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附件1：诚信体系表格优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）企业安全生产诚信等级评估申请表申请企业：申请行业：申请等级：申请日期：年月日一、基本情况表申请企业地址行业标准化级别人电话传真联系人电话传真手机电子信箱员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元本次申请□初次评估□延期□复审□重新评估□A级□B级□C级诚信等级分类□A级□B级□C级□D级□无二、企业概况三、企业诚信等级自评表自评日期：年月日至年月日自评主要内容：企业自评组成员姓名部门职务职称组长成员自评综述（可加页）：自评得分自评等级企业自评组组长签名：（企业单位盖章）年月日四、企业安全生产诚信等级自评明细表序号类别自评内容评分标准主要问题自评得分1安全生产标准化安全生产标准化标准1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级75分、三级60分计入总分。2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。2安全生产承诺（15分）1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同于承诺书），并在醒目位置长期公示。（2分）1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分）对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实的，每项扣0.5分。扣完为止。3、制定兑现落实计划和保障措施情况。（3分）1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和可操作性不强的扣1分。4、企业组织自查自评，做出阶段性工作小结。（2分）1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。5、述职情况（3分）1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1分。3“三项制度”建设等情况（15分）1、企业安全生产工作例会、安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安全生产责任制、安全生产操作规程等制度。（7分）未按规定建立和落实安全生产制度的每项扣1分。扣完为止。2、安全管理机构建立和人员配备。（2分）1、未按规定设立安全管理机构的扣2分；2、未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员或不足的扣2分。扣完为止。3、按照财政部、安监总局关于《企业安全生产费用提取和使用管理办法》足额提取安全费用。足额缴纳安全生产风险抵押金。（2分）1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为止。4、建立健全应急管理体系，编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练。（4分）1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。扣完为止。4现场安全管理（30分）1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。2、生产设备、作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用检测报警仪、防火防爆装置、联锁装置等安全保护装置。（5分）安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。3、特种设备按行政许可要求进行使用登记，特种设备及安全附件定期鉴定或校验，在用特种设备及安全附件均在有效期内。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。4、电气设备选用布置和临时电线架设符合电气规程标准。配电房安全用具齐备且定期检验合格。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5、对重大危险源实施有效监控。有较大危险因素的生产经营场所和设施、设备，应设置明显的安全警示标志。（6分）1、重大危险源监控措施不落实的扣6分；2、未设置警示标志的，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。6、防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高温等职业卫生措施符合要求（4分）现场核查通风设施、防护用品、应急器具、体检制度及落实情况等，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5隐患排查治理（25分）1.建立隐患排查治理工作制度，落实岗位自查，班组、车间检查，安全管理部门综合检查等分级分类检查和问题整改记录。（5分）1、未建立隐患排查工作制度的扣5分；2、分级分类检查未落实的，每项扣1分。扣完为止。2、按规定评估、处置、报告安全隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理统计分析表情况。（5分）未按规定要求报告的扣5分。3、对重大隐患落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。（5分）未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。4、认真开展对排查出的安全隐患治理工作，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。（5分）整改期限内未完成隐患整改的扣5分。5、建立隐患排查治理整改台账，并按要求认真登记。