大血管手术后监护与治疗学习班

大血管手术后监护与治疗学习班第1页/共30页第2页/共30页第3页/共30页中枢神经系统（病理生理改变）术前：高血压--血管硬化、脑供血不足。术前：夹层累及头臂血管、左颈总动脉，导致大脑血供不足，意识异常。术中：深低温、停循环、导致大脑皮层弥漫性缺氧，及局灶性、大部位脑损伤。手术方式：深低温停循环+选择性脑灌注；深低温停循环+迅速复温脑并发症更少。第4页/共30页脊髓（病理生理改变）术前：夹层累及胸主动脉，脊髓假腔供血、血供受到影响术中：深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。手术支架后假腔血栓形成，原来假腔供血脊髓段，导致缺血，脊髓功能障碍；脊髓血液重建不良。症状：从感觉异常到截瘫不等的所有症状。

第5页/共30页心脏（病理生理改变）术前：夹层涉及主动脉根部，主动脉根部增宽、瓣环扩张，主动脉瓣反流，心包积液；夹层累及冠状动脉导致心脏供血不足。术前：高血压、高血脂等导致的心功能不全。手术本身影响，主动脉瓣膜置换、升主动脉置换、术中心肌保护欠佳、冠状动脉重建不良等。第6页/共30页内脏（病理生理改变）术前：夹层累及腹腔脏器供血，胃肠道及肝功能障碍腹膜外腹主动脉手术，创面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血肿，胃肠道功能的障碍。手术时：腹腔血供重建不充分，胃肠道的功能明显受损。第7页/共30页肾脏（病理生理改变）术前：高血压等导致的肾功能损害；肾脏假腔供血假腔供血肾脏，手术血管重建不良。手术创伤大，大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等，肾脏负担明显加重。术后：出血、低血压等对肾功能损害。第8页/共30页呼吸系统（病理生理改变）开胸对胸廓破坏、肋弓离断、腹肌离断对腹式呼吸的影响术中对左肺挤压深低温停循环肺缺血－再灌注损伤创面大、手术时间长，导致术后带管时间长呼吸机相关性肺炎增加大量输注血液制品造成肺功能损害第9页/共30页四肢血供（病理生理改变）手术路径：腋动脉插管、股动静脉插管；支架手术：假腔不能完全张开，支架置入假腔。夹层导致远端血供的异常，导致下肢血管供血障碍。第10页/共30页影响术后死亡率主要危险因素术前慢性肾功能不全术前器官的假腔供血夹层破裂术中停循环时间、术后急性肾功能不全术后低心排严重感染多脏器功能不全JCardSurg.2000may-jun;15(3)186-93第11页/共30页术后神经系统并发症涉及主动脉弓手术，神经系统并发症发生率；30天内4.9%；>30天6%主要危险因素：术后房颤术前存在的脑部并发症；术前慢性肾功能不全、术前血流动力学不稳定、术后低心排术后肺部感染JCardSurg.2000may-jun;15(3)186-93EurJcardiothoracSurg.2005Sep;28(3):473-7第12页/共30页大血管术后临床监护核心

