妇科学22.阴道炎-翁梅英2015

外阴及阴道炎症中山大学孙逸仙纪念医院妇产科

翁梅英meiyingweng@163.co的要求了解外阴阴道的自然防御机制及病原体感染途径了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则熟悉滴虫性阴道炎的临床表现、诊断及治疗原则掌握常见阴道炎(外阴阴道假丝酵母菌病，细菌性阴道病）的病因、临床表现、诊断及治疗原则熟悉萎缩性阴道炎及婴幼儿外阴阴道炎的临床表现、诊断及治疗原则外阴局部解剖自然防御功能两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差。阴道自净作用：阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌(优势菌)作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。阴道正常菌群革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌乳杆菌，棒状杆菌，非溶血性链球菌，肠球菌,表皮葡萄球菌。其中乳杆菌为优势菌革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌加德纳菌，大肠埃希菌，摩根菌专性厌氧菌消化球菌，消化链球菌，类杆菌，动弯杆菌，梭杆菌，普雷沃菌支原体，假丝酵母菌（念珠菌）正常阴道内有多种细菌存在,但阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病。阴道生态平衡一旦被破坏或外源病原体侵入,即可导致炎症。阴道正常菌群影响阴道生态平衡的因素雌激素阴道乳杆菌阴道pH值其他长期应用抗生素抑制乳杆菌生长，或机体免疫力低下，使致病菌成为优势菌，引起炎症阴道正常菌群外阴及阴道炎症非特异性外阴炎前庭大腺炎前庭大腺囊肿滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病萎缩性阴道炎婴幼儿外阴阴道炎前庭大腺炎

Bartholinitis解剖特点两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间病原体葡萄球菌，大肠埃希菌，链球菌，肠球菌淋病奈瑟菌，沙眼衣原体前庭大腺脓肿前庭大腺炎症状多为一侧,局部肿胀，疼痛，灼热感，行走不便，大小便困难体征局部皮肤红肿，发热，压痛明显脓肿局部波动感，脓肿自行破溃腹股沟淋巴结增大前庭大腺炎——临床表现卧床休息，局部保持清洁抗生素治疗取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养局部治疗0.1%聚维酮碘液或1:5000高锰酸钾液坐浴手术治疗脓肿切开引流及造口术，放置引流条前庭大腺炎——治疗前庭大腺囊肿

BartholinCyst前庭大腺囊肿——病因前庭大腺管阻塞前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅前庭大腺损伤分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管口，会阴侧切开术损伤腺管前庭大腺囊肿——临床表现症状囊肿小无感染，无自觉症状囊肿大，外阴坠胀感，性交不适体征大阴唇下1/3部位突起一囊肿手术治疗前庭大腺囊肿造口术方法简单，损伤小，术后能保留腺体功能，但易复发。前庭大腺囊肿剥出术手术后不易复发。

前庭大腺囊肿——治疗阴道炎症滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病萎缩性阴道炎婴幼儿外阴阴道炎共同症状：阴道分泌物增多外阴瘙痒外阴阴道假丝酵母菌病

(VVC)

VulvovaginalCandidiasis患病率：75%的妇女一生中会至少有一次VVC；

40％～50％发作两次或以上。患病年龄：广泛，18-44岁是易发年龄段。正常状态：10%~20%非孕妇和30%孕妇有此菌寄生。

（菌量少，酵母相，不引起症状）外阴阴道假丝酵母菌病——发病情况JeanneMarrazzo报道：2003年英国VVC发病率：——JeanneMarrazzoBritishMedicalMay10，2003

英国ＶＶＣ的流行病学外阴阴道假丝酵母菌病中国VVC流行病学调查重度RVVC65.9011.93中华医学会妇产科学分会感染协作组外阴阴道假丝酵母菌病白假丝酵母菌(candidaalbicans)

——最重要80%~90%热带假丝酵母菌(candidatropicali)假热带假丝酵母菌(candidapseudotropicalis)光滑假丝酵母菌(candidaglablata)

近平滑假丝酵母菌(candidaparapsilokis)克柔假丝酵母菌(candidakrusei)

星形假丝酵母菌(candidastellatoidea)

季也蒙假丝酵母菌(candidaguilliermondii)

1995年分离出都柏林假丝酵母菌(candidadubliniensis)外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌白假丝酵母菌（双相菌）