（5分）1、未建立隐患排查治理台账的扣5分；2、档案记录不完整的每项扣1分。扣完为止。6教育培训及安全文化（15分）1、制定并落实年度安全生产培训计划，建立《企业职工安全教育培训档案》。（5分）1、未制定和落实培训计划的扣2分；2、未建立健全“一人一档”的培训档案的扣1分（企业提供花名册，现场抽取5-10个人培训档案）。扣完为止。2、对岗位人员进行安全教育、生产技能培训和考核。对新员工进行“三级”安全教育，考核合格方可上岗。（5分）岗位员工未进行安全教育和技能考核，未取得相应资格的，每发现一起扣1分，扣完为止。（随机抽取2-4人）3.主要负责人和安全生产管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格。企业员工熟知岗位安全生产知识、工作制度和安全操作规程。（5分）1、主要负责人和安全管理人员未经培训并取得相应证书的，每发现一人扣1分；2、企业职工对岗位安全知识、操作规程、安全制度不熟悉的，每发现一人扣1分。扣完为止。4、建立企业安全文化建设规划，开展丰富多彩的安全文化活动，营造良好的安全文化氛围。（加分项）1、被市、县评为安全文化建设示范企业称号的，加2分；被国家、省级评为安全文化示范企业称号的，加4分。合计备注1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按80分、75分、60分计入总分；企业承诺践诺、安全管理、隐患排查治理等情况，经企业自评后，按20%计入总分。（100分制）2、A级：90分（含）以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：59分（含）以下。3、下列情形企业诚信等级按D级企业确定：应申请而不申请安全生产诚信等级评估的承诺企业；应进行安全生产承诺而未承诺的企业；应开展而未开展标准化达标的企业；列入“黑名单”管理的企业；企业当年发生较大及以上事故的；企业弄虚作假，有瞒报事故、提供虚假安全生产信息造成恶劣影响等情况的。五、填报说明（一）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。“申请行业”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花爆竹等。（二）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。（三）企业在提交申请书时，应附以下文件资料：1、安全生产许可证复印件。（未实施安全生产行政许可的不需提供）2、工商营业执照复印件。3、安全生产标准化评审资料。4、安全生产组织机构及安全管理人员名录。5、工厂平面布置图。6、重大危险源资料。7、生产安全事故应急预案。8、评估需要的其他材料。附件2：企业安全生产诚信等级评估报告申请企业：评估单位：评估行业：评估性质：诚信等级：评估日期：年月日一、评估报告表评估单位情况评估单位单位地址人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评估小组成员姓名单位/职务/职称电话备注组长成员申请企业情况申请企业人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评估结果：□A级□B级□C级□D级评估得分：被评估企业负责人签字：（盖章）年月日评估小组负责人签字：（盖章）年月日行业主管部门或安委会办公室审核意见：（盖章）年月日注：评估报告首页应由评估单位填写名称并加盖公章。A级企业省安委办审核，市（设区市）属B级企业市安委办审核。二、评估工作人员保密及公正性声明我们是昌黎县企业安全生产诚信等级评估小组的工作人员，为保证安全生产诚信等级评估的公正性与有效性，特做以下承诺：1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。3、按照《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》和《河北省企业安全生产诚信管理实施方案》，采取资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。声明人签字：被评估单位：签字（盖章）：年月日年月日注：此声明由评估小组负责人在会议上宣读，并请被评估方加盖公章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。三、企业安全生产诚信等级评估明细表序号类别评估内容评分标准主要问题评估得分1安全生产标准化安全生产标准化标准1、开展安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按照80分、75分、60分计入总分；2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条评估，按百分制换算出得分值，确定诚信等级。3、企业诚信等级重新评定，企业在诚信等级有效期内，不按规定每年进行自评的，在标准化基础得分中扣5分。2安全生产承诺（15分）1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同于承诺书），并在醒目位置长期公示。（2分）1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5分）对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实的，每项扣0.5分。扣完为止。3、制定兑现落实计划和保障措施情况。（3分）1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和可操作性不强的扣1分。4、企业组织生产承诺自查自评，做出阶段性工作小结。（2分）1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。5、述职情况（3分）1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1分。3“三项制度”建设等情况（15分）1、企业安全生产工作例会、安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安全生产责任制、安全生产操作规程等制度。