第四章 心搏骤停与心肺脑复苏

第四章心搏骤停与心肺脑复苏心跳骤停心脏在难以预计的时间内突然停止了有效的机械活动.心跳骤停后呼吸很快也跳呼吸骤停。猝死6多原因是心脏病所致，又称心源性猝死。死亡所有生物功能的不可逆性停止。心肺复苏救措施。第一节心搏骤停的病因和诊断一、心跳骤停的原因（一）心脏疾病冠心病非粥样硬化性冠状动脉病心肌疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病其它 心脏肿瘤、心包填塞、高心病、心衰等（二）非心脏疾病原因意外事件各种原因引起的休克和中毒严重酸碱失衡及电解质紊乱麻醉和手术及操作意外二、心脏骤停的心电图类型、心室颤动、心室静止3、心电---机械分离(无脉电活动)三、心跳骤停的诊断依据（一）主要依据1、清醒病人突然意识丧失；大动脉搏动消失；2、手术病人手术创面血色变紫，出血或渗血停止；大动脉搏动消失；（二）次要依据3、皮肤粘膜呈死灰色或紫绀；4、瞳孔散大；5、呼吸停止或叹息样呼吸6、听不到心音或测不到血压。在紧急情况下无需心脏听诊和心脏描记。第二节 心肺复苏的方法步现场心肺复苏ABCD顺序判断病人神志：呼叫放置体位：取仰卧位畅通呼吸道：头后仰、举颌、举颏、抬颈清除异物梗阻：冲击胸骨、拍击背部、清理人工呼吸Breathing判断呼吸：如呼吸停止，头后仰人工呼吸：口对口、口对口鼻、口对鼻人工循环Circulation100次分/2次人工呼吸除颤Defibrillation电除颤：200J、300J360J。复苏用药：肾上腺素等。心前叩击。心肺复苏操作方法1、判断和通畅呼吸道（Assessment+Airway，A）知道病人的名字，直呼其名更好。如病人无任何反应，可认为意识丧失之内，不可过长；摇动病人不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍病人面部和肩部。呼救初步确定病人意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”地址和病人情况。躯干作为一个整体翻转成仰卧位。解开病人上衣，仅留一层内衣，或暴露前胸部，以利于判断呼吸情况和心外按压的位置。（4）部，通过耳听、面感、眼看来判断病人有无自主呼吸。（5）有：仰头举颏法：一手置于前额使头后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨的颏部，将下颌抬举起来；仰头抬颈法：一手置于前额使头后仰，另一手置于病人的颈后，将颈部托起。注意：开放气道是一个持续状态，在整个复苏中应时刻注意；有口内异物（包括分泌物）时应及时手法清除。呼吸道异物梗阻徒手清除术梗阻。这种清除方法为呼吸道异物梗阻徒手清除术。呼吸道异物梗阻的诊断身反应等表现出来。部分气道阻塞表现：（1）痛苦表情：常常用手抓捏自己的颈部、喉部，表现出窒息的痛苦表情。（2）尚有较好的通气者，多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音。阻塞严重气体交换不足时，表现为呼吸困难、明显气急、咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音，（3）口唇和面色可能发生紫绀或苍白。完全气道阻塞表现：（1）突然不能说话、不能咳嗽；有挣扎的呼吸动作，但无呼吸声；（2）面色立即紫绀、灰白、苍白等；（3）神志很快丧失、出现昏迷，随即出现心跳骤停。2、清除呼吸道异物的徒手操作方法咳出异物：如果病人尚有较好的呼吸通气，为非完全梗阻，这时候鼓励病人缓缓吸气，然后强力向外咳嗽，力争自行将异物咳出；如果出现明显气体交换不足，有可能为完全梗阻，应立即采用以下紧急手法协助排出异物。手拳冲击法。根据具体情况采用以下相应的方法。用力向上快速猛压，将拳头压进患者腹部，迅速向内向上作46次快速冲击，使病人咳嗽。