酵母相：菌丝相：（芽生孢子）（芽生孢子伸长成假菌丝)（在无症状寄生及传播中起作用）（侵袭组织能力强）外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌易患因素无症状孢子态全身状态·妊娠·未控制的糖尿病·艾滋病或免疫抑制剂·外源性激素(雌激素，皮质激素,口服避孕药)局部失调·局部或全身用抗菌素·穿紧身合成的内衣·性生活·反复阴道冲洗有症状菌丝态外阴阴道假丝酵母菌病——病原菌一.粘附宿主细胞：只有粘附于宿主细胞，菌体才可能出芽，形成假菌丝。白假丝酵母菌的粘附作用通过菌体表面的糖蛋白与宿主细胞的糖蛋白受体结合来完成。外阴阴道假丝酵母菌病——致病机制二.形成菌丝：菌丝顶部分泌甘露糖，使其粘附于粘膜上皮，有效获取营养。菌丝能沿皮肤粘膜的沟隙生长，借机械力穿过表皮或上皮细胞，再行繁殖。

外阴阴道假丝酵母菌病——致病机制外阴阴道假丝酵母菌病——致病机制：形成菌丝外阴阴道假丝酵母菌病——致病机制：形成菌丝三.侵袭性酶类白色假丝酵母菌能分泌多种蛋白酶，主要为门冬酰蛋白酶，有粘附上皮细胞和组织损伤作用。四.炎症反应假丝酵母菌菌体可激活补体旁路途径，产生补体趋化因子，过敏毒素，使局部血管扩张水肿和炎性细胞浸润。外阴阴道假丝酵母菌病——致病机制内源性传染寄生在阴道、口腔、肠道的假丝酵母菌互相传染性交直接传染间接传染接触感染的衣物外阴阴道假丝酵母菌病——传染途径症状外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁尿频、尿痛及性交痛阴道分泌物增多，白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣样体征外阴红斑，水肿，抓痕阴道粘膜水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上白色块状物，外阴阴道假丝酵母菌病——临床表现外阴阴道假丝酵母菌病——临床表现湿片法：10%KOH,阳性率70-80%(推荐)染色法：革兰染色阳性率80%培养法：对难治性VVC中复发性VVC或有症状但多次显微镜检查阴性者需作；并同时作药敏试验阴道PH值：VVC经常为<4.5；>5提示细菌性阴道病、滴虫性阴道炎及混合感染外阴阴道假丝酵母菌病——实验室检查悬滴法培养法外阴阴道假丝酵母菌病——实验室检查对于有阴道炎症和体征的女性，存在下列阳性检查结果之一即可确诊：阴道分泌物10%KOH湿片或革兰染色显微镜检发现酵母菌的芽孢或假菌丝阴道分泌物培养或其他试验结果为酵母菌阳性外阴阴道假丝酵母菌病——诊断目前倾向于分为：单纯性外阴阴道假丝酵母菌病（uncomplicatedVVC）复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（complicatedVVC）外阴阴道假丝酵母菌病——分类单纯性VVC复杂性VVC发生频率散发或非经常发作复发性或经常发作临床表现轻到中度重度真菌种类白假丝酵母菌非白假丝酵母菌宿主情况免疫功能正常免疫力低下、应用免疫抑制制、糖尿病、妊娠治疗效果好欠佳外阴阴道假丝酵母菌病——临床分类瘙痒无偶有发作能引起重视持续发作、坐立不安疼痛无轻中重充血、水肿无<1/3阴道壁充血（轻）1/3~2/3阴道壁充血（中）>2/3阴道壁充血（重）抓痕、皲裂、糜烂无——有分泌物无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出症状及体征0分1分2分3分外阴阴道假丝酵母菌病——评分标准1.阴道涂片只发现散在孢子无症状：不需治疗2.单纯性VVC：建议首选阴道局部用药，或口服用药3.复杂性VV：一般建议给予口服伊曲康唑或氟康唑同时阴道应用硝酸咪康唑或克霉唑等4.消除诱因

外阴阴道假丝酵母菌病——治疗原则另外：.

不主张阴道冲洗。.

VVC急性期间避免性生活。.

同时治疗其他性传播疾病。.

强调治疗的个体化。外阴阴道假丝酵母菌病——治疗原则消除诱因积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素勤换内裤，用开水烫洗用过的内裤、盆及毛巾局部用药（一个疗程用量）凯妮汀（克霉唑栓）：0.5，qd×1次达克宁栓（咪康唑栓）0.2qd×7天或0.4qd×3天米可定泡腾片（含制霉菌素10万U）1片qd×10-14天外阴阴道假丝酵母菌病——治疗全身用药适应症不能耐受局部用药者，未婚女性，不愿采用局部用药者氟康唑150mg，顿服斯皮仁诺（伊曲康唑）0.2,qd×3-5天0.4,qd×1天外阴阴道假丝酵母菌病——治疗单纯性VVC治疗方法的选择对单纯性VVC选择局部用药或全身用药疗效相似，一般用药后2-3日症状减轻或消失，有效率80%-90%。外阴阴道假丝酵母菌病——治疗复杂性VVC治疗方法的选择推荐方案：局部用唑类药物7－14日；或口服氟康唑150mg连续2次，首次用药后72小时再给药一次。外阴阴道假丝酵母菌病——治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病