（7分）未按规定建立和落实安全生产制度的每项扣1分。扣完为止。（检查文书资料，现场检查落实情况）2、安全管理机构建立和人员配备。（2分）1、未按规定设立安全管理机构的扣2分；2、未配备安全生产专（兼）职管理人员或不足的扣2分。扣完为止。（查看企业有关文件）3、按照财政部、安监总局关于《企业安全生产费用提取和使用管理办法》足额提取安全费用。足额缴纳安全生产风险抵押金。（2分）1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为止。4、建立健全应急管理体系，编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练并有演练记录。（4分）1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。扣完为止。4现场安全管理（30分）1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。2、生产设备、作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用检测报警仪、防火防爆装置、联锁装置等安全保护装置。（5分）安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。3、特种设备按行政许可要求进行使用登记，特种设备及安全附件定期鉴定或校验，在用特种设备及安全附件均在有效期内。（5分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。4、电气设备选用布置和临时电线架设符合电气规程标准。配电房安全用具齐备且定期检验合格。（4分）每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5、对重大危险源实施有效监控。有较大危险因素的生产经营场所和设施、设备，应设置明显的安全警示标志。（6分）1、重大危险源监控措施不落实的扣6分；2、未设置警示标志的，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。6、防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高温等职业卫生措施符合要求（5分）现场核查通风设施、防护用品、应急器具、体检制度及落实情况等，每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。5隐患排查治理（20分）1.建立隐患排查治理工作制度，落实岗位自查，车间、班组检查，管理部门综合检查等分级分类检查和问题整改记录。（4分）1、未建立隐患排查工作制度的扣4分；2、分级分类检查未落实的，每项扣1分。扣完为止。2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理统计分析表。（4分）未按规定要求报告的扣4分。3、对重大隐患落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。（4分）未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。4、认真开展对排查出的安全隐患治理工作，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。（4分）整改期限内未完成隐患整改的扣4分。5、建立隐患排查治理整改台账，并按要求认真登记。（4分）1、未建立隐患排查治理台账的扣4分；2、档案记录不完整的每项扣1分。扣完为止。6安全生产行政执法（10分）初次评定当年受到安全生产行政处罚（10分）不按行政处罚决定书和责令限期整改指令书整改的；经整改后仍未达到标准和整改期内未完成整改的；拒不整改和拒不缴纳罚款的；不配合和阻挠执法的。每有一项直接扣10分。7教育培训及安全文化（10分）1、制定并落实年度安全生产培训计划，建立《企业职工安全教育培训档案》。（3分）1、未制定和落实培训计划的扣2分；2、未建立健全“一人一档”的培训档案的扣1分。扣完为止。（企业提供花名册，现场抽取5-10人个人培训档案）2、对岗位人员进行安全教育、生产技能培训和考核。对新员工进行“三级”安全教育，考核合格方可上岗。（3分）岗位员工未进行安全教育和技能考核，未取得相应资格的，每发现一起扣1分。扣完为止。（随机抽取2-4人）3.主要负责人和安全生产管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格。企业员工熟知岗位安全生产知识、工作制度和安全操作规程。（4分）1、主要负责人和安全管理人员未经培训并取得相应证书的，每发现一人扣1分；2、企业职工对岗位安全知识、操作规程、安全制度不熟悉的，每发现一人扣1分。扣完为止。4、建立企业安全文化建设规划，开展丰富多彩的安全文化活动，营造良好的安全文化氛围。（加分项）1、被市、县评为安全文化建设示范企业称号的，加2分；被国家、省级评为安全文化示范企业称号的，加4分。合计备注1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按80分、75分、60分计入总分；企业承诺践诺、安全管理、隐患排查治理等情况，经企业诚信等级评估小组考评后，按20%计入总分。（100分制）2、A级：90分（含）以上；B级：75分至89分；C级：60分至74分；D级：59分（含）以下。3、下列情形企业诚信等级按D级企业确定：应申请而不申请安全生产诚信等级评估的承诺企业；应进行安全生产承诺而未承诺的企业；应开展而未开展标准化达标的企业；列入“黑名单”管理的企业；企业当年发生较大及以上事故的；企业弄虚作假，有瞒报事故、提供虚假安全生产信息造成恶劣影响等情况的。4、各行业主管部门根据行业企业实际，可以增加确定为D级企业的条目，但需报本级安委办审核。5、各行业主管部门可根据本行业安全生产实际，对安全管理、隐患排查治理等评估项目进行适当细化和调整，但不得超过规定分值，并报本级安委办备案。四、评估附表评估情况概述：存在的主要问题和整改建议（另加页）：考评结论：根据《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》和《河北省企业安全生产诚信管理实施方案》，本评估单位对该企业进行了评估，评估实际得分，达到了安全生产诚信等级类要求。评估单位保证评估报告的内容真实有效，建议予以核准。评估人员签名：（评估单位盖章）年月日企业确认：（企业盖章）企业法人代表签字：年月日

