外科学-骨折概述

骨折概述

医院骨科骨折的定义、成因、分类

及骨折段的移位第一节2定义骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折31.暴力作用（1）直接暴力（2）间接暴力2.积累性劳损：疲劳性骨折3.骨骼疾病：病理性骨折成因4直接暴力暴力直接作用的部位发生骨折5间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转作用或肌收缩使肢体受力部位的远处发生骨折6积累性劳损（应力性骨折）长期、反复、轻微的直接或间接外力集中作用与骨骼的某一点上使之发生骨折7病理性骨折有病变的骨骼，受到轻微外力时即断裂。(骨髓炎、肿瘤、严重骨质疏松)8骨折段的移位发生因素：成角侧方、短缩骨折段移位－－（远端相对于近端）分离旋转闭合性开放性1.依据骨折处是否和外界相通骨折分类裂缝骨折青枝骨折横行骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离2.根据骨折程度和形态3.根据骨折的稳定程度不完全骨折完全骨折稳定骨折不稳定骨折骨折裂隙，无移位骨质、骨膜部分断裂可成角畸形儿童多见不完全骨折裂缝骨折青枝骨折横行骨折斜形骨折完全骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离不是每个患者都是如此典型的！AO/ASIF分类方法AO/ASIF分类方法既考虑到解剖部位，又考虑到骨折形态及损伤程度有助于对骨折诊断作出准确的描述便于评价治疗效果和资料选择AO/ASIF：国际内固定协会TheAssociationfortheStudyofInternationalFixation19骨的解剖学部位以数字代表1.肱骨2.尺桡骨3.股骨4.胫腓骨每一长骨被分为三节段1.近段2.中段3.远段AO/ASIF分类方法骨折分为三种类型Ａ单纯骨折Ｂ楔形骨折Ｃ复杂骨折AO/ASIF分类方法骨折的临床表现及影像学检查第二节22发热一般表现特有体征骨擦音或骨擦感异常活动畸形疼痛肿胀功能障碍全身表现局部表现休克500～5000ml300～2000ml休克特有体征骨擦音或骨擦感异常活动畸形X线片

x-rayfilm计算机断层扫描computertomography，CT核磁共振影像magneticresonanceimaging，MRI骨折的影像学检查骨科影像学检查的种类:X线检查能显示理学检查难以发现的损伤而且可以确定骨折的类型和移位X线需包括正、侧位，并包括临近关节，必要时加拍特殊位置或健侧对应部位的X线片骨折的X线检查双侧对照摄片28高于X线的显示率highdisplay深在部位的损伤deepposition

如髋关节、骨盆、脊柱微小无移位骨折microfracture骨折的CT检查复杂骨折(平片的信息局限)横断面连续扫描冠状位连续扫描三维重建影像非电离辐射，对人体无害

nonionizingradiationharmless了解软组织的病理变化，对比明显obviouscontrast骨折的MRI检查34T1T2T1T2水灰白纤维组织黑黑关节液灰白纤维软骨黑黑肌肉白灰关节软骨灰灰脂肪白灰神经灰灰肌腱黑黑大血管黑黑空气、骨皮质黑黑MRI影像片的参数分析MRI对比明显，层次分明对脊柱骨折合并脊髓损伤、关节软骨损伤有独特的优势骨折愈合过程及愈合的临床标准第三节371.血肿炎症机化期2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑形期骨具有较强的修复能力。骨折部最终能被新骨完全替代，恢复骨的原有结构和功能。骨折愈合后不留疤痕骨折的愈合是一个复杂的组织学和生物化学变化过程，受血供、力学等多种因素影响。骨折愈合过程骨折的自然愈合过程：分为三个阶段血肿炎症机化期出血血肿缺血无菌性炎性毛细血管吞噬细胞成纤维细胞肉芽组织纤维结缔组织骨折合成成纤维细胞分泌胶原纤维纤维连结：大约在骨折后二周完成原始骨痂形成期软骨内成骨膜内成骨大约需要六~八周X线有骨痂，但骨折线仍可见骨痂形成塑形期原始骨痂板层骨骨小梁增粗死骨清除新骨形成8～12周Wolff定律：骨折的愈合总是沿着骨断端承受的生理压应力方向生长

