中南大学湘雅三医院作品

中南大学湘雅三医院作品第1页/共41页一、圈的组织圈名：绿叶圈成立日期：2011年8月圈长：余晓辅导员：朱晒红、丁四清、严谨圈员：王晓琳肖莎林婉丽赵丽霞潘伊枝唐迎际周孙媛

邹小艳杨尧徐龙所属单位：中南大学湘雅三医院主要工作：气道安全管理活动期间：2011年8月－2012年5月第2页/共41页二、圈徽寓意圈名：绿叶圈呼吸像绿叶一样顺畅自然。圈徽：树枝的形状类似气管的结构，绿色的树枝寓意着保持气道畅通，像绿叶一样自由呼吸，健康之树常绿，生命之树常青。第3页/共41页成员一览表序号姓名性别学历职称小组分工1余晓女医学学士主管护师方案审核2王晓琳女医学学士护师方案策划3肖莎女医学学士护师方案实施4林婉丽女医学学士护师5赵丽霞女医学学士主管护师标准化6潘伊枝女医学学士护师7周孙媛女本科护师8唐迎际女本科主管护师9邹小艳女本科护士10杨尧女本科护师效果确认11徐龙男本科护士记录员第4页/共41页三、主题选定气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常见的严重并发症之一。据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。1.发掘问题第5页/共41页三、主题选定UEX的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。1.发掘问题第6页/共41页2、主题评估将其相似性分类成亲和图全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题步骤1步骤2步骤3步骤4确定活动主题：降低非计划性拔管发生率采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分第7页/共41页主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低气管插管非计划性拔管率313527251181☆2、降低气管食管瘘发生率2932282411333、降低VAP发生率222624269864、降低吸痰过程中对气道粘膜的损伤率2628222610245、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔黏膜破损率2830302611426、提高脱机试验的执行有效率262429221015评分赋值说明

分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5总常提醒可行尽快解决自行能解决2、主题评估第8页/共41页气管插管非计划性拔管非计划性拔管（意外脱管）(UnplannedExtubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。气管插管非计划性拔管发生率=气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时患者数*100%。主题相关概念第9页/共41页3、选题理由病人减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。同仁减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。医院提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。第10页/共41页Concept第10月3-6月7-9月第1月选定主题拟定计划第2月现状与目标析因与对策评估环境对策实践收集数据效果确认整改方案巩固效果头脑风暴法PDCA循环鱼骨图柏拉图Tools四、活动计划第11页/共41页活动计划表WHATWHENWHOHOWWHERE

时间项目2011年2012年负责人品管工具活动地点8月9月10-12月1月2-4月5月主题选定W1-2严谨头脑风暴外科楼7楼活动计划W3-4余晓甘特图外科楼7楼现状调查W1-2王晓琳检查表外科楼7楼目标设定W3-4余晓柏拉图外科楼7楼风险分析W1-2余晓特性要因图外科楼7楼措施制定W3-4赵丽霞脑力激荡法外科楼7楼措施实施W1-4W1-2潘伊枝系统图法外科楼7楼评价分析W3-4W1-2唐迎际PDCA循环模式外科楼7楼效果确认W2-3邹小艳外科楼7楼标准化W3-4周孙媛外科楼7楼分析整改W3-4余晓柏拉图外科楼7楼标注…表示计划，---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推第12页/共41页五、把握现况制作“非计划性拔管”查检表回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。

引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100第13页/共41页现况数据分析改善前柏拉图分析第14页/共41页现况数据分析要因筛查结果引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。第15页/共41页六、目标设定通过品管方法的目标值设定公式进行设定。

目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%

现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%

改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活动翻身时脱出发生率=70.9%故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%第16页/共41页七、对策拟定与实施患者因素导管因素医生因素护士因素非计划性意外脱管相关因素

意志消沉意识状态

导管质量问题导管固定方法

延迟拔管

躁动者未镇静意识评估不到位宣教不到位

麻醉医生未固定好固定有效性评估不到位导管舒适度

认识不足缺乏保护意识约束工具有效性

未按操作规范要因整理分析第17页/共41页对策拟定导管固定方法固定效度评估导管舒适评价系统健康宣教第18页/共41页一、改进固定方法1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科

强力胶带对策实施病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定第19页/共41页气管口插管的固定：H型将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管第20页/共41页2、固定器固定对策实施第21页/共41页

二、加强固定效果评估将固定效果纳入交接班的Checklist中。对策实施第22页/共41页三、增加舒适度1、口腔护理改为口腔冲洗护理，每班一次对策实施2、使用镇静镇痛治疗：Ramsay评分表第23页/共41页对策实施四、加强沟通与宣教1、组织UEX相关知识培训。2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。第24页/共41页五、加强相关知识培训对策实施第25页/共41页八、成果确认收集2012年4月1日至10月30日非计划性拔管发生例数，同期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。目标为2.1%，超过预期目标。第26页/共41页成果确认1、有形成果（1）目标值达标率目标值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%达标率=∣（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|×100%改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例×100%=1.7%

UEX达标率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目标改善率目标改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目标改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%第27页/共41页—

新型专利1项

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发表论文8篇《中华护理杂志》3篇。有形成果第28页/共41页编号评价项目活动后活动成长+/-合计平均1和谐程度12.851.2942.454.252.96↑2工作热情23.552.3645.354.542.18↑3责任与荣誉17.551.7636.653.671.91↑4沟通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悦感21.52.1541.504.152.00↑6团队凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解决问题能力24.502.4545.604.562.11↑8忠诚度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑标注由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分自我评价及上司评价合计平均活动前第29页/共41页无形成果成果雷达图比较第30页/共41页制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护理管理，不断改进工作。制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。九、巩固效果第31页/共41页标准化一：气管带管患者接待流程标准化二：ICU交接班checklist巩固效果第32页/共41页巩固效果标准化三：患者导管风险评估表标准化四：患者及家属防脱管知识调查表第33页/共41页巩固效果标准化五：患者意外脱管原因分析登记表标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案第34页/共41页巩固效果标准化操作手册第35页/共41页十、持续改进活动项目优点今后努力方向主题选定圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关键急需解决的问题个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑活动计划拟定能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活动效果下降现状把握项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻醉师、患者配合，合作愉快气管插管患者自身变异性大，对效果进展观察影响较大目标设定圈员意见一致，统一共同目标对圈能力的期待需要新检测解析能用各种管理手段进行分析创新力度不够对策拟定拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者无法对所有问题进行干预，问题的对策检测指标不敏感对策实施与检查能按照拟定的工作计划正确及时实施由于实际操作中个别人员对对策的理解不当不能有效实施效果确定针对目标值能有效收集数据医院不同时间段患者的构成比不一致，会导致效果的增强或减弱标准化程序简洁明了，可行性好未对涉及气管插管患者的问题进行标准化设计圈会形式圈员积极性高，分工合作，氛围好没有