临床药学服务模式与合理用药【完整版】

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一.临床药学与药学效劳模式；临床药学服务模式与合理用药【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）二.当前临床药师在药学效劳中的主要问题；三.药师在合理用药中的作用；四.开展药物基因组学研究，拓展临床药学的技术内涵；五.合理用药的评价指标临床药学〔clinicalpharmacy〕强调的是“临床〞；药学效劳〔pharmaceuticalcare〕突出的是“病人获得良好药物治疗〞；实践性是临床药学专业的特征。临床药学与药学效劳模式必须是坚持药师走入临床，对病人的治疗提供药学技术服务;临床药师应参与个体化用药决策,承当着合理用药,减少药害,节约资源的责任;北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一；逐步建立和完善了临床药学工作规章制度；制定了医院临床药学效劳规程，使临床药学工作逐步制度化、标准化；临床药学工作主要包括以下四项内容：深入临床2136例次，参与116例次危重病人救治。3.70%88.50%7.80%抗感染治疗102〔88.50%〕ADR及中毒急救9〔7.80%〕其他4〔3.70%〕共同点：危、急、重症或疑难病例以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学效劳以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学效劳2007年血药浓度年平均监测8个品种约2446例，发报告临床解释2021份；合理用药咨询1813次；收集本院不良反响报告表年平均256份。2007年一个定位两个面对三个关键四个深入五个关系工作定位在病人的药物治疗面对医护、面对病人，药师应主动成为药物治疗团队中的一份子突出药物的治疗、强调团队精神、明确药师是药学效劳的主要实施者药师坚持深入临床、深入病房、深入抢救现场、深入相关专科药师主动协调好与病人、与医师、与护师、与医技及其他卫生行政人员的关系如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕肺炎的危重病人抢救中：临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次，全疗程只给药2次，共1.5g。临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.5～25mg/L之间〔正常人Cmax不大于25～40mg/L〕；TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为19.68mg/L。临床病症、影像检查及病原学培养转阴等客观依据说明，感染得到有效控制。药学效劳发挥了重要的作用。面对医护面对病人参与者例男性，57岁体温39.6℃，BP60/44mmHg，P110次/min，无尿并呕吐，升压药维持血压，病情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有效的抗感染治疗：用药方案头孢美唑2g/12h，静滴〔首2g/8h〕抗感染疗效显著，次晨体温36.5℃，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升压药，第6天停抗菌药。病人治疗第一强调团队精神药师是主要实施者三个关键三个关键三个关键药学效劳中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者：药学效劳必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承当的医疗效劳活动，强调团队精神，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学效劳中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常〔26u/L〕，但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT3次，结果分别是82、93、129〔u/L〕。