附件3：A级诚信企业审核表填报单位：（盖章）年月日企业名称地址主管单位经济类型所属行业主要产品营业执照主要原料安全生产许可证法定代表人主管负责人生产规模职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产（当年）上年销售额安全标准化等级县安委办意见年月日市安委办意见年月日省安委办意见年月日说明：审核表后附A级诚信企业评估报告。市（设区市）属B级诚信企业审核可参照此表。

附件4：需调整诚信等级企业统计报表填报单位：（盖章）年月日序号企业名称主管部门拟调等级调整原因说明：调整原因可加页附件5：B、C、D级诚信企业统计表填报单位：（盖章）年月日序号企业名称所属行业和领域安全标准化等级诚信等级评估单位一级二级三级B级C级D级×××部门发文稿纸编码：QHLQ/JL-01-001字（）号密级紧急程度签发:拟稿单位:：拟稿人:审核:会签:标题:主送单位:抄送(抄报)单位:主题词:发文登记表编码：QH/JL-01-002日期文号主送单位抄送单位标题备注收文登记表编码：QH/JL-01-003收文编号收文日期文件标题密级份数处理情况领导批示送办时间承办部门签收退文时间归档销毁发放部门：文件清单编码：QHLQ/JL-01-002序号文号主送单位抄送单位标题备注文件更改申请（审批）表编码：QHLQ/JL-01-003序号部门内容部门（科）长签字主管领导签字文件处理卡编码：QH/JL-01-007来文机关********收文时间******收****文第**号正文编号********正文份数**密级**附件份数**文件标题****************拟办意见领导批示阅文签名/日期办理结果项目生产周报编码：QHLQ/JL-06-001施工单位：二00年月日序号项目名称完成实物工作量耗材（能）单位：吨、（KW）机械台班人工柴油汽油煤沥青水泥电水注明：1、在“项目名称”栏中，要全称填写2、在“完成实物工作量”栏中，要按分部、分项工程及自行完成、外包完成分开填写3、在“人工”栏中，要把职工、零工分开填报4、周报是以班组日报为原始依据，进行汇总填报并逐星期累计汇总文字说明：单位主管：填报人：项目生产月报编码：QHLQ/JL-06-002施工单位：二00年月日序号项目名称建设单位开、竣工时间完成实物工作量完成产值（万元）耗材（能）单位：吨、（KW）机械台班人工柴油汽油煤沥青水泥电水注明：1、在“项目名称”栏中，要全称填写2、在“完成实物工作量”、“完成产值”栏中，要按分部、分项工程及自行完成、外包完成分开填写3、在“人工”栏中，要把职工、零工分开填报4、周报是以班组日报、周报为原始依据，进行汇总填报并逐月累计汇总上报文字说明：单位主管：填报人：项目安全周报编码：QHLQ/JL-06-003填报单位：二OO年月日序号工作及检查内容存在问题整改意见或措施/未整改项原因分析整改完成期限整改负责人验证人文字说明：单位领导：填报人：项目安全月报编码：QHLQ/JL-06-004填报单位：二OO年月日序号工作及检查内容存在问题未整改原因分析月发现问题（个）当场整改（个）限期整改（个）发现违章人次违章记分文字说明：单位领导：填报人：监视和测量装置台帐编码：QHLQ/JL-06-005序号装置名称类别规格型号制造厂家出厂编号精度使用日期使用单位校准周期管理状态备注有用封存报废监视和测量装置检定计划表编码：QHLQ/JL-06-006序号装置名称类别规格型号制造厂家出厂编号精度使用单位使用地点校准周期上次检定时间计划检定时间检定单位青海油田公司危害因素辩识、风险评价表编码：QH/JL-07-016序号活动产品服务危害因素时态状态可导致事故LECD风险等级风险控制措施重大危害因素清单编码：QH/JL-07-017序号重大危害因素存在地点/部门可能导致事故风险级别控制方法/措施备注环境因素识别及评价表编码：QH/JL-07-018序号活动产品服务环境因素时态状态环境影响环境因素评价总分是否重要过去现在将来正常异常紧急是非判断法打分法影响范围A影响程度B发生量C发生频次D法规符合性E社区关注程度F重要环境因素清单编码：QH/JL-07-019序号重要环境因素存在地点/部门控制方法/措施备注削减措施验收表编码：QHLQ/JL-06-007措施名称措施实施/完成情况：申请验收单位负责人：年月日验收意见：验收负责人：年月日项目存在的的问题：验收负责人：年月日验收小组序号单位姓名职务或岗位日期12345678910备注：HSE教育培训记录编码：QHLQ/JL-06-008序号时间地点主办单位参加单位及人数宣传教育与培训对象授课教师宣传教育与培训的简要内容及活动主题：参加培训人员情况序号姓名性别工种或职务成绩序号姓名性别工种或职务成绩效果评价：注：1宣传教育与培训的具体内容应单独另附在本记录之后。2效果评价以培训内容是否理论联系实际，启发指导意义是否突出，参加者反映情况来测度，分优良、一般、差。HSE宣传台帐编码：QHLQ/JL-06-009序号日期地点主办单位活动主题参加单位人数评价效果ABCD说明：HSE教育培训计划台帐编码：QHLQ/JL-06-010序号日期地点主办单位教育培训主题教育培训对象参加单位人数授课老师完成情况特种作业人员培训记录编码：QHLQ/JL-06-011序号姓名性别民族籍贯出生年月文化程度参加工作年月工种从事本工种年月持证情况培训内容考证类别证号培训时间发证年月签发单位三级安全教育记录编码：QHLQ/JL-06-012序号单位姓名性别民族籍贯出生年月学历入厂时间工种技术等级入厂教育教育负责人备注原现时间成绩：消防设施、器材登记表编码：QHLQ/JL-06-013序号单位规格型号数量配发日期摆放部位责任人使用时间使用原因新配维修换粉备注纠正措施通知单编码：QHLQ/JL-06-014下发部门/单位编制部门编制人负责人不合格事实称述：年月日原因分析：纠正和预防措施：完成情况：年月日审核人意见：审核人：年月日验证效果：验证人：年月日安全活动记录（第次）编码：QHLQ/JL-06-015时间：年月日星期地点：主持人：记录人：参加人：内容：体系运行检查记录编码：QHLQ/JL-06-016检查部门检查人受检部门受检人检查地点检查时间检查内容：检查记录：注：对检查出的不合格应根据需求出具“纠正措施通知单”。