如~果患者意识不清，取其仰卧位。抢救者跪于患者的大腿一侧，用手掌根抵住患者腹部正中线脐46次的腹部冲击。~~胸部冲击法：替代腹部冲击法，用于腹围过大、肥胖和妊娠后期的病人。抢救者用双臂通过46次。~手指清扫法：用于异物在咽部以上的昏迷病人。取患者侧位或其他体位，抢救者一手拇指放于患者口腔，与其余手指一起握住患者的舌和下颌，使患者开口并抬起下颌骨，将舌从咽后部拉开，同时也并向外移出。应用此手法时注意：1患者可取任何体位，但以侧位或头低位为好；2清除时宜小心，以免异物落进气管或更深部位；3必要时与手拳冲击法配合应用。背部叩击法：首先取患者头低背高体位，急救者用掌根用力叩击患者的两肩胛区的脊柱中线处，叩击46~次。注意，此叩击法的体位最重要，否则有可能使异物滑入更深的气管。自救法：另一手握住此拳，作快速向上、向内的动作向膈肌猛压，经数次猛压直到异物被清除出气道，或自己昏迷。2、人工呼吸（Breathing，B）在呼吸道通畅的情况下，判断病人无自主呼吸，即刻进行口对口人工呼吸。此法是目前抢救呼吸骤停最简便最有效的方法次人工呼吸。注意要点：1、首次吹气次数：吹气2口，每口吹气量为800~1200ml；2、每次吹气量不应超过1200ml，以免造成胃扩张，吹气时也不要按压胸部；3、抢救儿童时的吹气量在800ml左右，以胸廓上抬为准；4、单人进行心肺复苏时，每心外按压15次，吹气2口，比例为15：2。双人操作比例为5：1。5、若病人有脉搏仅无呼吸，每5秒钟吹气1口，人工呼吸次数为12~16次/分。6、抢救婴儿时可用口对口鼻人工呼吸。3、人工循环（Circulation，C）（1）动脉搏动判断方法在开放气道的位置下，首次人工呼吸后进行。一手置于病人前额，保持头后仰，另一手食指或中指尖先触及气管正中部位或喉结，然后向旁滑移2~3cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动。注意以下几点：触摸颈动脉不要用力过大；不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧；10Sec，以免延误时间；如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉。胸外心脏按压术建立人工循环的方法包括胸外心脏按压术和开胸直接心脏挤压术应用胸外心脏按压术。按压部位：胸骨中、下1/3的肋弓缘向中间滑移，定位胸骨下切迹；然后将食指和中指两横指放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即胸外按压区。()：非定位手的掌根紧贴定位的食指上方，放置在按压区；再将定位手的掌根重叠放于另一手的手背上，两手手指交叉抬起，脱离胸壁。按压有规律进行，不间断，下压和向上放松的时间相等，按压到最低点时有一明显停顿，放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，但也不要使胸骨受任何压力。按压深度：成人4~5cm，5~13岁儿童3cm，婴幼儿2cm。按压频率：100次/5：14、除颤与用药（Defibrillation+Drugs，D）ABC教育应强调ABCD的操作规程。也就是说，将除颤和用药也用于现场的心肺复苏中。（1）电除颤心跳骤停的80%原因是室颤，早期电除颤病人才能存活。对心肌梗塞和缺血性心脏病病人的心跳骤停可以首先电除颤治疗。