另一例女，69岁，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血压病Ⅲ期，双足趾溃烂1月余，左足趾发黑3天，尿糖〔+++〕，血糖8.96mmol/L，指血糖9～16mmol/L，WBC13.4×109/L，L0.139,M0.069,N0.792；T：37℃～38℃。经专科用药治疗，足部感染继续加重，外科建议尽快采取下肢截肢术，且病人经济困难。药师参加会诊提出调整方案为：氯唑西林－头孢噻肟－甲硝唑联用。被采用后次日体温降至正常，第6天双足背红肿消退，创面根本无脓性分泌物，全身状态好转，同日转入骨科进行手术，仅切除入院时已坏死的左侧足趾，两周后治愈出院。此方案的药品费用仅为原方案的53.40%。深入〔走入〕临床深入〔走入〕病房深入〔走入〕抢救现场深入〔走入〕相关专科〔必要时〕四个深入四个深入坚持四个走入的目的是为了及时准确了解病人的相关信息，做到有针对性提供有效适宜的用药方案和救治措施。如对1例误服30余片地高辛〔0.25mg/片〕中毒的病人，心率40次/min，房室传导阻滞，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩样改变。地高辛血药浓度测定高达20.51μg/L〔正常值0.5～2.0μg/L〕，经专科24h常规救治，地高辛血药浓度仍高达19.49μg/L，病情垂危。临床药师提出在治疗药物监测下采取血液灌流救治，经会诊同意及时使用后，经2.5h血液灌流，地高辛血药浓度由19.49μg/L下降至10.88μg/L。这一方法与常规方法比拟，仅用常规法的1/10时间而排毒效果提高7倍〔地高辛血药浓度下降值分别为1.02μg/L与8.61μg/L〕，病人治愈出院。对这例中毒病人的成功救治是医药协同综合救治的结果，同时也充分证明临床药师在现场参与救治进行药学效劳的良好效果。我们用TDX、HPLC、液-质连用等技术测定治疗药物浓度，分析判断影响的原因，调整给药方案。在2205例血药浓度测定中：有669〔30.3%)例不在有效范围之内，调整方案602例〔另外67例因停止治疗、换药等原因未监测〕，其中599〔99.5%)例到达有效范围，3例未到达。类别地高辛茶碱苯妥英卡马西平合计%总例数17661371711312205100.0血药浓度在有效范围内13123610187153669.66血药浓度不在有效范围〔%〕454(25.70)101(73.72)70(40.93)44(33.58)66930.34血药浓度＜有效范围23394454241418.78血药浓度＞潜在中毒浓度221725225511.56提供药学技术支持后到达有效范围3989760442205例血药浓度测定提供药学效劳2205例血药浓度测定提供药学效劳病人医师护师药师行政人员相互信任增加顺从性密切协作优化给药方案促使用药方案有效执行共同配合提高疗效提供信息参与用药制度的制定与实施五个关系五个关系临床药师在药学效劳中要处理好的五个关系是：★数量缺乏；★业务技术层次不齐;★难以融入临床；★与临床医生及护士沟通困难：临床药师在药学效劳中的主要问题临床药师在药学效劳中的主要问题★临床药学工作开展不平衡;★缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术效劳的临床药师队伍;★临床药师面对病人直接进行药学技术效劳的环境尚不成熟;★有待建立统一的临床药学工作模式和操作标准;临床药师在药学效劳中的主要问题临床药师在药学效劳中的主要问题★医师角度看药学倡导的效劳理论与目前的实践水平之间还有差距;★药师要通过承当更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度;★药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中成为更重要的角色.临床药师在药学效劳中的主要问题临床药师在药学效劳中的主要问题1.药师的结构与分布据国家2006年对我国药学技术人员的调查与统计,我国从事药学工作的人员总数为54.6万人，主要分布在:药品生产单位;药品经营单位;药品使用单位(医院为主);药学科研、教育、管理单位卫生技术人员468.0万人管理人员32.4万人工勤人员43.6万人其他技术人员23.5万人2007年全国卫生人员总数达570.0万人。全国每千人口卫生技术人员3.46人、每千人口医生1.55人、每千人口护师1.11,每千人口药师为0.27人。