1.骨形态发生蛋白（BMP）2.转化生长因子－β（TGF－β）3.胰岛素样生长因子（IGF）4.成纤维细胞生长因子（FGF）5.血小板衍生生长因子（FDGF）6.表皮生长因子（EGF）7.其他来源于造血细胞系细胞的因子多种骨生长因子刺激骨细胞的活性，参与调节骨改建和修复的一系列过程。在成骨细胞的增殖、分化、蛋白合成中发挥重要的调控作用，通过各自的机制，严格调控骨吸收和骨形成之间的平衡。促进骨折愈合的生长因子骨形态发生蛋白（bonemorphogeneticprotein，BMP）广泛存在于骨基质中的一种酸性多肽，具有诱导成骨活性。来源于骨及骨源性细胞，骨代谢的旁分泌产物骨折愈合过程中局部BMP表达明显增高被成功用于治疗骨折、骨延迟愈合和骨缺损43转化生长因子－β

（transforminggrowthfactorβ，TGF－β）广泛存在于正常组织细胞以及转化细胞中，在骨和血小板中含量最丰富。具有促进细胞增殖、调节细胞分化、促进细胞外基质合成作用其骨诱导能力较BMP弱，但能增强BMP诱导成骨能力，促进胶原和其他细胞外基质合成，促进间充质细胞的生长和分化44胰岛素样生长因子

（insulin-likegrowthfactor，IGF）由两种相关多肽组成：IGF－Ⅰ和IGF－Ⅱ。IGF－Ⅰ促进骨骺软骨板的成骨，对骨的纵向生长具有重要作用IGF－Ⅱ对骨生长刺激作用较弱都能促进成骨细胞的增殖和基质合成45成纤维细胞生长因子

（fibroblastgrowthfactor，FGF）对胚胎发育和骨软骨的修复起重要作用促进软骨细胞前体分化及软骨细胞的增殖和成熟，增加异体骨基质诱导成骨的量，使新骨替代加快是毛细血管增殖刺激剂，促进毛细血管向断端内以及骨移植物中长入，使骨折断端骨痂血管重建的时间提早46血小板衍生生长因子

（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）创伤因子，在创伤愈合中起重要作用。促使成骨细胞由不成熟向成熟型分化，诱导成熟的成骨细胞合成Ⅰ型胶原，加快骨组织形成。强力趋化因子，刺激骨细胞DNA和蛋白质合成。既能促进骨形成，又能刺激骨吸收，对骨重建具有双向调节作用。47保证稳定的前提下，骨折部有限度的微动能增加骨折断端的创伤、血管和炎症反应骨折愈合的快慢和血供成正比Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必需的微动血运应力骨折愈合的必要条件骨折愈合的形式骨断端紧密接触，血运损害小时，骨折一端的毛细血管和哈佛系统直接跨过骨折线进入另一骨折端，新骨沿长轴方向沉积修复。通过内外骨痂的形成、改建使骨折愈合。由于应力促使骨痂的愈合优于Ⅰ期愈合。Ⅰ期愈合Ⅱ期愈合49骨折临床愈合标准1.局部标准：局部无压痛、扣击痛及反常活动2.影像学标准：X线显示骨折线模糊，有连续性骨

痂通过骨折线3.功能标准：拆除外固定后伤肢可以满足

上肢向前平举1Kg重物持续1分钟下肢不扶拐平地连续步行3分钟，并不小于30步

连续观察2周骨折处不变形50影响骨折愈合的因素年龄：年龄不同，骨折愈合快慢不同。婴幼快于成人。健康：一般情况不佳如营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等均使愈合延迟。全身因素骨折的类型、数量骨折部的血运软组织损伤感染软组织嵌入局部因素骨折的类型和数量骨折部位血液供应（重要因素）两段均好一端较差两端均差完全丧失软组织损伤程度感染软组织嵌入骨折断端之间有肌肉、肌腱、骨膜的嵌入反复多次的手法复位不适当的切开复位过度牵引固定不确实清创不当不适当的功能锻炼治疗方法不当骨折的急救处理第四节601.抢救生命2.创口包扎3.妥善固定4.迅速转运用简单有效的方法抢救病人生命、保护患肢、安全迅速的转运骨折急救处理目的61骨折的治疗原则第五节62治疗运动系统创伤的目的是：

