出血与凝血机制探讨

出血与凝血机制探讨第1页/共139页凝血系统抗凝系统纤溶系统概述第2页/共139页生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外称为出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中称为血栓形成），这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。第3页/共139页凝血、抗凝血和纤溶功能的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的基本组成部分一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成第4页/共139页出血、凝血和纤溶机制1、血管壁2、血小板3、凝血因子4、抗凝因子5、纤维蛋白溶解系统相互间生理性平衡和调节第5页/共139页生理性止血：包括三大因素血管血小板和凝血因子抗凝蛋白和纤溶成分可起到有效的调节作用。第6页/共139页

血管壁：

生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。第7页/共139页中膜层：弹力纤维、平滑肌、胶原

参与血管收缩功能、含TF、ADP内膜层：内皮细胞、基底膜

PGI2、vWF、t-PA、Fn、PAI-1、TM外膜层：结缔组织血管壁与组织之间分界层

血管壁结构第8页/共139页血管的止血作用

主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血；血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反应最快时仅需0.2秒左右。第9页/共139页血管壁止血功能增强收缩反应儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2、

5-HT、ET-1等活性物质释放增高局部血黏度内凝系统激活和激肽生成，血管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高激活凝血系统血管损伤，释放组织因子，启动外凝系统。激活凝血因子Ⅻ,启动内凝系统激活血小板血管损伤后，血管内皮下组分暴露，使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓第10页/共139页血管壁调控神经调控血管壁中的平滑肌受自主神经支配体液调控内皮细胞产生的内皮素-1、vWF、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放TXA2、5-HT等，使血管收缩。第11页/共139页血小板激活黏附、聚集血小板血栓（白色血栓）第一期止血完成血流速减慢小血管收缩神经、体液调节红色血栓形成（血凝块）激活内、外凝血系统封注疮口血管壁损伤第12页/共139页血小板的止血功能血小板的止血作用和多种生理功能的基础是血小板的活化。而循环中的血小板90%以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。

第13页/共139页若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成分。血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：β-TG、PF4、TXA2

一旦血浆中TXB2水平明显增高，就预示着血小板活化。第14页/共139页电镜下血小板超微结构模拟图AnatomyofaPlatelet第15页/共139页血小板的止血功能黏附功能plt黏附血管内皮下暴露成分聚集功能plt

之间形成血小板团释放反应在诱导剂的作用下释放血小板内容物促凝功能PF3参与Ⅸa-Ⅷa–Ca2+复合物形成血块收缩功能血小板伸出伪足向心性收缩维护血管内皮的完整性第16页/共139页血小板卫星现象第17页/共139页凝血瀑布学说Davis、Ratnoff凝血机制血液凝固级联反应第18页/共139页凝血因子

经典12个、激肽原2个

（HK、HMWK）ViK依赖的因子：

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ第19页/共139页ⅨⅩⅨaⅩaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL组织因子（TF）VIIVIIaCa2+外源性凝血途径

ExtrinsicpathwayTF

-

Ca2+-VIIa第20页/共139页ⅫⅩⅩaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PLⅫaⅪⅪaⅨⅨa内源性凝血途径

IntrinsicpathwayPKHMWKCa2+Ca2+VIIa第21页/共139页Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体（二期止血）ⅩⅢaⅩⅢ共同的凝血途径

Comitantpathway纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+第22页/共139页共同凝血过程分为三期：--指从FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程

凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期第23页/共139页主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位抗凝血机制anticoagulantsystem1、体液抗凝第24页/共139页①、抗凝血酶

(antithrombin,AT)

:

是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成,能灭活Ⅱa、Ⅸa、Xa等②、TF途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)

是外源性凝血途径的抗凝物，主要由内皮细胞合成，能灭活Ⅶa、Ⅸa

第25页/共139页③、蛋白C(PC)系统组成：蛋白C(PC)和蛋白C抑制物（PCI）蛋白S(PS)血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM）