驾驶员统计表编码：QHLQ/JL-06-017序号单位姓名性别年龄工龄驾驶年限籍贯准驾车型身份证号驾驶证号发证日期年度安全行驶公里数累计安全行驶公里数备注机动车辆统计表编码：QHLQ/JL-06-018序号单位牌照号车辆型号车辆类别出厂日期驾驶员姓名车身颜色备注机动车辆驾驶员安全公里评定统计表编码：QHLQ/JL-06-019序号车队性别出生年月考证日期驾驶证号码驾驶车型年度行驶公里年度评定安全公里历年累计安全公里备注员工健康监测情况统计表编码：QHLQ/JL-06-序号单位工种接触有害因素名称监测人数正常人数异常人数职业病或职业禁异处理情况有毒有害作业人员疗养记录编码：QHLQ/JL-06-021序号姓名单位性别年龄工种参加工作时间从事本工种时间疗养时间疗养地点疗养证编号备注有毒有害保健津贴发放（汇总）表编码：QHLQ/JL-06-022序号工程名称作业岗位尘、毒、高温名称类别享受标准（元/天）接触人数合计作业天数实发金额（元）备注质量安全环保检查及隐患问题整改表编码：QHLQ/JL-06-023受检单位陪同人员检查人员检查时间检查项目或内容存在问题及整改情况序号检查部位存在问题整改措施整改负责人整改完成期限验收结果验收人/验收日期检查负责人：受检单位负责人：隐患整改通知单编码：QHLQ/JL-06-024单位：经检查，你单位存在以下问题，限定在年月日前进行全面整改，报验收，并将整改结果报。隐患问题：检查人员：签发人：签收人：日期：年月日日期：年月日违章（事故）处罚通知单编码：QHLQ/JL-06-025单位：由于你单位根据公司的有关规定，向你单位收取元的罚款，限定于年月日前向财务科缴纳，逾期不交，每天加罚10%的滞纳金。被处罚单位负责人签字：签发人：年月日保存部门：一联施工（安全）管理部二联受罚单位三联财务科四联人事科中国石油天然气股份环境保护统计季（月）报表编码：QHLQ/JL-06-026填报单位（盖章）：青海油田路桥建设有限责任公司主管单位：中国石油天然气股份07年6月项目代码计量单位本月实际本年累计项目代码计量单位本月实际本年累计一、工业耗排水及污染物情况（3）硫化氢Ga8吨1．工业用水总量（生活污水）Wa1万吨0.040.14（4）烟尘及生产性粉尘Ga9吨其中：新鲜用水量Wa2万吨0.040.14（5）二氧化碳Ga10吨6.212.54重复用水量Wa3万吨（6）一氧化碳Ga11吨2．工业废水产生量Wa4万吨（7）甲烷Ga12吨3．需要处理的废水量Wa5万吨三、工业固体废物情况4．工业废水处理量Wa6万吨1．产生量So1吨5．需处理废水处理率%（1）化工废渣So2吨6．工业废水回用量Wa7万吨其中：碱渣So3吨7．工业废水回用率%酸渣So4吨8．废水排放总量Wa8万吨废催化剂So5吨9．工业废水排放量Wa9万吨白土So6吨10．排放全面达标水量Wa10万吨（2）粉煤灰So7吨11．全面达标外排水达标率%（3）炉渣So8吨12．石油类、COD两项达标的外排水量Wa11万吨（4）油泥So9吨项目代码计量单位本月实际本年累计项目代码计量单位本月实际本年累计13．考核指标外排达标率%（5）活性污泥So10吨14．污染物排放量————（6）落地原油So11吨（1）石油类Wa12吨（7）钻井废弃泥浆So12吨（2）CODcrWa13吨（8）钻井岩屑So13吨（3）氨氮Wa14吨2．综合利用量So14吨（4）硫化物Wa15吨3．贮存量So15吨（5）挥发酚Wa16吨4．处置量So16吨（6）悬浮物Wa17吨5．排放量So17吨（7）氰化物Wa18吨四、其他二、工业废气排放及污染物情况1．污染事故次数Ot1次1．工业废气排放总量Ga1万标立方米其中：特大污染事故Ot2次2．燃料燃烧过程中废气排放量Ga2万标立方米重大污染事故Ot3次其中：排放达标量Ga3万标立方米较大污染事故Ot4次3．生产过程工艺废气排放量Ga4万标立方米一般污染事故Ot5次其中：经过净化处理的量Ga5万标立方米2．排污费Ot6万元4．污染物排放量————3．污染赔偿费Ot7万元（1）二氧化硫Ga6吨4．罚款Ot8万元（2）氮氧化物（换算成NO2）Ga7吨负责人：审核人：填报人：填报日期：年月日工业企业能源购进、消费及库存编码：QHLQ/JL-06-027表号：p201表制表机关：国家统计局法人单位代码：文号：国统字（2006）185号法人单位名称：200年--月有效期至：200年月能源名称计量单位代号年初库存量购进量消费量年末库存量采用折标系数参考折标系数实物量金额（千元）合计1.工业生产消费2.非工业生产消费合计中:运输工具消费用于原材料甲乙丙12345678910丁原煤吨10.7143洗精煤吨20.9其他洗煤吨3型煤吨4焦碳吨5—0.9714其他焦化产品吨6—焦炉煤气万立方米7—高炉煤气万立方米8—1.286其他煤气万立方米9—天然气万立方米10-11-13.3液化天然气万立方米111.7572原油吨12—1.42861.4286汽油吨131.47141.4714煤油吨141.4714柴油吨151.45711.4571燃料油吨16--1.42861.4286液化石油气吨171.7143炼厂干气吨181.57141.5714其他石油制品吨19—1-1.4热力百万千焦20-—0.03410.0341电力万千瓦时21--1.2291.229生物质能吨标准煤221工业废料吨标准煤231城市固体垃圾吨标准煤241其他燃料吨标准煤2511能源合计吨标准煤26-————-——补充资料：一、上年同期：1.综合能源消费量（27）吨标准煤，2.工业总产值（28）万元；二、本期：1.综合能源消费量（29）吨标准煤，2.工业总产值（30）万元。单位负责人：统计负责人：填表人：报出日期：年月日说明：1、报送时间为月后10日前。2、主要逻辑审核关系：(1)消费合计=工业生产消费+非工业生产消费；(2)工业生产消费≥用于原材料；(3)消费合计≥运输工具消费。