医院冠心病调脂治疗药物总结

XXXX医院冠心、病调脂治疗药物总结•他汀类药物•胆固醇吸收抑制剂PCSK9抑制剂•贝特类•胆汁酸螯合剂•洛美他派•美泊米生0-3脂肪酸InclisranEvinacumab附表：常见降脂治疗方案降脂幅度调脂治疗是冠心病治疗的基石，低密度脂蛋白胆固醇酯(LDL-C)目标值越低越好，暂无明确阈值或安全性问题。对于冠心病等极高危动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，要求LDL-C控制在1.4mmol/L以下。了解最新调脂药物进展对于心、血管治疗至关重要，本文介绍了目前已经广泛应用或者仍在研发试验阶段的降脂药物，供学习探讨。•他汀类药物作为目前应用最广泛的降脂药物，他汀临床应用已有30余年。他汀药物每降低1mmol/L的LDL-C水平，心血管事件风险下降约22%,冠脉事件风险下降23%，冠心病死亡风险下降20%。作用机制：竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，刺激细胞膜表面LDL受体(LDL-R)数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加。不良反应：他汀药物通常具有良好的耐受性，但在肌肉、葡萄糖代谢、出血性中风、肝脏损伤方面仍有一些特定的不良反应，其中肌病是其最常见的不良反应。临床应用：建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到根据ASCVD特定危险分层设定的降脂目标（【，A）。•胆固醇吸收抑制剂临床上通常在使用最大剂量他汀后血脂仍不能达标时，加用依折麦布治疗，或者作为不能耐受他汀的二线治疗。作用机制：选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。不良反应：患者普遍对依折麦布耐受性良好，几乎无不良反应，或不良反应轻微且呈一过性，在轻度肝功能不全或轻到重度肾功能不全患者中也可以使用。临床应用：如果使用最大耐受剂量他汀之后LDL-C仍然不达标，建议联合使用依折麦布（I，B）。•PCSK9抑制剂2017年首个人类前蛋白转化酶谷草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂临床研究“FOURIER研究”[2]横空出世，开启了降脂治疗的新篇章，首次证实了PCSK9抑制剂不仅可在优化他汀治疗基础上进一步显著降低LDL-C水平，且可取得显著的心血管终点获益，减少心、源性死亡、心肌梗死、卒中等事件的风险。作用机制：结合PCSK9并抑制循环型PCSK9与低密度脂蛋白受体（LDL-R）的结合，从而阻止PCSK9介导的LDL-R降解，增加LDL-R数量，从而增加LDL-C的降解。不良反应：最常见的副作用是注射部位的瘙痒感和流感样症状，长期治疗安全性的证据缺乏。另外就是医保不报销，真的很贵！临床应用：极高危ASCVD二级预防，使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后，血脂仍不达标，联合使用PCSK9抑制剂（I，A）。极高危家族高胆固醇血症患者，使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后，血脂仍不达标，联合使用PCSK9抑制剂（I，C）。虽然目前PCSK9的应用仅限于极高危ASCVD患者，但是我们相信，随着临床证据的逐渐补充，PCSK9抑制剂的应用一定会向中低危ASCVD患者推广，为更多的患者带来福音。•贝特类贝特类药物在临床上主要用于降低甘油三酯，其在降低空腹甘油三酯、餐后甘油三酯及甘油三酯脂蛋白残粒方面效果良好，使用贝特类药物心血管风险的下降与非高密度脂蛋白的下降成比例相关。作用机制：激活类固醇激素受体类的核受体过氧化物酶增殖激活受体-a（PPAR-a），PPAR-a可转录调控脂质和脂蛋白代谢的多个环节，加速血脂的分解。不良反应:通常耐受性好，胃肠道紊乱发生率＜5%，皮疹发生率＜2%，肌病、肝酶升高、胆石症是最常见的不良反应。临床应用：在LDL-C已经达标，但甘油三酯仍〉2.3mmol/L的高危患者，可以考虑他汀联合贝特类药物治疗（II,C）。注意，在合并高甘油三酯血症的ASCVD患者中，仍然是优选他汀类药物降脂，只要在LDL-C达标，甘油三酯仍〉2.3mmol/L时，考虑联合贝特类药物。表1：常见降脂治疗方案降脂幅度中等强度他汀类药物=30%高强度他汀类药物空50%高强度他汀美药物加胆固醇吸收抑制剂=65%PCSK9抑制剂^60%PCSK9抑制剂加高强度他汀类药物=75%PCSK9抑制剂加高强度他汀类药物加胆固醇吸收抑制剂=85%•胆汁酸螯合剂胆汁酸螯合剂治疗可以降低高胆固醇血症患者的心、血管事件的发生，其临床获益与LDL-C的下降成比例。作用机制：胆汁酸螯合剂是一类阴离子交换化合物，在肠道内与胆汁酸呈不可逆性结合，因而阻碍了胆汁酸肠肝循环，促进胆汁酸从粪便排出，从而加速胆固醇向胆汁酸的转化，降低肝内和血浆内胆固醇水平。不良反应：消化道反应（腹胀、便秘、消化不良、恶心）