PC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的TM结合后，由凝血酶激活PC成为activePC(APC)，APC是一种强抗凝剂第26页/共139页PCAPC凝血酶－TM复合物灭活Ⅴa、Ⅷa抑制Ⅹa的活性刺激VEC释放t-PAPS是APC发挥抗凝作用的辅因子PCI是APC的天然抑制物第27页/共139页单核—巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质（内毒素等）清除活化的凝血因子2、细胞抗凝吞噬、清除摄取、灭活第28页/共139页血管内皮细胞具有强大的抗凝作用能提供光滑的带负电荷的表面能产生抗凝物质（AT-III,TFPI、PGI2)促进纤溶对血管的舒缩作用在激活或损伤时分泌促凝物质第29页/共139页

血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓

纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物(plasminogenactivator,PA)使纤溶酶原激活为纤溶酶纤维蛋白溶解机制

plasminsystem第30页/共139页

1.组织型（t-PA)主要由内皮细胞分泌，某些细胞因子（如TNF）促使内皮细胞释放t-PA;2.尿激酶型(u-PA)主要由泌尿生殖系上皮系合成，它们导致纤溶系统激活。

在血凝过程中，激活的凝血因子Ⅻa、Ⅺa和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统PA分为两种：第31页/共139页纤溶酶原纤溶酶

纤维蛋白(原）

FDP纤溶酶原激活物

(t-PA、u-PA)凝血系统激活激肽系统激活纤溶系统的激活与抑制抑制物第32页/共139页纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原片段X片段Y片段E纤维蛋白小分子多肽片段D片段DA、B、C抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制Ⅺa活化Ⅸ因子作用

纤溶机理第33页/共139页凝血激活抗凝功能↓纤溶功能↓纤维蛋白生成↑纤维蛋白移除↓

血栓形成血液凝固性增高/抗凝血功能减弱－血栓形成第34页/共139页凝血功能减低抗凝功能↑纤溶功能↑纤维蛋白生成↓纤维蛋白移除↑引起出血血液凝固性降低/抗凝血功能增强－出血倾向第35页/共139页血栓与止血检测的临床应用第36页/共139页一、出血性疾病与凝血有关的区域性或广泛性出血（血肿、出血）与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病A、B从诊断角度来观察临床表现：第37页/共139页临床特点

凝血功能障碍

功能性血小板和血管障碍外伤致出血通常不增加常明显血肿、弥漫性出血广泛、深度、单个损害小、表浅、多发损伤黏膜皮肤出血少见常见关节积血常出现在严重出血性疾病罕见深部外伤、拔牙延迟发病持续时间数天即刻发病、持续时间数天用局部压迫终止最常见症状弥漫性出血、深部血肿皮肤黏膜出血、鼻出血关节积血、血尿月经和子宫、胃肠道出血

第38页/共139页遗传性或先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症巨血管瘤（一）血管壁异常所致血管壁、血管通透性、血管脆性第39页/共139页获得性：感染性营养不良过敏性毛细血管抵抗力降低代谢、内分泌障碍血管病变、结缔组织病物理、生物因素第40页/共139页血小板数量减少：生成不足（二）血小板数量异常所致先天性再生障碍性贫血先天性血小板生成素缺乏症原发性、继发性再生障碍性贫血周期性血小板减少症骨髓纤维化、恶性贫血第41页/共139页血小板数量减少：破坏、消耗增多血栓性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血阿司匹林、肝素相关血小板减少症脾功能亢进症感染、血液被稀释、体外循环系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜第42页/共139页血小板数量增多：原发性血小板增多症急性失血、溶血性贫血脾发育不全和萎缩、脾切除后感染及炎症恶性肿瘤等第43页/共139页患者：女32岁已婚，有一8岁女儿，无业

主述：经常头痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者长期服用减肥药，无间断病例第44页/共139页第45页/共139页第46页/共139页WBC：15.4×109/L

RBC：5.53×1012/LNC:

85.2%

Hb:150g/L

LC:

11.6%

PLT：1321×109/LMO:

1.8%

RDW:

17.8%EOS:

0.9%

BAS:

0.5%血液检验结果：第47页/共139页血小板功能异常：先天性黏附功能异常聚集功能异常释放功能异常凝血活性异常血小板功能异常：获得性肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等第48页/共139页第49页/共139页血小板聚集T（PAgT）正常参考聚集率：60～80％原理：在富含血小板血浆中，加入致聚剂，使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小板聚集反应情况。第50页/共139页第51页/共139页第52页/共139页临床意义：PAgT增高:

