NICU肺感染学习课件

NICU肺感染学习课件第1页/共37页中国实用外科杂志2007;27(2):131-133背景医院感染（nosocomialinfection）是神经外科重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住NICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担2意识障碍导致误吸急性肺挫伤气管切开呼吸机辅助呼吸血管内置管治疗、监测医院内交叉感染住院时间长，潜在的免疫抑制状态等……肺感染相关原因第2页/共37页3神经外科ICU医院感染发生率1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.6.OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.3第3页/共37页44神经外科ICU医院感染发生率VictorD.Rosenthal,DennisG.Maki,SilomJamulitrat,etal.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.AmericanJournalofInfectionControlVol.38(2),March2010,95–104.e2一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。4第4页/共37页对96例经手术治疗的老年性颅脑损伤中76例出现并发症中国医师杂志2003;5(11):1504-1505患者例数危险因素—脑损伤第5页/共37页1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.危险因素—意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染6血管内置管监测和治疗血行感染第6页/共37页脑外伤脑血管病意外昏迷长期卧床误吸呼吸抑制咳嗽弱或无气管切开呼吸机应用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留、引流不畅肺部感染、肺不张大剂量激素应用表面活性物质减少危险因素—脑损伤+医源性因素第7页/共37页危险因素—侵入性操作侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素

神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）>28天，医院感染发生率达100%1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染8第8页/共37页危险因素—高龄李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染9第9页/共37页危险因素—住院时间长随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加（P<0.01）21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.10第10页/共37页其他相关危险因素手术持续时间长（>4小时）再次手术者NNIS（手术危险因素评分）危险评分>0分周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.11第11页/共37页神经外科感染常见种类一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-912第12页/共37页神经外科医院NICU感染常见病原菌革兰阴性菌约占神经外科医院NICU感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：铜绿假单胞菌对碳烯酶类耐药率约45%鲍曼不动杆菌对碳烯酶类耐药率超过60%肺炎克雷白菌对碳烯酶类耐药率达到16.7%革兰阳性菌占神经外科医院NICU感染病原菌的15.1%~43.1%，主要包括：凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药率高达93.3%金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药率高达68%1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.5、OrisGB,ScorzoliniL,FranchiC,etal.Hospital-acquiredinfectionsurveillanceinaneurosurgicalintensivecareunit.JournalofHospitalInfection,2006;64:23-29.13第13页/共37页14INICC2003-2008神经外科ICU患者中的耐药率病源微生物抗菌药物耐药率铜绿假单胞菌亚胺培南/美罗培南44%氟喹诺酮类50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%头孢吡肟73%肺炎克雷白杆菌头孢曲松/头孢他啶76.1%亚胺培南/美罗培南/厄他培南3.8%鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南46.3%金黄色葡萄球菌苯唑西林84.1%粪肠球菌万古霉素8.7%VictorD.,etal.InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC)report,datasummaryfor2003-2008,issuedJune2009.AmJInfectCont2010,38:95–104.e2神经外科ICU病原菌的耐药现状第14页/共37页除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,11[5]:321-3292010年CHINET全年耐药监测5523株不动杆菌属耐药率不动杆菌属的耐药率15第15页/共37页2010年CHINET全年耐药监测5080株铜绿假单胞菌耐药率朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,11[5]:321-329铜绿假单胞菌的耐药率16第16页/共37页神经外科医院感染预防措施提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间（住NICU时间）积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用预防性以及治疗药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.17第17页/共37页神经外科医院感染预防措施——提高预防意识医护人员洗手至关重要

国内医护人员洗手率只有40%，操作前洗手率<13%;国外操作前洗手率约17%洗手的关键时间点

接触患者前离开患者后接触第二个患者前

游玮平等手卫生致医院感染的预防和控制措施探讨.中华医院感染学杂志,20005;15:426.RothenthalVD,etal.AmJInfectCont.2003,31:8518第18页/共37页神经外科医院感染预防措施——

加强基础护理感染难治菌后，隔离患者非常重要19铜绿假单胞杆菌鲍曼不动杆菌泛耐药的肺炎克雷伯菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌按传染病要求隔离