有药学技术人员7．1万人，占药学技术人员总数的13.0％。研究生0.1万，本科生2.0万，大专生2.0万，中专生3.0万。正副主任药师0.25万人，主管药师1.25万人，药师1.70万人，药士1.20万人药品经营单位药学技术人员8.7万人，占药学技术人员总数的16.0％。研究生0.02万，本科生0.7万，大专生1.4万，中专生3.0万。正副主任药师0.15万人，主管药师1.2万人，药师3.4万人，药士4.0万人。药品使用单位有药学技术人员36．5万人，占药学技术人员总数的66．9％。研究生0.28万，本科生4.5万，大专生3．9万,中专生26.0万。正副主任药师0.9万人，主管药师6.8万人，药师16.6万人，药士12．2万人。药品检验、研究、教育及管理机关有药学技术人员2.3万人，占药学技术人员总的4．1％。研究生0.2万，本科生0.9万，大专生0.6万，中专生0.6万。正副主任药师0.4万人，主管药师0.7万人，药师0.7万人，药士0.25万人。★4个分布点说明,药品使用单位的药学技术人员分布最多(36.5万人,67％,其中医院34.18万人,63%,其它2.32万人),是药师的分布主体;★在药品生产单位为13％;★在药品经营单位为16％;我国药师的教育结构我国药师的高等教育主要有研究生、本科生和大专生(1950-2000年)全国药学专业共毕业研究生、本科生和大专生为17.65万人，其中研究生为0.72万人，本科生为8.89万人，大专生为8.24万人，〔普通大专4．51万人，成人大专2.73万人〕。我国药师在卫生人员及全国人口的比例★护士〔含护师〕126．68万人，平均每千人口为护士〔含护师〕1.02人；★药师〔不含药士〕34.18万人，平均每千人口药师为0.27人。由此可见药师与医师比例约为1：5，而护士〔含护师〕与医师比例约为1：1。国外药师在卫生人员及全国人口的比例★在美国2003年有17.2万名药师，平均1500人中有l位药师；★法国2006年有5.8万名药师，平均975人中有l位药师；★日本2004年有17.7万名药师，平均1413人中有1位药师：★澳大利亚2006年有1.4万名药师，平均1090人中有1位药师，★国外药师在卫生人员及全国人口的比例我国2006年有药师34.1万人，平均约每3700人中有1位药师。★由此可见每10万人口药师的数量;我国是美国、日本等兴旺国家的三分之一。?资深药师、高水平药师少?正副主任药师比例只有3．2％，而正副主任医师比例为8．6％；?统计70家甲级医院正副主任药师也只占5％；?北京30家医院正副主任医师比例为6．3％；?江苏是全国最兴旺地区之一，其局部药店1294位药学技术人员中正副主任药师只有4人。?临床药师少，高水平的临床药师更少临床药师在大城市也集中在大医院药房。北京军区15所医院临床药师缺乏20名；北京市临床药师缺乏57名，其中有不少是兼职的；★有利于个体化用药,提高治疗效果；★有助于危急病人的救治；★有利于预防和降低药品不良反响的发生；★有利于节约医药卫生经费？25522144451326720734050001000015000200002500030000药品质量在医生和药师指导可信任品牌药品疗效药品使用中百姓关心的问题药品使用中百姓关心的问题通过什么途径使用药品231348774915142780500010000150002000025000300003500040000医生处方广告宣传药店推荐朋友介绍其他途径药品使用中百姓关心的问题药品使用中百姓关心的问题1．社会公众合理用药的意识、知识和理念误区用抗菌药物来作为预防用药;中成药无副作用，多开些无妨;药吃的越贵越有效;能输液就不愿肌肉注射或口服药;感冒后不是打针就是输液,青霉素不灵了，就用氨苄青霉素,当氨苄青霉素无效时又换头孢、阿奇霉素、罗红霉素等抗菌药物;2．表现在医疗机构和家庭用药的问题:★医疗机构滥用输液、抗生素、激素及药物配伍不合理由于激素在抗炎、抗毒、抗过敏方面作用快、疗效好，医生尤为喜用，以至滥用。结果滥用激素扰乱了人体的内分泌，降低机体免疫力，影响了青少年的生长发育，引起中老年骨质疏松，并形成药物依赖；抗生素滥用导致耐药性增加，菌群失调，继发感染。70岁的退休工人因咽喉炎引起咳嗽，去一家三级医院就诊，医生先后用了从磺胺类到头孢类，以至到大环内酯类共计八种抗生素。一个月后，咳嗽非但没有好转，反而出现了腹泻。于是医生又开了从氨基糖甙类到“沙星〞类的4种抗菌药物来治疗“腹泻〞。