血小板聚集功能增强：见于血栓前状态和血栓性疾病（人工心脏换瓣术）PAgT减低:

血小板聚集功能减低：见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病第53页/共139页（三）凝血因子异常所致先天性、获得性：肝功能异常：ViK缺乏：DIC及高纤溶状态：溶栓治疗、抗凝剂治疗第54页/共139页病例（血友病A）男，14岁，右膝关节出血：PT9.6秒，TT12秒，KPTT118.7秒，血小板聚集：ADP79.9%RIST79.1%因子VIII:C1.8%第55页/共139页（四）纤维蛋白溶解系统功能亢进（五）循环抗凝物质分泌过多

因子Ⅷ、Ⅸ抑制剂狼疮、肝素样抗凝物质第56页/共139页是指动脉或静脉形成血栓的危险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。二、血栓形成第57页/共139页纤溶系统凝血系统抗凝系统血栓形成第58页/共139页遗传或先天性：AT缺陷症PC、PS缺陷症FVLeiden异常纤维蛋白原凝血酶原G20210A凝血酶调节蛋白第59页/共139页获得性：合成减少、丢失过多、消耗增多肝脏疾病（肝硬化）、肾病综合症、手术、肝素治疗、多发损伤、DIC、先兆子痫、手术后第60页/共139页深静脉血栓DVT形成：原因主要是凝血因子的活化、静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤

第61页/共139页心脑血管血栓性疾病：占血栓性疾病发病率第一位，其病死率和致残率也是所有血管性病变中最高的。有关因素（获得性）：脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病第62页/共139页恶性肿瘤血栓形成：恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常导致的出血和血栓形成。一般实体肿瘤和骨髓增生性疾病较易发生血栓形成。第63页/共139页肿瘤细胞可分泌促凝活性物质：类组织因子促凝活性因子Ⅹ活化剂通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质肝脏合成的抗凝蛋白下降一些促血小板黏附、聚集、释放的因素肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在血管表面种植，促使血栓形成等第64页/共139页

是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。

原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。DIC（disseminatedintravascularcoagulation）第65页/共139页凝血系统检测1、凝血酶原时间T（PT）原理：在血浆中加入过量的组织促凝血酶原激酶和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成时间为PT。是外源性凝血系统的筛选试验之一正常参考值：12+3秒第66页/共139页PT试验兔脑粉（凝血活酶）VIIVIIa·TF凝血酶原酶XVaVPLXaXaIIaXIIIIIXIIIa纤维蛋白原稳定纤维蛋白凝块纤维蛋白Ca3+第67页/共139页临床意义：PT延长:

先天性：FⅡ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或无（低）纤维蛋白原血症获得性：DIC、纤溶亢进、ViK缺乏、肝脏疾病、服用抗凝剂血循环中有抗凝物质存在：FDP、肝素、抗因子抗体第68页/共139页PT缩短:

FⅤ增多症、口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病口服抗凝剂的首选监测指标:

中国人INR在2.0-3.0第69页/共139页华法林抗凝强度监测华法林3mg/日2-3日查一次INR达到目标值并稳定1月后每月查一次INR1月内每周查一次INR根据INR值调整华法林剂量，若临床需要，应增加INR监测次数治疗剂量的华法林第70页/共139页2、活化部分凝血活酶时间T（APTT）原理：用白陶土等激活凝血因子Ⅻ、Ⅺ，以脑磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在钙离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内源性凝血系统较为敏感、简便和常用的筛选试验。正常参考值：30+10秒第71页/共139页APTT试验白陶土磷脂XIIXIIaXIXIa凝血酶原酶XaXVIIIaPIIXaIXIXaVIIIXaVVaIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白X酶PLCa第72页/共139页临床意义：APTT延长:

