儿科门诊合理用药培训黄亮

儿科门诊合理用药培训黄亮第1页/共35页合理用药合理用药的概念是指安全、有效、经济地使用药物2安全有效疾病第2页/共35页主要内容抗菌药物感冒咳嗽药物消化系统用药中成药镇静剂3第3页/共35页我院门诊常用抗菌药物分类4分类非限制使用级限制使用级天然青霉素类青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素类苯唑西林广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林磺苄西林青霉素类复方制剂美洛西林钠舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦第一代头孢类头孢唑啉（五水头孢唑啉）头孢替唑、头孢硫脒第二代头孢类头孢克洛、头孢呋辛第三代头孢类头孢克肟、头孢曲松头孢地尼、头孢他啶头孢哌酮钠舒巴坦、头孢哌酮钠他唑巴坦头霉素类头孢西丁、头孢美唑氧头孢类拉氧头孢大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）林可酰胺类克林霉素磺胺类复方磺胺甲恶唑抗真菌药氟康唑、伊曲康唑氟康唑（注射）第4页/共35页抗菌谱青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素+酶抑制剂一代头孢（静脉）二代头孢（静脉）青霉素G苯唑西林阿莫西林/氨苄西林美洛西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢唑啉、硫脒、替唑头孢呋辛、西丁链球菌+++++++肺链+++++++肠球菌+++++00葡萄球菌MSSA0+0++++单核李斯特+0+00卡塔莫拉000++±+流感嗜血00±++++大肠埃希000±+±±肺炎克雷伯000±+±±沙门、志贺00±++5《热病—抗微生物治疗指南》43rd

第5页/共35页抗菌谱分类三代头孢（静脉）三代头孢+酶抑制剂二代头孢（口服）三代头孢（口服）大环内脂其他药品头孢曲松、他定头孢哌酮他唑巴坦/舒巴坦头孢克洛、呋辛酯头孢克肟头孢地尼阿奇霉素克林霉素（静脉）链球菌+++++±+肺链+++++±+肠球菌000000+葡萄球菌MSSA+++0+++单核李斯特00000+卡塔莫拉++±+++0流感嗜血++++++0大肠埃希±+±±±00肺炎克雷伯±+±±±00沙门、志贺++++±06《热病—抗微生物治疗指南》43rd

第6页/共35页抗菌药物合理用药要点严格把握抗菌药物应用及门诊输液指征普通感冒、腹泻等通常不宜使用抗菌药物轻中度上呼吸道、消化道感染可口服给药者不宜静脉给药7使用率静脉用抗菌药物处方比例第7页/共35页合理选择抗菌药物上呼吸道感染通常不宜选择三代头孢菌素阿奇霉素宜用于明确非典型病原体感染考虑葡萄球菌感染，口服不宜选择头孢克肟，头孢地尼可作为首选酶抑制剂复方制剂无需联合苯唑西林、头孢硫脒等窄谱抗菌药物哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等通常不用于社区感染。8第8页/共35页了解药物PD/PK特点，准确把握用法用量9Mg/kg/d次/dMax(g/次T1/2Off-label阿莫西林20-403-421.2CAP大剂量25-30mg/kg/次

q6-8h头孢克洛20-4030.50.8头孢呋辛20-3020.751.2头孢克肟6-1223.1头孢地尼9-182-30.21.7美洛西林舒巴坦75/次30.75/1哌拉西林他唑巴坦80/次(2-9M100/次(＞9M3-44.51.2/1第9页/共35页感冒咳嗽药Coughandcoldmedicines,CCMs抗过敏药Anti-allergicdrugs氯苯那敏、苯海拉明解充血药Decongestant伪麻黄碱、麻黄碱镇咳药Antitussive右美沙芬、福尔可定祛痰药Expectorant溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、愈创木酚甘油醚解热镇痛药Antipyreticanalgesic对乙酰氨基酚、布洛芬10第10页/共35页减充血剂连续使用不宜超过7d长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹伪麻黄碱2-5Yr15mg/次，6-12Yr,30mg/次,bid-tid不良反应心动过速，烦躁、失眠，皮疹，尿潴留惊厥pediatrics1990避免和含麻黄碱的中成药合用止咳平喘糖浆、散痰宁糖浆、小儿肺热咳喘口服液、小儿清热止咳口服液11第11页/共35页抗组胺药应用抗组胺——抑制小血管扩张，降低血管通透性——缓解打喷嚏和流涕等症状抑制胆碱能神经传导、镇静——咳嗽抑制——对鼻后滴流所致咳嗽有效，尤其伴过敏性鼻炎者对夜间咳嗽有短暂疗效不推荐于排痰性咳嗽——可致黏性痰栓不良反应