一名8个月大的男婴因每日腹泻4~5次，粪便中查出大肠杆菌后被诊断为肠炎，医生给他开了阿莫西林合用复方新诺明，连用2周。结果是肠炎没治好，又继发了霉菌感染。家庭中不合理用药的比例超过了30%主要表现为随意增减药物用量、自行购药或模仿他人用药:某胃痛病人听说“百服宁〞可治疼痛，便自行服用，服1次无效，接着又服1次，越服越痛。原来“百服宁〞含扑热息痛，对内脏疼痛并无效果，而且还会引起恶心和腹痛。北京一位中学教师，感冒时自服氯霉素，最终因粒细胞缺乏症导致死亡。3基层从业人员知识匮乏一些基层医生、青年医生和中医大夫对各类抗菌药物的特点、适应症和考前须知缺乏了解，对不合理用药已经或可能造成的危害缺乏认识;一个3岁的小男孩患感冒后到诊所就医，医生给他开了丁胺卡那，不久，这个男孩的耳朵聋了。我国现有的180万聋哑儿童中，60%以上是不合理用药造成的4受利益驱动，个别医务人员违反医疗原那么使用一些本不该用的药品如：一名感冒病人嗓子有点痛，结果医生除开了几种感冒药外，还开了“新福欣〞，即头孢呋辛钠6支。原本几十元钱可治好的病，医生却开出了400多元的贵重药品5．没有合理用药/医疗的标准和考评的指标我们对一组不同医疗费用支付方式的人群医疗费用结构进行研究分析:研究比拟同时间、同病房、同疾病的不同付费方式住院病人治疗用药品费用的差异和人均住院总费用的差异2006年8月30日?社区医疗?以(50万人死于不合理用药)为题：我国医院不合理用药占用药者的12%-32%;我国每年药物不良反响致死人数达50余万人;我国有残疾人6000万,听力残疾占1/3,其中60%-80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素所致。西方兴旺国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，2006年的统计是:三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。在抗菌药物使用上，滥用的问题突出我们研究分析2005年和2006年8所医院16932例出院病例后发现:抗生素的使用问题很多。16932份出院病例，使用抗菌药为12071例，抗菌药使用率为71.29%;在抗菌药物使用上，滥用的问题突出使用抗菌药为12071例，发生医院感染1187例，感染率为9.83％.抗生素应用患者未用或仅用过l种抗生素者，医院感染发生率为8．35％，用过两种以上广谱抗生素者为21.27％预防用抗菌药2005年使用抗菌药为6306例中有2401人为预防用药(围手术期用药)，占使用抗菌药人数的37.07%;2006年使用抗菌药为5771人,其中2451人为预防用药，占使用抗菌药人数的42.47%;其中有3所医院2006年预防用抗菌药分别达到67.74%,62.16%,61.61%。预防用抗菌药平均使用抗菌药天数2005年约为9.4天，2006年约为9.9天其中有1所医院预防用抗菌药的天数平均为14.3天。过度使用情况严重。某三级医院，随机抽取2005年3月和2006年3月的出院病历275份，应用抗菌药物的219例，占79.6%，其中联合用药占42%。存在的主要问题：★不恰当联用:如头孢菌素与大环内酯类药物联用；★错误联用:氧哌嗪青霉素＋派拉西林合用15天〔二者为同一药物，只是名字、厂家不同〕；庆大霉素与奈替米星合用6天，同属氨基糖苷类的两药合用，加重了耳肾毒性。红霉素与阿齐霉素合用3天,同属大环内酯类药物。★抗感染药物使用频度研究一组肺部感染2742例(2005年):慢性支气管炎急性发作914例，慢性喘息性支气管炎651例，肺脓肿364例，脓胸121例，其它肺部感染692例;感染分级为重度感染639例，中度感染1488例，轻度感染615例;参照?抗感染药物临床使用原那么?判定标准经行分析:?2742例,有1361例病历存在不合理用药问题，占总病历数的49.63%。?超代使用药物770例，占56.65%;?配伍不合理为248例，占18.22%;?超剂量使用为246例，占18.07%；?对症不准确为97例，占7.13%;由不合理用药而导致的不良反响231例，占不合理用药例数的16.97%?过度使用抗菌药物,耐药性增长加快由于抗菌药物临床使用过度、用药频度过高，形成滥用局面，以致造成临床致病菌耐药性增长过快.大肠埃希菌2003-2006年〔中华医药杂志2007；北京8家医院〕1.头孢他啶为44%-83%，2.头孢曲松为37%-88%，3.头孢吡肟为33%-79%，4.