FⅡ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、PK、HMWK缺乏和无（低）纤维蛋白原血症是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验APTT缩短:见于血栓性疾病和血栓前状态第73页/共139页凝血因子活性检查（FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等）第74页/共139页抗凝系统的检测1、血浆抗凝血酶活性测定（AT：T）原理：在患者血浆中加入过量凝血酶，使AT与凝血酶形成1：1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物S-2238，释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。正常参考值：108.5%+5.3%第75页/共139页临床意义：增高:

见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低:

见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病第76页/共139页2、血浆游离蛋白S（FPS）原理：凝固法：在患者血浆中加入乏PS基质血浆，PS可促进APC对因子Ⅴa、Ⅷa的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与患者血浆中FPS的量成正相关。正常参考值：100.9%+29.1%第77页/共139页临床意义：FPS减低:

先天性PS缺乏症：常伴发严重深静脉血栓获得性PS缺乏症：见于肝功能障碍、口服双香豆素类抗凝药物等第78页/共139页纤溶系统的检测1、血浆组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）定量测定t–PA水平。包被抗t–PA抗体与待测血浆中的t–PA结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现显色反应。正常参考值：1.0+12.0ng/ml第79页/共139页临床意义：增高:

表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症，如：DIC等减低:

表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性疾病，如：动脉血栓形成、深静脉血栓形成、高血脂症、缺血性中风第80页/共139页2、血浆D–二聚体T（D–dimer，DD）原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心原理定量测定血浆D–二聚体水平。包被抗人D–dimer抗体与待测血浆中的D–二聚体结合，然后加入酶标抗体后形成复合物，与底物呈显色反应。492nm处测得A值与待测血浆中D–二聚含量呈正相关。正常参考值：〈300μg/L第81页/共139页临床意义：是交联纤维蛋白原降解中的特征性产物，在深静脉血栓、DIC、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高可作为溶栓治疗有效的观察指标陈旧性血栓患者并不升高第82页/共139页FDP抑制纤维蛋白单体聚合抑制血小板粘附聚集抗凝血酶纤维蛋白降解产物fibrindegradationproducts,FDP的抗凝机制第83页/共139页APTT、PT仅PT异常FⅦ

测定仅APTT异常ⅧT缺乏vWFAgT正常vWF功能TFⅨTvWD异常血友病A正常正常FⅪTAPTT、PT均异常TTTFⅡⅤⅩFg缺乏FⅡⅤⅩT正常异常Fg免疫T正常：Fg血症，低下：低Fg血症均正常FⅧⅨⅪTPLT量及功能检查第84页/共139页第85页/共139页

磁珠凝固法检测

凝固比浊法检测

与他仪器的不同及优势凝固法第86页/共139页不受干扰:

有色的血浆溶血的血浆乳糜血浆黄疸混浊试剂摆动磁珠法检测系统:第87页/共139页D-二聚体的

检测及临床应用宓庆梅第88页/共139页D-二聚体

？？？第89页/共139页

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。第90页/共139页

D-二聚体生成示意图内源凝血外源凝血

FXIII

凝血酶

FXIIIa

纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白

FPA、FPB

纤溶酶

纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物

(FgDPs)(FbDPs)FDPs第91页/共139页DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白ED

Y碎片DD碎片X碎片ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDE碎片D碎片ⅩⅢ因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDD二聚体、FDP第92页/共139页D-D

的检测方法

D-D的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于ELISA原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典ELISA法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法。第93页/共139页

血浆D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。检查原理：抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗原-抗体反应，乳胶颗粒发生聚集现象。凡有血块形成的出血，本试验均可呈阳性。第94页/共139页无抗原颗粒大小比测定波长标准媒质颗粒小，低吸光度有抗原乳胶凝集产生大颗粒复合物，遮挡光线，高吸光度颗粒抗体

检测原理颗粒抗体D-D

STA®-Liatest®D-Di第95页/共139页

免疫比浊法检测

凝固法检测

实验室检测第96页/共139页D-二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物：

深静脉血栓、DIC、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞、大手术后等可作为溶栓治疗有效的观察指标陈旧性血栓不升高第97页/共139页纤溶系统活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染症