根据心电图监测显示室颤时应用下列电除颤程序：目睹心脏停搏未目睹心脏停搏↓↓检查脉搏——如无脉搏检查脉搏——如无脉搏↓|心前区叩击|↓|检查脉搏——如无脉搏|↓↓——————————↓心肺复苏，直到能取得除颤器↓监测心律，如有室颤或室速↓除颤，用200J↓除颤，用200~300J↓1：10000肾上腺素0.5~1.0mg，静脉推注↓可能时气管插管↓除颤，最大到360J↓利多卡因1mg/kg静脉推注↓除颤，最大到360J↓溴苄胺5mg/kg静脉推注↓考虑用碳酸氢钠↓除颤，最大到360J↓溴苄胺10mg/kg静脉推注↓除颤，最大到360J↓重复利多卡因或溴苄胺↓除颤，最大到360J心前叩击50~100房室传导阻滞和室性心动过速所致的室颤及心跳骤停有一定效果。一般举拳20~30cm2~3次，然后判断动脉搏动。若难以奏效，应立即进行胸外按压。二、后续生命支持（一）进一步气道控制管理（气管内插管或气管切开）（二）正压通气1、简易呼吸器2、便携式呼吸机3、多功能呼吸机4、麻醉机和麻醉呼吸机（三）人工辅助循环1、机械压胸器2、胸内心脏按压复苏时常用药物复苏一线用药方法和适应证。1α搏作用；作用于β肾上腺素能受体，增加心肌收缩力，使心室细颤变粗颤。同时有升压作用。1mg支，可静脉内用1m，也可气管内应用2m。2、阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制，用于停搏或过缓性无脉性电活动。1mg静脉推，3¡ª5分可重复3、利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺：抗心律失常药物，具有药物除颤功能，应用后可使部室速和室颤病人复律，或与电除颤协同应用，易使除颤成功。利多卡因 200mg/10ml支，400mg/20ml/支。普鲁卡因酰胺0.1/支。4、溴苄胺溴苄胺0.25/2ml/支。用于顽固性室性心动过速。或肾上腺素、利多卡因未能转律的心室纤颤。5、碳酸氢钠：在除颤、通气支持、心外按压、肾上腺素和抗心律失常药应用后应用。一般在正规复苏10分钟后才用。首次5%的碳酸氢钠100ml6、其它：氧气：可持续应用于整个复苏过程中。钙拮抗剂：能维持血流动力学，改善肺循环阻力，减轻组织器官再灌注损伤，对复苏有效。用于室上性心律失常、缺血性心律失常时应用维拉帕米（异搏定）5~10mg静脉注射。血管加压素：长时间心搏骤停时由于酸中毒使肾上腺素能受体对肾上腺素的敏感性降低，这时推荐应用血管加压素。40U一次静脉注射，不重复应用。第四节 脑复苏1、心不易死脑易死，心易复苏脑不易复苏。10ATP脑复苏是关键，失败结果是死亡或植物人。2、脑复苏的关键：成功的心肺复苏，维持动脉压在90mmHg以上90--100mmHg。PaCO2

在25-35mmHg，PaO

≥100mmHg，PH值正常。2肾上腺皮质激素的应用3、措施低温疗法：头部保持280C，体温维持在32~35C。持续到皮层功能恢复（现。250ml，iv，q6h。可与利尿剂（速尿）交替使用。高压氧。抗惊厥：安定，巴比妥等。。Naloxon（盐酸纳洛酮，氯酯醒，克脑迷等。抗感染，有效抗生素。第五节、心肺复苏效果的判断（一）心肺复苏有效的指标1、大动脉出现搏动；2、面色（口唇）转为红润；3、瞳孔由大变小，趋于正常；4、血压：60/40mmHg以上；5、出现各种反射，睫毛反射、瞳孔对光反射；6、神志好转；7、出现微弱间断呼吸到正常呼吸；8、心电图转为正常。（二）终止心肺复苏的指标1、脑死亡：深昏迷，对任何刺激无反应；无自主呼吸；脑干反射全部或大部分消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射。有明确病因，且为不可逆性。2、无心跳和脉搏；3、正规复苏30M以上；4、心、脑电图变为直线。（三）心肺复苏的并发症心血管系统的损伤，包括胸骨和肋骨的骨折、血气胸、腹腔脏器撕裂等。（四）复苏失败的原因：未能建立有效的循环，胸外心脏按压无效；气管内有异物未被清除，影响换气；人工呼吸与心脏按压方法不当，或配合不好；心脏破裂或心包积液者不易复苏；低氧血症未能解除者；终末性心室纤颤或窦性停搏；心肺被复苏而脑未被复苏。复习思考题1、