头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为66%-77%，5.头孢唑啉50%-78%，6.头孢替坦5%-14%;7.氨苄西林77%-92%，8.氨苄西林/舒巴坦31%-58%，9.哌拉西林58%-83%，10.氨曲南37%-74%。11.哌拉西林/他唑巴坦6%-11%;12.亚胺培南和美洛培南根本未发现耐药。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率肺炎克雷伯菌〔2003-2006年〕1.头孢他啶为44%-49%，2.头孢曲松为38%-50%，3.头孢吡肟26%-57%，4.头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为43%-61%，5.头孢替坦0-23%。6.氨苄西林为98%-100%，7.氨苄西林/舒巴坦32%-71%，8.哌拉西林96%-100%，9.氨曲南39%-50%，10.哌拉西林/他唑巴坦7%-19%，11.对亚胺培南和美洛培南根本未发生耐药。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药铜绿假单胞菌〔2003-2006年〕1.头孢他啶22%-27%，2.头孢曲松为71%-100%，3.头孢吡肟15%-18%，4.头孢唑啉87%-100%，5.头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为93%-100%，6.头孢替坦88-100%。7.氨苄西林88%-100%，7.氨苄西林/舒巴坦34%-50%，9.哌拉西林91%-100%，10.氨曲南27%-39%，11.哌拉西林/他唑巴坦0%-16%，12.亚胺培南0-18%，13.美洛培南5%-9%。14.左旋氧氟沙星和环丙沙星分别为22%-38%和32%-54%。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药鲍曼不动杆菌〔2003-2006年〕1.孢他啶为40%-54%，2.头孢曲松为90%-100%，3.头孢吡肟32%-100%，4.头孢唑啉87%-100%，5.头孢呋辛钠86%-100%，6.头孢呋辛酯80%-96%，7.头孢替坦83-100%。8.氨苄西林为100%，9.氨苄西林/舒巴坦50%-53%,10.哌拉西林46%-55%，11.氨曲南39%-44%，12.亚胺培南20-56%，13.美洛培南25%-62%,14丁胺卡那霉素22%-40%。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率阴沟肠杆菌(2003-2006)1.对头孢他啶22%-42%,2.头孢曲松为16%-45%,3.头孢吡肟10%-32%,4.头孢唑啉98%-100%，5.头孢呋辛钠50%-90%，6.头孢呋辛酯67%-100%，7.头孢替坦98-100%。8.氨苄西林耐药率95%-100%,9.氨苄西林/舒巴坦86%-100%,10.哌拉西林20%-50%，11.哌拉西林/他唑巴坦20%-50%,12.氨曲南31%-55%,13.亚胺培南和美洛培南4年内未发生耐药。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率金黄色葡萄球菌对23种常用抗菌素的平均耐药率为56%－71%(2003-2006)１．四环素４７．１％－６５．８％２．红霉素６５．８－９５．２％；３．克拉霉素５７．５％－９４．０％；５．阿奇霉素７２．３％－９３．０％；６．莫西沙星47.0%－７３．３％；７．庆大霉素88.4%－32.1%；８．复方新诺明100.0%－54.2%；９．孢曲松７１．４％－９５．５％；１０．头孢克罗７４．４％－９３．７％；１１．头孢呋辛钠７３．３％－９３．５％；１２．头孢噻肟77.4%－95.2%金黄色葡萄球菌对抗菌素的耐药率金黄色葡萄球菌对抗菌素的耐药率产ESBLs(2003-2006)1.头孢他啶、哌拉西林、氨曲南、氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦100%耐药；4.头孢呋辛钠98%;5.头孢呋辛酯98%;6.头孢唑啉97%;11.美洛培南和亚胺培南二种抗菌素未产生耐药。ESBLs对抗菌素的耐药率〔%〕ESBLs对抗菌素的耐药率〔%〕?