3、综合能源消费量的计算方法：非能源加工转换企业，综合能源消费量=工业生产消费的能源合计；能源加工转换企业，综合能源消费量=工业生产消费的能源合计-能源加工转换产出合计（P201-1表第11列）。突发事件(事故)报告单编码：QH/JL-02-013报告单位报告编号报告时间年月日时分收到时间时分报告人姓名电话报告地点信息联系人姓名联系移动电子信箱事件简要情况事件发生时间年月日时分事件发生地点省（自治区）县（市）乡镇事件发生单位单位基层单位事件类型：□事故灾难□公共卫生□自然灾害□社会安全井喷失控事故油气站库火灾爆炸炼化装置火灾爆炸长输管道事故危险化学品事故公共聚集场所突发事件重特大交通事故重大突发疫情重特大环境污染及生态破坏事故网络与信息安全事故重特大自然灾害事件重特大中毒事故重特大供电事故重特大供水事故事故经过简要描述目前人员伤亡情况目前环境污染情况目前造成周边影响现场负责人姓名联系突发事件(事故)报告单续表：单位应急人员情况应急职务姓名联系移动总指挥信息联络现场指挥事件初步原因描述已经实施或正在采取的控制措施事件潜在后果以及可能对周边造成的影响现场气象及主要自然天气情况信息报送情况□本单位领导：□本单位有关部门：□上级部门：□政府部门：此报告信息接收人接收时间时分备注事故险情记录编码：QH/JL-02-012汇报单位汇报人汇报时间接话人接话时间汇报上级时间事故险情发生时间、地点、采取的处理方式处领导指示公司领导指示最后处理结果应急演习记录编码：QH/JL-02-011演习项目时间总指挥负责部门发令人发令时间应急领导小组到位时间演习地点现场指挥到位时间演习方式通知相关单位时间记录人演习参加单位及人数演习过程简述存在问题应急演习评价整改要求负责人：应急状态启动令编码：QHLQ/JL-06-028下达人：下达部门：接受人：接受单位：时间：地点：年月日时分，单位发生事故（事件、灾害）。从即刻起，公司（项目部、队立即启动（解除）公司所属各单位，必须严格和准确执行应急指挥部下达的各项指令。行为消极，行动迟缓，不负责任者，将按规定严肃处理。此令年月日应急状态解除令编码：QHLQ/JL-06-029下达人：下达部门：接受人：接受单位：时间：地点：年月日时分，单位发生事故（事件、灾害）已得到控制，险情区域内人员和财产已经脱离危险和危害。危害已全部消除。从即刻起，解除应急状态。此令年月日应急物资台帐编码：QHLQ/JL-06-030名称规格及型号单位数量性能分布备注注：“分布”一栏，设备管理部填写项目名称，项目部填写具体部位。不合格报告编码：QHLQ/JL-06-031工程名称分部/分项工程名称施工单位负责人不合格品描述：检查人：年月日评审会议参加人主持人职务或职称记录人不合格原因分析：不合格品评审依据和结果：年月日处置意见：审批人：年月日处置后验证结果：验证人：职务或职称：年月日此表检查人、责任单位各一份。不合格物资记录表编码：QHLQ/JL-06-032合格物资名称进场时间规格数量存放地点保管员记录时间不合格物资情况：拒收退货记录：处置意见：处置意见提出人：年月日处置意见批准人：年月日人员伤亡事故记录表编码：QH/JL-07-010单位名称专业划分事故名称伤害类别事故发生时间是否承包商承包商名称事故发生地点是否属于工作场所直接经济损失其它经济损失伤亡人员情况基本信息伤害信息医院信息姓名性别出生年月身份证号住址住处单位职业员工性质是否安全教育文化程度伤亡情况专业划分工种工龄受伤时在做什么伤害部位伤害部位描述受伤性质受伤性质描述医院名称医生姓名医院地址联系事故经过：事故原因直接原因不安全行为不安全状态间接原因处理结果目前临时措施最终处理决定对事故处理的建议可吸取的教训事故详细原因描述：填报日期：年月日单位负责人：填报人：交通事故记录表编码：QH/JL-07-011单位名称专业划分事故名称伤害类别事故发生时间年月日时分是否为承包商□是□否承包名称事故发生地点是否属于工作场所□是□否直接经济损失元其它经济损失元伤亡人员情况姓名性别出生年月身份证号受伤性质事故经过：肇事人员（司机）姓名性别年龄司机类型驾龄责任划分伤亡情况车辆类型车牌号码职业备注环境情况天气地形最高温度℃最低温度℃风向风速m/s地点类型备注处理结果目前临时措施最终处理决定对事故处理的建议可吸取的教训事故详细原因描述填报日期：年月日单位负责人：填报人：重要事件记录表编码：QH/JL-07-015单位名称未遂事故名称事件事故时间年月日时分事故地点是否为承包商承包商名称专业划分事件原因：事件经过:目前采取的措施:填报日期：年月日单位负责人：填报人：火灾事故记录表编码：QH/JL-07-012单位名称事故名称火源事故发生时间年月日时分事故发生地点是否属于工作场所□是□否是否为承包商□是□否承包商名称直接经济损失元其它经济损失元受灾户家财产损失描述：伤亡人员情况基本信息伤害信息医院信息姓名性别出生年月身份证号住址住处单位职业员工性质是否安全教育文化程度伤亡情况专业划分工种工龄受伤时在做什么伤害部位伤害部位描述受伤性质受伤性质描述医院名称医生姓名医院地址联系事故经过：火灾状况天气地形最高温度℃最低温度℃风向风速m/s地点类型起火物起火场所烧损建筑物m2建筑类别建筑区域消防监督分级管理是否出动消防队烧毁建筑物描述：烧毁财务名称数量：消防队出动情况火灾编号处理结果目前临时措施最终处理决定对事故处理的建议可吸取的教训事故详细原因描述：填报日期：年月日单位负责人：填报人：适用标准目录编码：QH/JL-07-序号标准号名称发布日期实施日期青海油田路桥公司QHSE管理体系记录清单编码：QH/JL-14-001编制单位：编制人：审核人：编制时间：青海油田路桥公司QHSE管理体系记录清单

编码：QH/JL-14-001序号记录名称记录编号记录格式或设计部门/单位保存期限（年）

