主动脉夹层诊治

主动脉夹层诊治第1页/共56页一、病历资料第2页/共56页患者姓名：秦某某患者性别：男性患者年龄：63岁就诊时间：2016年11月30日患者主诉：因“胸痛3小时”急诊入院第3页/共56页

现病史：患者于2016年11月30日下午17:00突发出现胸痛，为胸骨下段压榨样疼痛，无肩背部放射痛，为持续性疼痛，伴全身出汗，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐。病后到大圩中心卫生院就诊。测血压202/122mmHg,心电图：窦性心律，ST-T改变。考虑：1、急性冠脉综合征；2、高血压3级极高危组。予阿司匹林200mg、氯吡格雷75mg口服、扩管、改善循环、利尿、吗啡镇痛等对症支持治疗，患者胸痛症状好转。进一步治疗转入我院。患者自发病以来，精神、食欲差，二便如常，体重无明显变化。

既往史：有高血压病1年，未规律服用降压药物治疗，未规律监测血压。1994年曾因车祸入院，未遗留后遗症。病史资料第4页/共56页T36.4℃，P55次/分，R20次/分，BP162/81mmHg。神清，双肺呼吸清，双肺未闻干湿啰音；心界无扩大，心率55次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。查体第5页/共56页心电图显示（11/30:）：1、

2、

3、

4、入院心电图（此处请用简单语句表达心电图显示结果）第6页/共56页第7页/共56页初步诊断（1）胸痛查因：急性冠脉综合征?主动脉夹层？（2）高血压3级极高危组

第8页/共56页实验室检查D二聚体：4.21ug/mlCRUA:112.7umol/LGLUO:8.22mmol/LTnI：<0.01ug/lCHOL:4.82mmol/LCK:75U/LTG:1.28mmol/LCK-MB:11U/LLDL:3.38

mmol/L冠状动脉造影检查未见异常第9页/共56页第10页/共56页第11页/共56页第12页/共56页第13页/共56页第14页/共56页第15页/共56页第16页/共56页第17页/共56页第18页/共56页修正诊断

（1）

主动脉夹层

（2）高血压病3级极高危组第19页/共56页内容提要定义

临床表现治疗方法护理要点1234第20页/共56页主动脉夹层的定义主动脉夹层(aorticdissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症。起病急，进展快，是一种非常凶险的疾病，病死率极高，如未及时诊治，患者发病48h内，病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达90%。第21页/共56页

死亡率:1%/hr1day1week3month25% 70% 90%mortality死亡率第22页/共56页主动脉夹层(AD)定义ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery血管壁中膜与外膜分层第23页/共56页主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，男性多于女性，年龄好发于50-70岁。急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我国属高血压病高发地区，急性主动脉夹层的发生率也有逐年增加趋势。概述第24页/共56页DeBakey分型：

I型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。

II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。

III型：破口在左锁骨下动脉以远

IIIa仅累及降主动脉

IIIb累及降主动脉和腹主动脉Stanford分型：

A型：凡累及升主动脉

B型：仅累及降主动脉病理分型第25页/共56页主动脉夹层分型第26页/共56页病程分期起病2周以内急性期发病时间超过2周慢性期第27页/共56页

病因高血压主动脉内膜损伤遗传结缔组织代谢异常第28页/共56页临床表现

特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状第29页/共56页临床表现

胸痛胸部和/或背部呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部#与AMI时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。第30页/共56页临床表现

高血压

最常见的体征在夹层形成后，可出现休克、面色苍白及周围性发绀等表现第31页/共56页临床表现

主动脉分支缺血症状：总发生率约10%常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊误诊率较高，需加以判别

第32页/共56页主动脉分支缺血、夹层压迫症状声音嘶哑

咯血、呕血咳嗽、呼吸困难急性心肌缺血、AMI急性左心衰心包填塞胸腔积液血尿、尿闭、高血压恶心、呕吐腹胀、腹泻偏瘫、昏迷、截瘫上腔静脉综合征下肢缺血特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊早期发现、及时处理第33页/共56页（一）累及或压迫症状

冠状动脉急性心肌缺血、心肌梗死主动脉环急性左心衰破裂入心包腔心包填塞破裂入胸膜腔胸腔积液肾动脉血尿、尿闭、高血压第34页/共56页（二）累及或压迫症状

压迫喉返神经声音嘶哑压迫气管、支气管咳嗽腹腔、肠系膜受压恶心、呕吐腹胀、腹泻颈动脉或肋间动脉偏瘫、昏迷、截瘫第35页/共56页发病急剧、病情凶险StanfordA型患者2/3在急性期（2周）内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症StanfordB型患者约75%可以渡过急性期，但5年生存率仅10%-15%，大多死于瘤体破裂转归

可见该病为心血管疾病中致命的疾病之一！第36页/共56页影像学诊断

常规的实验室检查对ＡＤ的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。第37页/共56页胸片上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）第38页/共56页主动脉造影优点

精确的显示夹层部位，受累分支以及真假腔的情况，是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点

属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊第39页/共56页CT、MRICTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征，其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:可显示真、假腔和累及范围，其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准第40页/共56页经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为

59%～85%,特异性为77%

食管超声心动图

(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法

,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97%第41页/共56页最近发展的一项新技术可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围血管内超声第42页/共56页

实验室检查AD患者平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹性蛋白片断、D二聚体、C反应蛋白均高于健康人及其他疾病患者,对诊断有一定的提示意义第43页/共56页高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点第44页/共56页目的预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔，从而避免破裂预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血综合症治疗第45页/共56页治疗方法药物治疗手术治疗：人工血管主动脉置换术腔内隔绝术第46页/共56页药物治疗控制疼痛

缓解疼痛的最适当药物是吗啡类止痛药。控制血压及降低心率目标值：（SBP：100~120mmHgHR：60～75次/分）-受体阻滞剂是最理想的减慢心率、降低左心室射血药物如果β-受体阻滞无法单独控制高血压，血管扩张剂是控制血压的理想药物。对症治疗：镇静等

第47页/共56页手术治疗

外科手术目标：防止主动脉破裂和心包积液（会导致急性心包填塞）消除主动脉回流，避免心肌缺血。

适应症：

A型，条件许可，首选及时手术

B型，如主动脉破裂、远端灌注不良、夹层扩展、无法控制的高血压、疼痛

第48页/共56页主动脉腔内治疗技术用介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将破口隔绝，从而促进假腔内血栓形成手术简洁、快速、微创、有效患者痛苦小，并发症少、轻，康复快第49页/共56页主动脉腔内治疗主动脉腔内隔绝术(AorticEndovascularExclusion,AEVE)主动脉腔内修复术(AorticEndovascularRepair,AEVR)第50页/共56页护理（一）血压的观察与护理测四肢血压变化：健侧肢体血压1血压目标值：

SBP：100-120mmHg2避免血压过高过低3血压与休克不平行4第51页/共56页护理（二）累及或压迫症状的观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血有无头痛、头晕、晕厥有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象双侧颈动脉、桡动脉压、股