耐药性造成药物失效医学家Bush最近在韩国首尔报告了关于β-内酰胺酶的情况：1970年时β-内酰胺酶为13种，1995~2000年上升至190种，2005年那么快速上升为487种。北京军区总医院2005年1月一2006年12月31日住院病人对头孢菌素类的耐药率超过了70%；ESBLs检出率为41.３%,产ESBLs菌对常用27种抗菌素的平均耐药率为74.0%；金葡菌的检出率为10.2%。抗菌素过度使用耐药性增长加快抗菌素过度使用耐药性增长加快2021年2月28日健康报转载WHO消息:耐药性肺结核成全球性传染病(中国病例最多，45个国家发现根本无法医治的病例)全球耐药性肺结核〔广泛耐药性肺结核〕的蔓延已经到达了前所未有的程度，并警告在45个国家甚至已经发现了一种根本无法医治的肺结核病。抗菌素过度使用耐药性增长加快抗菌素过度使用耐药性增长加快目前全世界每年有170万人死于肺结核；世卫组织以2002至2006年间世界上81个国家的统计数据为依据：世界每年新增900万肺结核病例，还有100万复发病例。在这1000万名肺结核病例中，有50万人所患的是广泛耐药肺结核。65%的广泛耐药性肺结核病例能够被治愈，其余的病例中死亡率占一半。耐药性病例的增加使得肺结核的治愈的可能性大大下降，因为普通的治疗方法已经行不通了。抗菌素过度使用耐药性增长加快抗菌素过度使用耐药性增长加快1.严格控制预防使用和农业、饲料的使用;2.采取限用策略,如轮作制，恢复细菌对药物的敏感性，可以限用某几种;3.加强监控，掌握致病菌变化以及耐药情况;4.实施以教育为根底的抗菌药物管理方案;5.根据抗菌素的PK/PD特点，执行不同的给药方案，缩短耐药菌株的“选择期〞；☆加强药动学/药效学〔Pharmacokinetics/PharmacodynamicsPK/PD〕的研究根据抗菌素的PK/PD特点，执行不同的给药方案，缩短耐药菌株的“选择期〞；☆关闭或尽量缩小突变选择窗(MutantSelectionWindowMSW)能有效减少抗菌素耐药性的产生。遏制耐药性威胁的措施遏制耐药性威胁的措施＊由于抗菌素作用机理可分为浓度依赖型和时间依赖〔非浓度依赖型)杀菌剂；所以在根据PK/PD参数制订给药方案时，也有较大的不同。浓度依赖型抗菌素，浓度越高杀菌力越强，如喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B和甲硝唑等。一根据PK/PD作用机理制订方案根据PK/PD作用机理制订方案氨基糖苷类为每日1次,喹诺酮类为每日1-2次为宜。目前临床上将氨基糖苷类药物由每日两次给药改为每日一次全剂量给药，就是根据这一原理设计的。根据PK/PD作用机理制订方案根据PK/PD作用机理制订方案所以浓度依赖型抗生素〔氨基苷类、喹诺酮类〕应注意下面问题：★24h药时曲线下面积〔AUC0-24h〕与MIC的比值〔AUIC〕，一般要求在125或以上；★血清药物峰浓度〔Cmax〕与MIC比值，要求在10倍以上；★峰浓度要尽量在防“突变浓度〞〔MPC〕以上。浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素时间依赖型抗菌素(非浓度依赖型)，包ㄇ嗝顾乩唷⑼锋呃嗪痛蠡纺邗ダ嗟亩?数品种。其Cmax相对不重要，而药物浓度维持在MIC以上的时间对预测杀菌力更为重要。时间依赖型其重要参数是Time>MIC,也可写成Tc>MIC或T>MIC。只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间〔Teff或T＞MIC〕超过给药间隔的40%〔如青霉素，每天三次，间隔时间8小时，8小时的40%为3.2小时〕至50%〔头孢类〕，才能较好地发挥药效作用。时间依赖型型抗生素时间依赖型型抗生素☆通常剂量给药，血清浓度到达MIC值的4~5倍，其杀菌作用即处于饱和状态;如对中耳炎和鼻窦炎治疗的临床研究显示,无论是敏感的还是中介的或耐药的细菌,当β-内酰胺类药物的T>MIC到达40%-50%时,抗菌活性都达到了最大化，对细菌的去除不仅时间加快,而且去除数量明显增多。时间依赖型型抗生素时间依赖型型抗生素☆增加给药剂量一般不显著改善疗效;如头孢他啶，分别给以1g和2g,每日3次，后者的血清药物峰浓度成倍增加,但药效并没有增加,其原因是T>MIC的比例并没有增加。所以此类药物不要随意增加药物剂量，或减少给药次数。