记录增(减)申请表编码：QH/JL-14-002记录名称编号申请单位审核人制表人增(减)记录事由：业务主管领导审批年月日QHSE体系办公室审定年月日记录借阅、查阅登记表编码：QH/JL-14-003单位：时间：年月日记录借阅、查阅登记表编码：QH/JL-14-003序号记录名称借阅/查阅单位时间借阅/查阅人归还时间归还人备注（）收/发文记录编码：QH/JL-14-004序号文件编号文件名称数量收/发文单位发文人收文人日期备注适用法律法规清单编码：QHLQ/JL-04-001序号名称颁布机关颁布日期实施时间（）会议记录编码：QH/JL-14-006时间地点主持人记录人参加单位及人员（见会议签到表）会议内容管理评审计划编码：QHLQ/JL-04-002评审目的：评审组织：主持：出席：评审内容：评审准备工作要求：评审时间安排：日期：日期：日期：路桥公司QHSE管理评审报告编码：QHLQ/JL-04-003编制单位：编制人：审核人：批准人：时间：年月日路桥公司QHSE管理评审报告编码：QHLQ/JL-04-003时间地点主持人参加单位及人员见会议签到表会议内容及改进事项路桥公司QHSE管理体系内部审核计划编码：QHLQ/JL-04-004编制单位：编制人：审核人：批准人：时间：年月日路桥公司QHSE管理体系内部审核不合格（不符合）报告编码：QHLQ/JL-04-005第个共个不符合（不合格）受审核单位审核日期受审核部门陪同人员不符合（不合格）事实描述：不符合□GB/T19001-2000条款、□-条款□-条款，不符合，不符合（不合格）性质：□一般□严重。审核员：审核组长：受审核单位负责人：原因分析及纠正措施：受审核部门/单位领导：年月日纠正措施实施情况：受审核部门/单位领导：年月日纠正措施实施效果验证：内部审核员：年月日注：选用时，在□内划“×”。路桥公司QHSE管理体系内部审核不合格（不符合）报告编码：QHLQ/JL-04-005（旧）不合格（不符合）编号：第个共个不合格（不符合）受审核单位受审核部门陪同人员不合格（不符合）事实描述：不合格（不符合）性质：□一般不符合□严重不符合审核员：组长：管理者代表：纠正措施计划：责任部门领导：管理者代表：纠正措施计划实施情况：受审核单位领导：纠正措施计划实施效果验证：内部审核员：注：选用时，在□内划“×”。QHSE管理体系内审检查表编码：QH/JL-14-009受审核单位：审核部门：审核时间：现场审核结果：不合格（不符合）共项，其中一般不合格（不符合）项，严重不合格（不符合）项审核员签字：QHSE管理体系内审检查表编码：QH/JL-14-009审核单位：审核部门：陪同人员：审核时间：标准条款程序文件编号及条款检查内容客观证据不符合一般严重审核员签字：质量、HSE内部审核报告编码：QHLQ/JL-04-006日期：日期：中国石油青海油田路桥建设公司2008年2月28日质量、HSE内部审核报告编码：QHLQ/JL-04-006审核目的：检查和评价体系运行是否符合GB/T19001-2000《质量管理体系要求》、GB/T24001-2004《环境管理体系要求及使用指南》、Q/SY1002.1-2007《健康安全管理体系规范》三个标准要求和公司体系文件的规定。评价公司质量、职业健康安全与环境管理体系的符合性和有效性。审核范围：1、公司行政所管辖的所有单位部门及其相关场所，包括公司的领导层、管理层、操作层。2、施工作业场所。审核依据：１、GB/T19001-2000，GB/T24001-2004，Q/SY1002.1-2007。２、油田公司QHSE管理体系文件，QHSE管理体系文件。3、有关法律法规及标准规范等。受审核部门：公司机关、直属单位、小车班受审核部门负责人：曹建川、段维俊、王忠海、谢建华、漆长炳、杨建守、周自强、张占元审核组长谢建华审核员漆长炳、杨建守、韩祥禄、张战奎、韩辉审核计划实施情况：本次审核已按照审核计划完成公司机关、直属单位、小车班的审核工作，四个项目部、运输队因未开工，未实施审核，审核时间等开工后另行通知审核，基层单位审核报告也另行下发。（后附《2021年度质量、HSE内部审核通报》）存在的主要问题：1、各单位对体系文件学习还是很不到位，不够重视。2、实际工作与体系文件有偏差，没有按体系文件规定去做。3、个别单位基础资料工作不扎实，封皮没有统一的规定格式，资料存放抽取不畅。4、公司HSE承诺、健康、安全与环境方针、质量方针、质量目标、HSE目标指标各单位对员工宣传学习不够。5、个别单位下发的文件已作废未做标识或收回销毁工作。体系运行情况总结及有效性、符合性结论：1、体系文件符合标准要求，并在组织内得到有效的贯彻实施；2、组织的方针目标适宜，并能够确保实现；3、对危险源辨识基本全面，风险评价基本准确，并建立了相应的控制措施，并有效实施，风险得到有效的控制；4、符合法律法规要求；5、资源满足体系需求；6、组织的领导及全体员工对管理体系都比较重视；7、建立了三级监控管理机制。结论：体系运行基本有效。（仅限于公司机关、直属单位、小车班。基层单位审核后再下总结论）公司QHSE管理体系内部审核会议签到表编码：QHLQ/JL-04-007受审核单位□首次□末次日期年月日审核组签字参加会议人员签到姓名所在单位或部门职务/职称公司QHSE管理体系内部审核会议记录编码：QHLQ/JL-04-008受审核单位□首次□末次日期年月日主持人记录人地点内容摘要□介绍审核级成员(S)□说明审核目的、范围及准则(SM)□说明审核计划(S)□介绍审核方法和程序(SM)□确认提供审核组的是现行有效文件(S)□审核员介绍审核情况(M)□宣读不合格/不符合项(M)□说明不符合性质(M)□确认限制的区域(S)□审核时所需的资源和设施(S)□确认审核工作时的事项，应急和安全程序(S)□宣读不合格/不符合报告(M)□提出纠正措施验证要求M()□管理者代表、最高管理者讲话内容记录如下：注：“S”“M”分别代表首、末次会议内容，选用时在□内划“×”。填写不下可续页。纠正措施/预防措施计划表编码：QH/JL-14-013纠正措施/预防措施名称纠正措施/预防措施提出单位纠正措施/预防措施实施单位纠正措施/预防措施信息来源：纠正措施/预防措施计划：主管单位审批意见：年月日纠正措施/预防措施计划实施情况：年月日纠正措施/预防措施计划实施效果验证验证人：年月日（）会议签到表编码：QH/JL-14-014时间：年月日姓名所在部门/单位职务/职称

公司QHSE管理体系文件清单编码：QH/JL-14-016序号名称文号备注