------复发性VVC（RVVC)

定义：经过抗真菌治疗后临床症状消失，体征消失，真菌学检查阴性后再次出现真菌学证实的症状称为复发。若一年内发作4次或以上称RVVC。容易在月经前复发复发率：5％～10％(美国＜5%；意大利9%）外阴阴道假丝酵母菌病RVVC的处理原则去除诱因:如控制血糖，严格掌握抗生素的应用原则，养成良好的局部卫生习惯。做真菌培养及药敏试验：明确诊断并鉴别不常见菌属。

(如光滑念珠菌不形成假菌丝,镜下不易鉴别)抗真菌治疗：强化(初始)治疗+巩固治疗。外阴阴道假丝酵母菌病RVVC的初始治疗应持续到患者的症状消失及真菌培养阴性选择长疗程的局部治疗,如用药7－14日（克霉唑栓，咪康唑栓）或者:口服氟康唑150mg,每3天一次，共3次（第1，第4和第7日）外阴阴道假丝酵母菌病RVVC的维持治疗口服药物

氟康唑150mg每周1次×6月.或局部用药:克霉唑阴道栓500mg每周1次×6月或咪康唑栓400mg每月3次×6月

外阴阴道假丝酵母菌病复发性VVC预防严格掌握抗生素应用的指征和时间提高机体免疫力保持良好的生活习惯顽固RVVC者的性伴侣检查，治疗性伴侣(仍有争议)外阴阴道假丝酵母菌病

-----妊娠期VVC孕妇VVC的发生率为非孕妇的2倍带菌孕妇60%－90%发生有症状的VVC孕妇较非孕妇难治用药选择对母婴无损害外阴阴道假丝酵母菌病妊娠期VVC治疗原则

选用局部用药（同单纯VVC）早孕期权衡利弊慎用药物。可选择对胎儿无害的唑类药物阴道用药。其中只有克霉唑属于B类。优先选择单剂量疗法。禁用口服抗真菌制剂外阴阴道假丝酵母菌病VVC诊断流程症状体征实验室诊断外阴瘙痒、灼痛尿痛、性交痛白带增多外阴潮红、水肿阴道黏膜附着白色膜状物阴道内白色豆渣样分泌物悬滴法涂片法培养法临床症状较轻发作频率低VVC评分<7分临床症状严重皮肤黏膜破损VVC评分≥7分治愈后症状再出现1年内发作≥4次妊娠期发作VVC诊断单纯性VVC复杂性VVC轻、中度VVC重度VVCRVVC妊娠期VVC中国外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)2006中国外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范2012VVC治疗推荐-专家共识VVC治疗单纯性VVC复杂性VVC重度VVCRVVC妊娠期VVC阴道用药

克霉唑咪康唑制霉菌素

口服用药氟康唑：150mg顿服，共一次上述方案任选一种要告知患者如果症状持续存在或者2个月内复发要随诊局部应用唑类药物7-14天或者氟康唑：150mg72小时后再服一次治疗首次治疗方案，延长疗程或者氟康唑：150mg第1，4，7天应用巩固治疗克霉唑500mg阴道用药或氟康唑口服(150mg)/周，持续6个月选择对胎儿无害的局部用药7天MMWRMorbMortalWklyRep.

2007Apr13;56(14):332-6.滴虫性阴道炎

TrichomonalVaginitis计划生育门诊5%

普通妇科门诊10-15%

STD门诊39.6%

妓女50-75％滴虫性阴道炎——流行病学阴道毛滴虫适宜温度25℃-40

℃,pH5.2-6.6对不同环境适应能力强,极易传播寄生于阴道、尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂，男性的包皮皱褶，尿道或前列腺滴虫性阴道炎——病因机制月经前后阴道pH值发生变化,经后接近中性,滴虫得以繁殖,引起炎症的发作滴虫能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原,阻碍乳酸生成,阴道pH值升高.滴虫性阴道炎——发病机制经性交直接传播男性感染后常无症状，易成为感染源间接传播公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物，污染的器械及敷料滴虫性阴道炎——传播方式症状潜伏期4-28日阴道分泌物增多及外阴瘙痒，灼热、疼痛、性交痛，瘙痒部位为阴道口及外阴（常于月经后发作）合并尿道感染时有尿频、尿痛、血尿不孕滴虫性阴道炎——临床表现体征阴道粘膜充血，严重者散在出血点，“草莓样”宫颈分泌物呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味（无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体）滴虫性阴道炎——临床表现滴虫性阴道炎——临床表现滴虫性阴道炎——临床表现分泌物中找到滴虫确诊悬滴法（60%~70%）培养法（98%）