时间依赖型型抗生素时间依赖型型抗生素所以，时间依赖型抗菌素需要每日多次给药，或持续滴注，以维持MIC在间隔时间的50%-60%内非常重要。时间依赖型型抗生素时间依赖型型抗生素头孢类阳性菌阴性菌第一代+++-/+第二代+++第三代++++第四代+++++抗菌谱各代头孢菌素之间的区别1.对革兰阳性球菌的抗菌活性一代≥二代>三代>四代2.对革兰阴性菌的抗菌活性一代二代>三代>四代?防“突变浓度〞〔MutantPreventionConcentrationMPC〕，抑制细菌突变的药物浓度;?“突变选择窗〞(MutantSelectionWindowMSW)，关闭或缩小突变选择窗关闭或缩小突变选择窗莫西沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)莫西沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)突变选择窗口加替沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)加替沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(400mg/d)突变选择窗口突变选择窗口左氧氟沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(500mg/d)左氧氟沙星血药浓度与肺炎链球菌MPC的关系(500mg/d)突变选择窗口近年来我们临床药学又建立了药物相关基因检测实验室，临床药学人员运用与用药相关的分子生物学与遗传学技术，开展了多个药物相关基因多态性位点的检测效劳：如细胞色素P450酶系列〔CYP〕、高血压药物相关基因、乙醛脱氢酶〔ALDH2〕、p-糖蛋白〔ABCB1〕、巯嘌呤甲基转移酶〔TPMT〕、载脂蛋白〔ApoE〕、血管紧张素转化酶(ACE)、β1受体、血管紧张素受体〔AT1〕等。高血压药物相关基因?目前我们提供高血压用药相关基因检测的套餐，它包括以下5个与高血压病药物治疗相关基因的检测位点。?通过该芯片可快速地检测患者的相关基因突变发生情况，从而可以针对个体患者制定给药方案，指导高血压临床治疗。高血压药物相关基因药物相关基因检测的突变位点发生频率CYP2D6CYP2D6*1051.3-70%CYP2C9CYP2C9*32-6%β1受体ADRB1(1165G>C)68.6-80.5%血管紧张素Ⅱ受体AGTR1(1166A>C)3-8%血管紧张素转化酶ACE(I/D)40-50%高血压药物相关基因★CYP2D6代谢的药物主要有利培酮、β受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔等，突变后对这类底物代谢能力下降。★CYP2C9代谢的底物主要有华法林、苯妥英以及血管紧张素Ⅱ受体抑制剂如洛沙坦等，突变后对这类底物代谢能力下降。高血压药物相关基因★β1受体基因，该位点突变后导致受体敏感性增高，因此服用β1受体阻断剂类药物时应采用低剂量。另外该位点也是心血管类疾病易感性的研究热点。★血管紧张素Ⅱ受体，该位点的突变导致受体敏感性下降，且携带C等位基因是原发性高血压的一个重要危险因素。高血压药物相关基因★血管紧张素转化酶，其重复序列Alu的插入和缺失导致其对普利类药物的敏感性有所不同，可作为临床选择这类药物的依据。另外该位点也是心血管类疾病易感性的研究热点。频率频率测定位点CYP2C9β受体AT1CYP2D6ACEWW89.806.1287.5022.9237.50IIWM10.2038.7812.5018.7545.83IDMM0.0055.100.0058.3316.67DD〔文献〕WW94.096.2590.2516.0030.25IIWM5.8237.509.5048.0049.50IDMM0.0956.250.2536.0020.25DD本实验室测定中国人突变频率%(n=396)频率其他热点基因SNP检测巯基嘌呤甲基转移酶〔thiopurineS-methyltransferase，TPMT〕巯嘌呤类药物用于治疗血液系统恶性肿瘤〔急性淋巴细胞白血病，ALL〕、自身免疫性疾病〔Crohn；类风湿性关节炎、多发性硬化症等〕以及器官移植术后的排斥反响。由于此类药物可产生严重的甚至可危及生命的血液毒性，导致治疗的被迫中断，治疗失败。TMPTA719G巯嘌呤甲基转移酶，是代谢巯嘌呤类药物的重要酶，其基因型检测可以防止巯嘌呤类药物治疗白血病早期出现的严重骨髓抑制。