皮疹、胃肠道、CNS、血液系统12第12页/共35页通用名商品名含量用量氯苯那敏片4mg/片0.35mg/kg/day

，＞6yr4mg/次bid-tid癫痫患儿慎用异丙嗪片12.5mg/片抗过敏0.125mg/kg/次，止吐0.25-0.5mg/kg/次新生儿、早产儿禁用，2岁以下慎用异丙嗪糖浆1mg/ml赛庚啶片2mg/片2-6yr2mgbid-tid7-14yr4mgbid-tid2岁以下慎用酮替芬片1mg/片＞3yr0.5-1mg/次

qd-bid3岁以下慎用氯雷他定片开瑞坦10mg/片2-12yr≤30kg5mgqd，

＞30kg10mgqd2岁以下慎用氯雷他定糖浆开瑞坦1mg/ml西替利嗪片仙特明10mg/片6-12yr5mgbid（10mgqd2-6yr2.5mgbid（5mgqd1-2yr2.5mgbid（7滴）西替利嗪滴剂奥博达10mg/ml（28滴）1322例使用异丙嗪后出现呼吸抑制的案例，其中7例死亡。2005健康警告，因可导致致死性的呼吸抑制，异丙嗪不应用于2岁以下儿童。2006第13页/共35页解热镇痛药严格掌握适应症：体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，方可采用退热剂退热治疗≤3个月建议采用物理降温，或考虑对乙酰氨基酚＞３个月对乙酰氨基酚、布洛芬口服14《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》20082013年2月16日，美国《纽约每日新闻》报道，美国女孩萨曼莎因服用强生生产的儿童布洛芬（Mortin）后导致双目失明，且身上90%的皮肤灼伤。其父母向强生药厂提出诉讼后终获赔偿6300万美元。第14页/共35页15通用名商品名含量规格用量适用年龄布洛芬混悬液美林40mg/ml15ml/瓶5-10mg/kg/次

prn4-6hrMax40mg/kg/day3月以下不推荐布洛芬混悬液恬倩20mg/ml25ml/瓶3月以下不推荐布洛芬缓释胶囊芬必得0.3g/粒0.3g×20粒/盒成人用对乙酰氨基酚混悬滴剂泰诺林100mg/ml15ml/瓶10-15mg/kg/次间隔≥4hrMax0.6次对乙酰氨基酚片0.5g/粒0.5g×6、12粒年长儿、成人小儿贝诺酯维B1颗粒艾童0.3g/包6包/盒1-3yr0.5-1包；4-6yr1-1.5包；7-9yr1.5包；10-12yr2包；bid-tid3月以下禁用贝诺酯片0.5g/片0.5g×12片成人萘普生片0.1g/片0.1g×12、24粒抗炎镇痛，无退热适应症。5mg/kg/次

bidMax1g/d2岁以下慎用阿司匹林肠溶片25mg/片25mg×100片不常规用于儿童退热吲哚美辛肠溶片25mg/片25mg×100片我院非甾体类解热镇痛药第15页/共35页祛痰药16通用名商品名含量用量注意事项溴己新片8mg/片0.2mg/kg

bid-tid＜5yr4mgbid5-12yr4mgtid≥12yr8-12mgtid氨溴索易坦静1.5mg/ml＜8M2.5ml8M-1yr5ml2-3yr7.5ml4-5yr10ml6-12yr15ml含克伦特罗1ug/ml乙酰半胱氨酸颗粒0.2g/包0.1gbid-qid不良反应

皮疹、胃肠道、CNS、转氨酶异常第16页/共35页镇咳药中枢性镇咳药适用于伴干咳的感冒、咽喉炎、以及其他上呼吸对症治疗右美沙芬右美沙芬缓释混悬液（小眉）6mg/ml×100ml2-6yr2.5mlbid；6-12yr5mlbid；12yr以上10mlbid哮喘、痰多、肝肾功能不全者慎用不良反应：头晕、头痛、嗜睡，恶心、便秘过量可致意思障碍、支气管痉挛、呼吸抑制17第17页/共35页18减充血剂镇咳药抗组胺退热祛痰药盐酸伪麻黄碱氢溴酸右美沙芬马来酸氯苯那敏对乙酰氨基酚愈创木酚甘油醚其他小儿伪麻美芬滴剂(艾畅)9.3753.125

酚麻美敏混悬液(泰诺)310.232

美敏伪麻溶液(惠菲宁)310.2

美敏伪麻溶液(贝宁)310.2

复方福尔可定口服溶液(澳特斯/立健佳)3福尔可定1mg曲普利啶0.12mg

10立健佳尚有海葱、远志提取物愈美甲麻敏糖浆(美可)甲麻黄碱1

1.50.1

5右美沙芬愈创甘油醚糖浆(史达功)1.510愈美颗粒(华芬)15

100氨咖黄敏口服溶液

0.325

咖啡因1.5mg人工牛黄1mg双扑伪麻分散片7.50.580

复方锌布颗粒剂(臣功再欣)