完全恢复病人肢体的运动功能。

复位固定功能锻炼传统的骨折治疗原则AO组织的骨折治疗原则1.通过骨折复位和固定重建解剖关系2.按照骨折的“个性”及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定3.使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供4.全身及患部的早期和安全的活动训练将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位对线完全良好功能复位：未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者骨折的复位复位复位标准解剖复位功能复位无旋转、分离移位短缩移位：成人<1cm,儿童2cm成角：允许和生理弧度一致的10°以内的成角长骨横行骨折:对位>1/3，干骺端：>3/4切开复位闭合复位复位方法手法复位解除疼痛肌松弛位把伸牵引对准方向切开复位切开复位适应证骨折断端间有肌、肌腱等软组织嵌入关节内骨折、手法复位后对位不理想，将影响关节功能手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位标准者骨折并发主要的神经血管损伤多发性骨折为了便于护理和治疗骨折畸形愈合及骨不愈合者71切开复位的优点：解剖复位有效内固定早期功能锻炼切开复位的缺点：增加软组织与骨膜损伤进一步破坏骨折部位血供降低局部抵抗力,容易感染二次手术取出内固定内固定电解，无菌性炎症1.外固定：石膏绷带固定、小夹板、牵引、外固定器和外固定架固定等等2.内固定：采用金属或可降解材料，将切开复位的骨折固定在适当位置良好的固定是骨折愈合的关键骨折固定的种类石膏绷带固定1.开放性骨折2.闭合性骨折伴广泛软组织损伤3.骨折合并感染和骨折不愈合4.截骨矫形术或关节融合术后外固定器固定外固定器适应证：76外固定器固定牵引固定各种内固定各种内固定钢板1.远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着2.不以牺牲骨折部的血运来强求骨折块的解剖复位3.使用低弹性模量、生物相容性好的内固定4.减少内固定物与骨之间的接触面积5.尽可能减少手术暴露时间生物性内固定原则（Biologicalosteosynthesis，BO）微创固定系统

LISS钢板的演变传统加压钢板DCP有限接触加压钢板

LC-DCP点接触固定器

PC-Fix82功能锻炼复位固定康复治疗太重要了!!!早期阶段：1～2周患肌主动功能活动中期阶段：

2周以后骨折上下关节活动晚期阶段：

加强患肢关节主动活动功能锻炼1.物理疗法：常用电、磁、热、光等2.中医治疗：以中药、推拿、按摩、

针灸为主要手段3.药物治疗：常用消炎、止痛、消肿4.营养治疗：调节饮食，补充营养骨折的辅助治疗开放性骨折的处理第六节86开放性骨折按软组织损伤的程度，可分三度：I：皮肤由骨折端内向外刺破，软组织损伤轻II:皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤III:广泛皮肤、皮下组织与肌组织

严重损伤常合并神经血管损伤类型

描述Ⅰ皮肤创口小于1cm，清洁，骨折不粉碎Ⅱ皮肤创口大于1cm，软组织损伤不广泛，无皮肤撕脱Ⅲ高能量损伤累及广泛软组织损伤，严重挤压伤，有需要修复的血管损伤，严重污染，骨折粉碎，节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小开放性骨折的Gustilo和Anderson分类原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好伤后6～8小时内是清创术的黄金时间超过8小时，感染的机会增大24小时内，在使用有效抗生素的情况下仍可清创开放性骨折清创术的时间摄片病史、受伤机制、应急处理全身情况神经、血管、肌腱伤口情况术前准备与检查彻底清除所有坏死的组织!!!清创的原则清创骨折复位软组织修复伤口闭合认真!仔细!!耐心!!!清创要点清洗患肢创口边缘处理创腔处理皮下组织处理肌肉活性判断：4C标准：颜色、循环、收缩、韧性肌腱处理血管、神经处理关节囊、韧带处理骨外膜、骨折端处理止血再次清理洗刷刷洗刷刷!!!!!!组织修复骨折内固定重要组织引流闭合伤口直接缝合减张缝合和植皮延迟闭合皮瓣移植开放性关节损伤的处理原则第七节97防治关节感染恢复关节功能处理好关节腔内的清创保护关节软骨注意修复关节面治疗目的：治疗要求：骨折的并发症及合并伤第八节99骨折本身有时并不重要重要组织或器官的损伤不能忽略!!!休克感染重要脏器损伤重要血管损伤神经损伤脂肪栓塞综合症骨筋膜室综合征早期并发症休克多属创伤性休克严重创伤骨折引起的大出血重要器官损伤感染化脓性感染、厌氧性感染多由开放性骨折引起重要内脏器官损伤肝、脾破裂肺破裂膀胱、尿道破裂直肠损伤重要血管重要周围组织损伤周围神经脊髓骨折处髓腔内血肿张力大－－骨髓破坏－－脂肪滴进入静脉窦创伤应激－－血液乳糜微粒失去乳化稳定性－－10～20um栓子－－阻塞肺毛细血管肺灌注不良－－肺泡膜细胞产生脂肪酶中性脂肪小滴－－－－－－－－－－－－－－甘油＋游离脂肪酸－－儿茶酚胺－－毛细血管壁受损－－液体渗漏至肺间质、肺泡肺出血、肺不张、低氧血症脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症的临床表现烦躁不安、嗜睡呼吸功能不全、发绀昏迷、死亡广泛肺实变骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群前臂掌侧>65mmHg小腿>55mmH