培训申请单编码：QH/JL-10-001申请单位企管科申请人谢建华郜海丽申请日期培训方式授课、外请老师期限培训对象共-80-人公司领导、机关、直属单位全体人员、基层领导、安全员（OHSE监督员）。公司领导、机关、直属单位全体人员、基层领导、内控人员、技术员成本（预算员）。申请原因:1、QHSE体系：理解文件，提高QHSE文件的执行力；增强全员质量健康安全环保意识，提高安全防范能力、风险识别能力，为公司QHSE体系整体运行效果打下良好基础。2、内控体系：理解和掌握内控管理手册内容，严格执行内控文件，为公司各项管理工作奠定基础。培训内容:1、QHSE体系相关知识及公司QHSE体系文件内容。2、内控体系相关知识。内控管理手册内容。申请部门负责人意见:签名:日期:管理者代表意见:签名:日期:-年度培训计划编码：QHLQ/JL-02-001日期受培训部门参加培训人员培训方式培训内容考核方式备注编制:日期:审核:日期:批准:日期:培训情况登记表编码：QHLQ/JL-02-002姓名性别身份证号码工作单位岗位职务职称培训项目起止日期培训单位培训内容学时考核成绩单位审定意见培训结果评价表编码：QHLQ/JL-02-003培训内容培训时间培训地点培训方式培训教师考核(考试成绩)姓名成绩姓名成绩培训效果评价评价人:日期:员工能力评价表编码：QHLQ/JL-02-004单位姓名性别年龄岗位本岗年限评价原因：胜任情况评价：□年度例行评价身体状况□能□重点项目工程评价□不能说明：V：优良G：好I：一般U：差总评得分评价内容评价分值评价事实依据或评语政治思想与职业道德1、政治思想素质及学习方面2、团结友爱、爱岗敬业3、工作责任心4、工作作风V□85—100分数G□70—85I□60—70U□60以下技术技能及业务素质能力1、具备岗位技术技能，适应岗位工作2、熟练业务，一专多能3、掌握先进技术，独立完成工作V□85—100分数G□70—85I□60—70U□60以下工作表现及劳动纪律1、QHSE基本知识及实施2、工作主动性3、服从分配，听指挥4、遵纪守法，遵守厂纪厂规、劳动纪律。V□85—100分数G□70—85I□60—70U□60以下工作业绩1、完成生产工作任务2、劳动生产，工作效率3、技术创新成果，论文发布及合理化建议V□85—100分数G□70—85I□60—70U□60以下培训学习1、技术、业务知识，资质等各类培训学习2、取得哪些个人资质证书V□85—100分数G□70—85I□60—70U□60以下评价人意见：签字：年月日被评价人签字：年月日设备到货验收单编码：QH/JL-16-001出据单位：编号：生产厂家设备名称数量到货地点供货厂商规格型号单价(万元)合计(万元)验收日期组织验收单位接收并参与验收单位验收情况验收人年月日设备修理申请表编码：QHLQ/JL-07-001申请单位：年月日设备名称设备型号设备编号启用日期累计运转（km/h)设备原值（万元)承修单位预计修理金额（万元）设备净值（万元）设备存在的主要问题修理内容修理基层单位意见负责人（盖章）申请单位意见负责人（盖章）机动设备管理处意见负责人（盖章）设备更新改造计划统计表编码：QH/JL-16-003上报单位：上报年月：序号设备名称规格型号数量存在的主要预计费用(万元)拟采用的技术和方法主管领导：制表：设备大修理计划统计表编码：QH/JL-16-004上报单位：上报年月：序号设备名称规格型号启用年月累计运转时间(公里/小时)数量(台)预计费用(万元)在用设备存在的主要问题主管领导：制表：石油企业设备事故情况表编码：QH/JL-16-005填报单位：上报年月：序号发生事故单位设备名称规格型号发生事故事故次数事故类别事故名称事故原因事故直接经济损失(元)时间地点特大重大冻坏火烧碰撞车断轴顶缸顶天车倒井架烧瓦其它违章操作检修不周检修不良设计制造差外界其它合计一特大重大事故小计二大型事故小计本年本季度累计发生事故次,其中累计大型事故次,重大事故次,特大事故次主管领导：填报人：设备检查及隐患问题整改表编码：QH/JL-16-006受检单位陪同人员检查人员检查时间检查依据检查项目或内容存在问题及整改情况序号检查部位存在问题整改措施整改负责人整改完成期限验收结果验收人/验收日期检查负责人:受检单位负责人保存部门:一联设备管理部二联受检单位修理费用统计表编码：QH/JL-16-007填报单位：序号设备名称规格型号承修单位合同号修理项目去支出费用（万元）检验人检验日期合计设备清查明细表编码：QHJL-16-008上报单位：上报年月：序号设备分类设备名称规格型号数量生产厂家启用年月累计运转安放地点使用情况处理意见要求按在册设备、报废在用、闲置设备、需报废设备提出处理意见（如：继续使用、更新、报废等）。设备分类按设备管理信息系统用户指南第74页要求进行分类上报。主管领导：制表：设备报废审批表（季报）编码：QH/JL-16-009填报单位（盖章）填报日期：年月日设备编号设备名称规格型号牌照号单价（万元）生产厂家启用年月报废原因备注本页报废台数管理部门意见主管处长审批意见本半年报废台数申请单位主管领导（签字）：科室负责人（签字）：填表人（签字）：合同会签表编码：QHLQ/JL-05-001项目名称合同类型经办人合同对方自编号合同主要工作量、工期、合同金额审查意见合同承办单位意见签章：年月日合同管理岗意见签章：年月日市场管理部意见签章：年月日财务科意见签章：年月日施工管理部意见签章：年月日设备管理部意见签章：年月日公司领导意见签章：年月日签章：年月日签章：年月日签章：年月日合同管理台帐编码：QHLQ/JL-05-002项目名称：合同履约情况表编码：QHLQ/JL-05-003项目名称：招标书/合同评审记录表编码：QHLQ/JL-05-004招标书/合同名称主持人评审地点日期内容：结论：审批意见：年月日工程投标台帐编码：QHLQ/JL-05-005序号工程名称建设地点招标单位通知时间投标单位投标时间主要工作量投标结果市场情况调查表编码：QHLQ/JL-05-006路桥公司________项目经理部/中心委派我办理采购业务,经我调查,建议签订供货合同,调查情况详见下表:供方单位名称供方单位所在地供方单位经营性质资信程度生产能力价格售后服务及承诺备注我愿对上述调查情况的真实性负责.调查人：年月日分包队伍考评记录编码：QHLQ/JL-05-007考核时间：（□工程分包□劳务分包）第页共页工程名称队伍名称分包内容履约期限考评人员考评意见：年月日技术人员年月日质检人员年月日安全人员年月日材料人员年月日设备人员年月日经营人员年月日工程项目综合考评结果（可按优、良、合格、差评比）负责人：年月日青海油田路桥公司进入受限空间作业票编码：QHLQ/JL-06-034编号：施工