2

布洛芬0.15g

葡萄糖酸锌0.1g氨溴特罗口服液(易坦静)

氨溴索1.5mg

克仑特罗1ug复方磷酸可待因口服溶液（新泰洛奇）麻黄碱0.6可待因1曲普利啶0.14mg愈创木酚磺酸钾14mg小儿麻甘口服液麻黄碱1第18页/共35页普通感冒治疗中的几个问题抗菌药物的使用过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区抗病毒药物的使用尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。有些复方感冒制剂的组分中加入金刚烷胺，该药仅对甲型流感病毒有抑制作用，对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒并无抑制作用。复方感冒药的重复使用，不恰当联用19第19页/共35页儿童使用CCMs的安全性问题回顾在1992年报道的一项数据显示249038例使用CCMs的6岁以下儿童中，发生严重不良事件72例，并有4人死亡。在2004-2005年，因服用OCTCCMs有超过1500人次2岁以下儿童接受急诊；美国中毒控制中心（PoisonControlCenters）在过去7年中接到超过750000个与OTCCCMs相关的报告电话。1969～2006年间，FDA共收到123例服用OTCCCMs的6岁以下儿童死亡报告，其中54例使用解充血药（包括伪麻黄碱、麻黄碱、去氧肾上腺素），69例使用抗组胺药（包括苯海拉明、氯苯那敏、溴苯那敏）死亡的报告，大部分病例都是小于2岁的婴幼儿。由于报告资料不全面，FDA无法判断死亡是由于药品本身的原因，还是因合并用药引起的。20第20页/共35页1992-1995年间，美国医学检验协会儿科毒理学部连续报道了尸检中测到的包括伪麻黄碱、右美沙芬等CCMs成分浓度。2001年，Gunn等报道了3例OTCCCMs相关严重不良事件，其中有1名9月男婴死亡，尸检发现其血液中伪麻黄碱，PPA，右美沙芬，判断该患儿至少同时服用了2种CCMs[5]。2003年Boland等报道的2月婴儿死亡，在其体内和奶瓶中均发现了高浓度伪麻黄碱、溴苯那敏和右美沙芬。2005年Marinetti等报道了蒙哥马利郡法医办公室在8个月内遇到的10起12个月以下婴儿死亡的案例，在尸检中发现了众多的OTCCCMs成分，其中8例均怀疑CCMs是患儿死亡的直接原因或在儿童死亡中占有重要作用。2007年1月，美国疾控中心报道了3例婴儿死亡个案，服用OTCCCMs被认定为潜在死因。2007年3月，费城医学检验局报道了1999年2月至2005年6月间15列OTC药物相关的婴幼儿致死案例，尸检报告判定其中13例为突发的不明原因死亡，但尸检中查到了高浓度的CCMs成分2008年，Rimsza等报道了通过亚利桑那州儿童死亡审查程序收集的10例与服用CCMs相关的不明原因死亡病例，这些年龄在17天-10月患儿的尸检中同样发现了CCMs成分。有10%的患儿服用的CCMs是来自正规医疗机构临床医师处方。21第21页/共35页给药剂量的差错是CCMs的最大安全隐患由于缺乏系统的临床试验资料，CCMs的儿童剂量常从成人剂量推导而来，市场上许多CCMs产品缺乏婴幼儿用药的推荐剂量；不同产品成分、含量和药物剂量不同，量取/给药器具不同，不同组成的产品却常常拥有相同或相似的通用名或商品名称；复方制剂大量存在，当使用超过1种CCMs时，往往造成相同组分重复用药的情况，大大增加了用药风险；受年龄、教育程度等因素影响，家长没有或不能正确理解药品说明书，缺乏必要的用药教育，或医师/药师忽略了CCMs的安全性问题，未能及时提供准确的用药咨询服务。22第22页/共35页23OTCCCMs说明书上注明“2岁以下（有部分厂家定为4岁以下）儿童禁用”2008建议：15种CCMs成分不应再被批准用于2岁以下儿童；6岁以下儿童不应使用复方成分的CCMs。2008根据对12岁以下儿童非处方类感冒咳嗽药的评估结果，要求生产企业修改此类药物标签，注明不能用于6岁以下儿童。2008抗组胺类药溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明镇咳药右美沙芬、福尔可定祛痰药愈创甘油醚、吐根减充血药去氧肾上腺素、伪麻黄碱、麻黄碱、羟甲唑啉、赛洛唑啉第23页/共35页消化系统用药绝大多数腹泻、急性胃肠炎患儿无需抗感染治疗常见病原病毒：儿童主要为轮状病毒，其他包括诺如病毒等常与呼吸道症状密切相关细菌：弯曲菌属、沙门氏菌、志贺氏菌高热、便血、腹痛、中枢神经系统受累则与细菌性相关抗感染药物抗菌药物：不是急性细菌性胃肠炎的常规药物，只有在特定细菌感染或临床确诊的情况下才应用抗病毒药物：没有特定的抗病毒治疗方法24第24页/共35页中成药中医治疗的原则是辨证施治不同类型感冒应选用不同的中成药治疗安全性和有效性不明确部分中成药儿童给药剂量不确切多种中成药联合使用25第25页/共35页常用呼吸系统中成药中医治疗的原则是辨证施治，感冒有风热型、风寒型、内伤型等26