明确标识——黄色

门窗关闭，或负压病房

探视、护理、查房：带口罩、穿隔离衣、戴手套和帽子患者分泌物、排泄物和接触过患者的敷料、被单等需要集中消毒处理第19页/共37页神经外科医院感染预防措施——

缩短NICU时间缩短NICU时间NICU时间长短与患者预后密切相关。NICU集中了许多危重症患者，对清醒患者的神经心理和意识有严重影响NICU集中了多种感染难治性微生物的患者，容易造成交叉感染20第20页/共37页神经外科ICU抗生素用药基本原则2001年第21届急诊医学及重症监护国际会议提出来的一种抗生素治疗策略（de-escalationantibiotictherapy）：抗生素广泛应用造成了多耐药菌的出现危重症患者极其容易发生潜伏细菌感染，而且一旦感染，迅速恶化院内获得性感染细菌复杂，通常是多种细菌混合感染，耐药菌，阴性和阳性菌，需氧和厌氧菌降阶抗生素应用的优点避免了抗生素反复调试,最大可能地保障抗感染治疗疗效特别适用于严重或危及生命感染、抵抗力明显低下的患者感染凶险、尚无药敏结果时,可减少或避免反复盲目调换抗生素或多种联合用药的毒副作用任建安等.外科危重病人的感染与抗生素选择.中国实用外科杂志,2001,10:12.赵二鹏.抗生素降阶梯治疗在外科危重病人抗感染治疗中的意义.继续医学教育.2004,18:56.21第21页/共37页神经外科院内感染治疗策略送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.22初始广谱经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验第22页/共37页神经外科院内感染治疗策略经验性用药参考依据主要有各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度患者年龄抗生素是否容易通过血脑屏障药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点23细菌抗生素人体病因学治疗-消除病因和致病菌病理生理学治疗-全面提高患者抵抗力，阻断疾病进展对症治疗-处理并发症，争取足够时间第23页/共37页神经外科院内感染治疗策略24肺感染*符合以上5项中任3项即可诊断(1)呼吸系统症状明显(2)体温升高,白细胞计数增多(3)肺内闻及湿啰音(4)肺部X线片见点片状阴影(5)痰液培养出致病菌第24页/共37页神经外科院内感染治疗策略25污染Contaimination---单次培养+～++患者没有症状体征，血常规正常导管定植CatheterColonization---至少2次培养++～+++，没有临床症状体征，血常规正常器具相关性可疑感染

---可多次培养+～++，没有临床症状体征，血常规正常肺感染---培养+++～++++，具有相关临床症状体征和血液实验学指标阳性细菌培养注意鉴别以下不同情况++++(支气管肺泡灌洗液>104或者保护性毛刷采样>103CFU/ml

)基本确诊，+++高度怀疑，++需要进一步排除，+基本不考虑至少连续三次培养涂片检查最快捷，意义大第25页/共37页病原菌目标治疗在用药48~72小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物。若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初始治疗反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2~3周缩短至1周，推荐短期（7~8天）的抗生素治疗。AmThoracSoci/InfectDisSociAm.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416．26第26页/共37页脑外伤合并肺炎病例治疗一例介绍性别：女

年龄（岁）：25岁主诉：车祸致意识障碍并接受开颅术后49天伴发热不退现病史及相关检查资料：生命体征

BP100/60mmHg，HR110次/分，R30次/分，体温37.80C~39.50C，尿量>10000ml/24h体检发现

左侧去骨瓣，头面部有外伤疤痕，颈软，气管切开，自动睁眼无意识，刺痛有肢体伸直反应，腱反射亢进，巴氏征阳性，瞳孔左：右=3:3mm，光反应（+），双眼向左偏斜，GCS约7分

听诊：左肺呼吸音低第27页/共37页病例介绍：既往史既往史：

既往体健，无慢性疾病历史；

入院前在外院确诊泛耐药绿脓杆菌吸烟史：

无第28页/共37页病例介绍：检查结果影像学和化验：

头CT显示：脑组织向左侧去骨瓣处膨出，脑室扩大，中线居中。床旁胸片显示：双肺广泛浸润，纹理增多，有双侧胸腔积液，以左肺更加明显

化验检查：

血常规：白细胞11.6×109,中性粒细胞78.5%,红细胞2.78×1012,血红蛋白9.0g/L

肝肾功:总蛋白、白蛋白低，谷草转氨酶和谷丙转氨酶高，尿素氮和肌酐低，Na127mmol/L第29页/共37页30诊断重型颅脑创伤去骨瓣减压术后下丘脑损伤,尿崩，电解质紊乱肺感染营养不良治疗针对营养不良：肠内外营养2500大卡/日；间断血浆、悬浮红细胞针对下丘脑损伤：氢化考的松100mg；小剂量糖皮质激素甲强龙40mg，q12h；弥凝间断使用；尿量大于500ml/h，且连续2h,服1片针对低纳：Na额外增加3g/日针对肺炎：经验用药美罗培南1gq8h（连续痰培养显示产酸克雷伯+气味黄杆菌+++，多数抗生素耐药）；祛痰：雾化吸入+大剂量氨溴索（990mg)24小时泵入，间断机械振动排痰保护肝功能：复方甘草酸，谷胱甘肽第30页/共37页31治疗7天后细菌培养为金葡菌（耐甲氧西林）++，嗜麦芽窄食单胞菌+++；第2次显示金葡菌（耐甲氧西林）+++；嗜麦芽窄食单胞菌++美罗培南耐药更换美罗培南为哌拉西林/他唑巴坦；加用利奈唑胺继续氨溴索990mg24h泵入继续增强营养：肠内+肠外营养血常规好转肝功能好转GCS7分第31页/共37页32结果14天后30天后

痰量少，连续痰培养为肺炎克雷白杆菌+++，金葡菌+~++24小时尿量<5600ml,电解质正常体温正常,血常规正常,肝功能基本正常听诊双肺明显好转GCS9分出入量完全平衡，电解质平衡，其他指标正常，GCS9分，有表情,停氨溴索16天后

体征、化验完全正常，连续3天验证正常后，停抗生素第32页/共37页33病例介绍性别：女