大血管手术：创面大、时间长、涉及器官多、术后危险情况，明显高于普通心血管外科手术。监护特点：每一患者都是潜在危险的发生者实时、全面监控：生命体征、内环境寻找出导致危险的因素，并将其控制在萌芽之中将机体损伤减低到最小第13页/共30页血压的监测监测四肢血压并与术前对比，判定各部位血供。置换血管后，远端的血供、湿度，颜色四肢血压不一致时，确定真正血压，平衡不同部位血供大血管手术吻合口多，创面大，适当控制血压对术后出血有重要的作用。血压高低应保证有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平正常。第14页/共30页中枢神经系统、脊髓监测治疗术中：诱发电位，颅脑饱和度监测，及时判断大脑、脊髓血供，达到减少术后并发症。返ICU后，暂不镇静，判定意识及四肢活动情况。决定应用脱水药、及氧疗、进一步镇静。深停、涉及脊髓血供者，可留置脑脊液引流，维持压10～15mmHg，切忌释放过快。第15页/共30页胃肠道系统监测腹主动脉手术：腹膜后出血不易引出，监测腹围以及血色素、容量变化、观察有无腹膜后出血。观察腹部：有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血，判定有无胃肠道缺血。查生化全套：观察胰腺、肝脏、酶是否升高。动脉血的乳酸，腹腔脏器血供障碍时，首先表现为动脉血的乳酸的升高。第16页/共30页内环境的监测动脉血气，血红蛋白、电解质、血氧、酸碱、乳酸等，早期1～2小时一次，稳定后减少次数。深低温停循环导致氧债存在，术后随血供增加，动脉血的乳酸会一过性升高。血常规（尤其注意血小板的情况），大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。尿常规检查：每日一次，观察肾功能状况。生华全套：每日一次，观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。第17页/共30页第18页/共30页呼吸功能、肾功能监护肾脏：观察每小时尿量、尿颜色，术毕查尿常规血肌酐，判定其肾脏状态。呼吸系统：呼吸机参数、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片，有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。第19页/共30页循环系统的支持与管理创面大、渗液多，大量输血，对循环和容量干扰较大。术中氧债，高乳酸血症，致周围血管对于儿茶酚胺敏感性下降，血压难以维持，需要大量血管活性药。仔细评价心功能，尤其右冠血供术后血色素迅速下降、容量不足时，如引流液不多，是否有大量液体存于胸腔或腹膜后，及时行B超或X线片确诊。明显影响到呼吸、或无法维持循环时，应积极手术。第20页/共30页

呼吸系统的支持充分止痛，利于排痰。静脉用沐舒坦，促进肺部痰液稀释、分泌物排出、增加纤毛的运动。结合体位引流，保证肺部分泌物能够得到充分的引流。合理应用抗生素，应用呼吸机，充分镇静，保护好胃肠道（内屏障），从根源杜绝致病菌的来源。第21页/共30页

肾脏的支持急性肾功能不全15％。需透析1%～4％。维持循环和内环境稳定，保证肾脏血供，“等待”肾脏恢复，防止感染。CRRT：是术后首选，可以很好维持循环稳定，有明显出血又必须应用，可应用枸橼酸局部抗凝，代替全身肝素抗凝。减少一切导致肾脏损害药物和因素。第22页/共30页中枢神经系统的支持深低温停循环术后，甘露醇125～250ml，Q8h～Q6h，防止低钾和高渗性脱水（如高钠）；尿量减少时注意甘露醇肾小管结晶，改用白蛋白或甘油果糖。糖皮质激素：术毕甲基强的松龙0.5g，IV。充分镇静，减少皮层氧耗，间断停药判定神志。神经系统损伤时，肯定疗效的是低温，血温35℃

，尤其是头部温度。每日两次，每次2h的100%氧疗（相当于高压氧）有部分疗效。第23页/共30页胃肠道及营养支持（1）胃肠道是人体重要的“内屏障”，与最终的疾病转归相关，不仅是营养器官。深低温停循环血供不足，过多血管活性药牺牲胃肠道血供、腹膜外手术大创面，血肿不易引出，持续对胃肠道进行刺激、术前存在血供障碍、手术血供的恢复不满意，术后胃肠道功能障碍较多。腹主动脉手术，行胃肠道减压，观察有无消化道出血；每小时测定腹围，观察有无腹膜后的出血，化验生化全套，观察内脏的功能情况。第24页/共30页胃肠道及营养支持（2）不涉及胃肠者，术后第1天进流食。涉及腹主动脉手术，病情允许时及早应用胃肠道动力药（吗叮铃、舒力启能；四磨汤）。重者：新斯得明注射、配合灌肠增加胃肠道运动和排便；增加活菌摄入（培菲康、整肠生），减少抗生素对胃肠道菌群的破坏。肠内营养：不强调一步到位，但应尽早开始。第25页/共30页多脏器功能不全的处理整体治疗原则：在所有需要支持脏器之间寻找一个平衡点，中庸，保证整体利益，不走极端。保证正常休息，维护好内外屏障，积极有效脏器支持。尽早开发胃肠道，防止菌群失调和移位。减少“感染”在多脏器功能不全中的加速度作用。第26页/共30页大血管术后的抗凝第27页/共30页术后抗生素的应用第1周（3～5天）为致病力强的非条件致病菌，对抗生素敏感，一、二代头胞即可。第2～3周：G－杆菌为主条