药名规格风寒感冒：痰稀白易咯（痰不多且清），怕冷、全身酸痛症状更明显。表现为恶寒重，发热轻，无汗，鼻塞流清涕，口不渴，咳吐稀白痰。

治疗上：辛温解表

宝咳宁颗粒【规格】5g×12包表虚感冒颗粒【规格】10g×6袋保婴丹【规格】0.34g×6瓶藿香正气口服液【规格】10ml×5支第26页/共35页27风热感冒：痰的颜色呈黄色且浓，而且流黄鼻涕。哭闹不安或烦躁不宁，头痛，口渴，咽红肿痛，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

治疗上：辛凉解表

小儿宝泰康颗粒【规格】8g×9包儿感退热宁口服液【规格】10ml×6支小儿金翘颗粒【规格】5g×12包安儿宁颗粒3g×9包小儿感冒宁糖浆【规格】120ml/瓶双黄连口服液【规格】10ml×10支小儿豉翘清热颗粒【规格】2g×6袋复方鱼腥草颗粒【规格】6g×10袋抗感颗粒【规格】5g×12包热毒宁注射液10ml×6支小儿双清颗粒【规格】2g×10包娃娃宁泡腾片【规格】0.3g×24片第27页/共35页清热解毒中成药28药名规格用法用量注意事项小儿清热宁颗粒【规格】4g×20包开水冲服，1yr-2yr4g/次BID，3yr-5yr4g/次TID，6yr-14yr8g/次BID-TID。抗病毒颗粒【规格】3g×12包无糖型：3-6gTID。柴黄颗粒【规格】4g×12包PO，1袋BID。蒲地蓝消炎口服液【规格】10ml×6支PO，10mlTID。小儿酌减。如有沉淀，摇匀后服用。小儿肺热咳喘口服液

【规格】10ml×6支口服。1-3yr10mlTID，4-7yr10mlQID，8-12yr20mlTID。风寒闭肺、内伤久咳者不适用蓝芩口服液【规格】10ml×12支PO，20mlBID。喉咽清口服液【规格】10ml×10支PO，10-20ml/次BID。第28页/共35页29药名规格用法用量注意事项止咳平喘糖浆【规格】100ml/瓶PO，10-20ml/次TID。散痰宁糖浆【规格】100ml/瓶PO，10mlTID-QID。本药含有氯化铵、盐酸麻黄碱。小儿消积止咳口服液【规格】10ml×6支PO，≤1yr5ml/次，1-2yr10ml/次，3-4yr15ml/次，＞5yr20ml/次TID，5天一疗程。夹滞症，夹咳肺力咳合剂【规格】100ml/瓶PO，≤7yr10ml/次，7-14yr15ml/次TID。风寒袭肺咳嗽不适用野马追糖浆【规格】100ml/瓶PO，成人15mlTID。小儿肺咳颗粒【规格】3g×12包开水冲服，≤1yr2g/次，1-4yr3g/次，5-8yr6g/次BID。高热咳嗽慎用。沙棘片【规格】0.5g×40片PO，5片/次，一日3次。小儿清热止咳口服液【规格】10ml×6支PO，1-2yr3-5ml/次，3-5yr5-10ml/次，6-14yr10-15ml/次TID。兼症治疗中成药（夹痰、夹滞、夹惊）：第29页/共35页常用消化系统中成药健脾:厌食30药名规格用法用量注意事项醒脾养儿颗粒【规格】2g×12包温开水冲服。＜1yr2gBID；1yr-2yr4gBID，3-6yr4gTID；7-14yr6-8gBID。糖尿病患儿禁服。芪斛楂颗粒【规格】3g×12包开水冲服，＜7yr10g/次，＞7yr20g/次，TID。糖尿病患儿禁服。醒脾开胃颗粒【规格】14g×6包PO，14gBID。薏芽健脾凝胶【规格】10.6g*18袋PO，2袋，TID。糖尿病患儿禁服。童康片【规格】0.2g×48片PO，3-4片TID，嚼碎后吞服。白苓健脾颗粒【规格】10g×10包开水冲服，＜1y5gBID；1-5yr10gBID；＞5yr10gTID。健胃消食口服液【规格】10ml×6支po一次10ml（1支）BID,在餐间或饭后服用，2周为一疗程。山白消食合剂【规格】100ml