败血症4)恶性肿瘤

癌，白血病5)产科疾病

胎盘早期剥离6)肝疾病

肝硬化，重症肝炎

7)组织损伤

手术后，大范围外伤8)血管病变

心脏病，大动脉瘤9)纤溶疗法实行中第98页/共139页如果D-D实验结果为阳性：

——

其中50%病例为血栓症

另外50%病例为其它临床症状

-炎症、癌症、血肿

-术后、出血、怀孕-老年人...连续监测D-D，来区别血栓症和其它疾病第99页/共139页美国每年有200万人以上患DVT，60万人患PTE，其中约6万人死亡。随着我国人们生活习惯日趋欧美化，近年来DVT、PTE

有增长的倾向。第100页/共139页肺栓塞的临床症状一般症状

咳嗽,呼吸困难,疼痛,咳血...深静脉血栓的临床症状一般症状皮肤发红,疼痛,发热,水肿...第101页/共139页静脉栓塞症的危险因子抗凝血酶缺乏症异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏症高同型半胱氨酸血症异常纤维蛋白原血症异常纤溶酶原血症低纤溶酶原血症活化蛋白C拮抗性(FactorVLeiden)抗磷脂抗体症候群恶性疾病、肾硬变症候群口服避孕药服用雌激素制剂手术、妊娠、多血症、脱水等长期卧床长途旅行（经济舱症候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭脑血管障碍等凝固功能亢进静脉淤血先天性后天性静脉壁损伤手术引起的损伤（整形外科、妇产科、一般外来外科）各种导管检查、处理静脉炎等第102页/共139页经济舱综合症

（旅行者综合症、长距离飞行综合症）发病率

搭乘距离超过5000km

1.5人／100万人乘客

搭乘距离超过1万km

4.8人／100万人乘客↓

术后的PTE发病率要高100倍以上

4.4人／1万例手术第103页/共139页

D–D

临床意义

第104页/共139页D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能:增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、DIC、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。第105页/共139页肝癌、肝硬化、重症肝炎

D–D

阳性率：86.2%

980μg/L-7600μg/L慢肝：发病时阳性率45.1%

570μg/L-1980μg/L0-500μg/L正常参考范围：第106页/共139页药物性肝病、多发伤：

13870μg/L

如果临床治疗有效时，D–D

浓度会明显下降

第107页/共139页恶性肿瘤、癌、白血病

D–D

阳性率：90.3%

570μg/L-4800μg/L慢性白血病急变期也会

>10000μg/L第108页/共139页脑梗塞、肺栓塞、心肌梗死

D–D

阳性率：85.4%

1470μg/L-7900μg/L第109页/共139页纤溶治疗过程中溶栓后4-6

小时，D-D浓度达到最高值，随着溶栓效果的出现，24小时后其浓度逐渐下降，治疗72小时后，D-D恢复正常。第110页/共139页弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）传统概念

是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。第111页/共139页

DIC是由多种致病原素，导致全身微小血管内皮细胞和微循环体系损伤，血小板和纤维蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS现有概念第112页/共139页DIC

病因有引起DIC的基础疾病存在1、感染性疾病（占25%-40%）细菌性感染：①革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；②革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等2、恶性肿瘤（7%-9%）前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、胃癌、大肠癌等3、白血病（14%-27%）各种类型白血病、尤其是早幼粒细胞白血病第113页/共139页4、组织损伤和手术（6%-23%）体外循环、广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折、器官移植排斥反应等5、病理产科（5%-12%）羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄胎、感染性流产等6、肝脏疾病（5%-12%）重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植术等7、其它（10%-26%）免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管瘤等第114页/共139页

DIC

的临床表现

表现特征发生率（%）广泛出血注射出血，创面渗血80~90循环衰竭难治性休克，血压降低50~60微循环形成累及器官功能障碍45~50微血管性溶血溶血表现7~33第115页/共139页DIC形成机理

内脏器官障碍微小循环障碍微小血栓形成消耗性凝固障碍出血症状产科病症血管内凝固活化败血症细胞因子、

活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍各种基础疾病的起因可能不同，但在体内形成微小血栓、凝固发生亢进这一环节是相同的。第116页/共139页DIC