取材前24~48h避免洗、药、性交取材后保暖、及时送检滴虫性阴道炎——诊断滴虫性阴道炎——诊断悬滴法：滴虫性阴道炎——诊断全身用药甲硝唑：2g单次口服，或0.4g,Bid×7天治愈率90-95%服药副作用胃肠道反应，头痛，皮疹，白细胞减少，用药期间及用药后24小时内不宜哺乳局部用药不能耐受口服药物或不宜全身用药者治愈率≤50%甲硝唑阴道泡腾片，0.2g,qN×7天性伴侣治疗:同时治疗滴虫性阴道炎——治疗随访治疗后需随访至症状消失对治疗失败者增加甲硝唑疗程及剂量甲硝唑：0.4g,Bid×7天，或2g,qd×3-5天注意事项内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5-10分钟消灭病原体同时治疗性伴侣滴虫性阴道炎——治疗治愈标准

月经后复查白带，3次均阴性为治愈顽固病例的治疗

消灭病原体配偶同治加大甲硝唑剂量和应用时间选用替硝唑滴虫性阴道炎——治疗孕妇滴虫性阴道炎

对妊娠分娩结局的影响:

胎膜早破、产褥感染

孕期治疗:

患者及家属知情同意；

甲硝唑2g顿服;或400mg，每日2次连服7日。

滴虫性阴道炎细菌性阴道病

(BV)

Bacterial

Vaginosis流行病学：

国内统计发病率：10%-25%

孕妇发病率6.8%（北京）

12.5%（广州）

国外统计发病率：

私人诊所15%

大学生5%-25%

STD门诊12%-62%

孕妇10%-30%

细菌性阴道病阴道内正常菌群失调阴道内乳酸杆菌减少其他细菌大量繁殖引起主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、动弯杆菌、支原体引起的混合感染原因频繁性交，多个性伴侣，阴道灌洗使阴道碱化细菌性阴道病——病因病原:

多种厌氧菌（以加德纳菌为主）混合感染，乳酸杆菌与厌氧菌群失调传播方式：

性传播：一般妇女发病率10%-25%

STD妇女发病率61%细菌性阴道病症状10-40%患者无症状阴道分泌物增多，有鱼腥臭味（厌氧菌繁殖——腐臭或鱼腥味）轻度外阴瘙痒或烧灼感体征阴道粘膜无明显充血的炎症表现分泌物增多，灰白色、均匀一致，稀薄细菌性阴道病——临床表现1分泌物稀薄，均质

2阴道PH>4.5

3氨试验阳性

4线索细胞阳性

以上有三项阳性就可以诊断。

VBLUE阳性（检测到时细菌分泌的唾液酸酶，呈亮绿色）。细菌性阴道病——诊断细菌性阴道病的线索细胞细菌性阴道病——诊断治疗原则选用抗厌氧菌药物口服药物甲硝唑：0.4g,Bid×7天，或2g单次口服克林霉素：0.3g,Bid×7天局部药物治疗甲硝唑阴道泡腾片，0.2g,qN×7-10天细菌性阴道病——治疗孕妇BV对母儿的影响：母---胎膜早破、早产、宫内感染、产褥感染。

儿---胎儿窘迫、新生儿窘迫、新生

儿黄疸、新生儿感染。

孕妇治疗：

1甲硝唑200mgBid×72克林霉素300mgBid×7

细菌性阴道病鉴别诊断(重点)细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎症状分泌物增多重度瘙痒分泌物增多无或轻度瘙痒烧灼感外阴瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄，脓性，泡沫状阴道粘膜正常水肿，红斑散在出血点阴道pH＞4.5（4.7-5.7）＜4.5＞5（5-6.5）胺试验阳性阴性阴性显微镜检查线索细胞，芽胞及假菌丝，阴道毛滴虫极少白细胞少量白细胞多量白细胞思考影响阴道生态平衡的因素阴道内环境改变与阴道炎症发生的关系细菌性阴道病的诊断要点外阴阴道假丝酵母菌病的诊断要点及临床分类细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别要点萎缩性阴道炎见于自然绝经及卵巢去势后女性卵巢功能衰退，雌激素水平降低上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升局部抵抗力降低，致病菌易入侵繁殖萎缩性阴道炎——病因症状阴道分泌物增多，稀薄，呈淡黄色，严重者脓血性白带外阴瘙痒或灼热感，性交痛体征阴道呈老年性改变，上皮皱襞消失、萎缩、菲薄阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑萎缩性阴道炎——临床表现排除其他疾病才能诊断分泌物检查

显微