位点基因临床乙醛脱氢酶2〔ALDH2〕基因ALDH2是硝酸甘油的有效代谢物“一氧化氮〞形成的关键。当Glu504Lys发生突变，就会影响该酶的活性，使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，致“一氧化氮〞减少，难以有效发挥作用。值得注意的是，在亚洲人群中，30%-50%的人都携有ALDH2*2基因突变，远远高于欧美人群。研究发现，中国汉族人群中，含服硝酸甘油无效的比例高达25%以上。★临床医生在使用硝酸甘油的过程中，需要考虑病人的这一遗传因素。通过检测ALDH2的基因型，可预知含服硝酸甘油的风险；对于该基因有缺陷的患者，那么不能完全把硝酸甘油片当作救命药品。乙醛脱氢酶2〔ALDH2〕基因乙醛脱氢酶2〔ALDH2〕基因ALDH2基因型与饮酒者对乙醇的敏感性，耐受性，酒后反响，饮酒行为，以及引发疾病密切相关。东方人ALDH2*2基因突变频率最高，野生基因型可能开展至酒精中毒，而突变基因型不易酒精中毒。因为乙醛氧化速度减慢，乙醛在体内蓄积，催进儿茶酚胺释放，引起面红，心动过速、恶心等不适反响，使该类个体不易接受大量的酒精类饮料，所以导致酒精性肝病的时机相对较少。ALDH2G1510A乙醛脱氢酶，是乙醇代谢途径的关键酶，基因型检测对于预测患者的酒精代谢能力及对硝酸甘油的敏感性有重要临床价值。基因位点临床乙醛脱氢酶2〔ALDH2〕基因多耐药基因1〔ABCB1〕基因★p-糖蛋白〔p-GP〕是一类十分重要的化学物质转运体，它可以转运多种药物透过细胞膜，因此P-gp的转运活性将决定药物被吸收的程度以及药物透过某些生理屏障〔如血脑屏障〕的能力。★编码P-gp的ACBC1基因发生突变，会造成P-gp转运活性的改变，从而影响药物在体内的转运。p-糖蛋白是一个可以介导多类药物跨膜转运的膜蛋白，又称为多耐药蛋白1〔MDR1〕,其表达活性是导致耐药性产生的重要机制之一。p-GP基因的两个重要的多态位点分别是C3435T和G2677T/A，在中国人群中突变频率分别为40%和A15%,T52%。多耐药基因1〔ABCB1〕基因ABCB1基因与化疗药物长春碱、紫杉醇、氨甲喋呤和依托泊苷等的耐受有关。另外，FK506、环孢素A、地高辛、苯妥英钠等血药浓度也与ABCB1的基因型有关。多耐药基因1〔ABCB1〕基因ApoE存在于多种脂蛋白颗粒中，是正常人血浆脂蛋白中重要的成分，参与脂质的转运、储存、利用及排泄，作为乳糜微粒〔CM〕、极低密度脂蛋白〔VLDL〕、高密度脂蛋白〔HDL〕的重要组分，有利于这些脂蛋白〔LP〕的结构稳定。与高脂血症、动脉粥样变〔AS〕及冠心病〔CHD〕等密切相关。载脂蛋白E〔APOE〕的基因多态性ApoE对摄取的脂质在细胞内的代谢和分布过程有重要调节作用，从而对细胞内脂质过氧化产生影响。ApoE通过与低密度脂蛋白受体〔LDL-R〕和肝ApoE受体结合，促进CM、低密度脂蛋白〔LDL〕、VLDL的降解，且有转运和调节脂类代谢的作用，特别是与机体总胆固醇〔TC〕的代谢密切相关。在神经系统中，ApoE参与胆固醇及磷脂的再分布，调节脂质代谢、维持胆固醇平衡，同时也参与神经系统发育和损伤后的修复过程。载脂蛋白E〔APOE〕的基因多态性APOE基因的变异影响脂蛋白与肝细胞上特异性受体的结合，从而影响血浆脂蛋白的转运和代谢，使血脂及胆固醇的含量发生变化。在血脂正常的人群中，各ApoE表型者的血浆胆固醇水平上下依次为E4/E4>E4/E3>E4/E2>E3/E3>E3/E2>E2/E2。载脂蛋白E〔APOE〕的基因多态性携带E2型等位基因者，血浆甘油三酯水平升高，胆固醇水平下降；易患：III型HLP〔E2/E2，家族性3型高脂蛋白血症〕、II型糖尿病并发肾病、II型糖尿病并发III/IV型HLP〔具有家族遗传性〕、脑血管阻塞。载脂蛋白E〔APOE〕的基因多态性携带E4型等位基因者，血浆胆固醇水平升高，LDL-C〔低密度蛋白胆固醇〕升高。易患：阿耳茨海默病、高胆固醇血症、易早发动脉粥样硬化、冠心病，或老年2型糖尿病并发。载脂蛋白E〔APOE〕的基因多态性基因位点临床意义CYP2D6C188T细胞色素P450代谢酶家族成员，代谢的底物主要有利培酮、β受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔等，突变后对这类底物代谢能力下降。CYP2C9A1075C细胞色素P450代谢酶家族成员，代谢的底物主要有华法林、苯妥英以及