时发生的继发性纤溶活性增高致病因子激活血凝系统凝固性广泛微血栓的形成凝血因子血小板纤溶活性加强血液凝固性下降出血微循环障碍休克、器官功能障碍第117页/共139页从DIC时期（早期）开始治疗，改善率越好！DIC的早期诊断、治疗的重要性！第118页/共139页D-D测定的注意点（阳性的持续时间）凝固亢进后，血管内生成纤维蛋白血栓，由于纤溶酶引起的分解在持续，所以D-D呈阳性。阳性持续期间通常会延长1～2周。D-D峰值多数发生在血栓发病后数日，如果早期出现高值则为伪阳性。

第119页/共139页

DIC

诊断标准:初筛试验1、血小板计数<100×109/L2、血浆Fbg

<1.5g/L3、凝血酶原（PT）延长3s（正常对照）以上确诊试验1、凝血酶时间（TT）延长3s（正常对照）以上2、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性3、FDP

>20mg/L4、D－二聚体>500μg/L第120页/共139页临床血液检验如何满足ISO15189要求ISO15189-2007概念标准：1.医学实验室–质量和能力的特殊要2.求“临床实验室检验和体外诊断检验体系＂技术委员会3.为医学实验室而制订的国际标准第121页/共139页医学实验室—认可的必要性

检验质量的要求检验管理的要求医院管理年医疗质量万里行医院等级评审检验发展和生存的需求自身能力和质量的求证与时俱进上海市“十二五”规划第122页/共139页医学实验室—认可的意义

统一或标准化实验室及其操作的每一个环节，指导和建立自己的检测质量及技术管理体系并指导多方面的运作规范实验室的质量行为提高员工的技术和素质增加医疗市场的竞争力作为医疗纠纷举证的证据（记录）提高学术水平和地位第123页/共139页医学实验室的质量和能力认可准则准则的核心：管理要求和技术要求第124页/共139页临检专业质量体系建立的切入点领导重视—亲力亲为把握大局—科室做？请咨询公司？申报项目人员经费质控品校准品掌控进度—时间节点：人员培训仪器性能验证项目评估内审管理评审运行申报现场评审全体参与分工个合作编写文件：规章制度质量手册（管理要求技术要求）程序文件（管理要素技术要素）SOP标本采集手册规则建立和验证：血液、体液复检规则参考范围危急值项目及其范围…..运行内审改进考评第125页/共139页第一步：文件编写——定义和文件化全面质量管理体系目的：行为有据可依政策边写边理解内容边做边丰富规则越做越具执行力第126页/共139页第二步：人员培训外送一批骨干自我培训全科人员一个都不能少新增一个培训一个做一个项目，培养一批人才第127页/共139页第三步：性能评估参考范围验证复检规则制定和验证仪器性能验证比对第128页/共139页第四步持续改进

——ISO15189的生命力掌握关键环节心中有数任务布置从上到下层层分解按条线分工负责，责任到人监督检查从下到上逐级汇报每月总结，评比，公布第129页/共139页血液凝固试验标本的采集需使用枸橼酸钠抗凝剂；血液与抗凝剂的体积比一般为9∶1，当标本的HCT>0.55或HCT<0.2时，需对血液与抗凝剂的体积比进行调整，抗凝剂体积（ml）=0.00185x血液体积(ml)x(100-比容)。医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的指南CNAS-GL19：2008

需规定标本运送的温度条件和送达时间。标本需在实验室规定的时间内离心并分离血浆；若标本不能在4小时之内检测，需分离出血浆并转移至洁净干燥的符合要求的试管中加盖保存于2℃-8℃。当天不能检测的样本需在-20℃条件下保存，两周内完成检测；-70℃条件下标本的保存期限可达6个月。第130页/共139页实验室需对危及生命的异常检验结果建立危急值报告标准，需与临床科室合作制定相应的管理程序。危急值通常用于血液或凝血患者的首次检验结果。患者检验结果的危急值需立即通知临床主管医生，实验室需做好相应记录，内容包括：结果、接收人、报告人、报告日期和时间以及其他事项。第131页/共139页当由于某些原因造成检验延期或检验报告的发放时间延迟时，实验室需制