2个安全出口eq\o\ac(□,√)灭火器种类、型号和数量:干粉灭火器、MFZ4L、30具其他需要说明的情况:消防安全检查申报表(营业执照字号名称)(个体工商户经营者签名或手印)填表日期:2021年11月1日场所名称×××歌舞厅法定代表人/主要负责人张××地址××市××县××路××号Z.q3856396A3隣261456621昡29995752B甫1建筑结构砖混结构场所建筑面积1000平方米使用层数(地上/地下)1、2层联系人张××联系139×××××场所性质eq\o\ac(□,√)公共娱乐场所:□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所eq\o\ac(□,√)舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室3$29548736C獬273166AB4檴u340988532蔲277626C72汲2659267E0柠□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称××××住宅建筑面积3000平方米建筑层数(地上/地下)5层建筑高度15米消防验收/备案情况eq\o\ac(□,√)依法通过消防验收文号:×公消验[20012]第58号□依法进行竣工验收消防备案文号:其他情况:现有消防设施:eq\o\ac(□,√)火灾自动报警系统eq\o\ac(□,√)自动喷水灭火系统□气体灭火系统

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