中医内科学痴呆

中医内科学痴呆第1页/共60页新闻资料病例一喜欢吃肥肠

30多岁患早老年痴呆王林是某公司的管理人员，平时工作很忙，应酬也非常多，不到40岁就挺起了“大肚子”。他很喜欢美食，最爱肥肠！王林自认年轻，平时对身体不太关注，饭桌上还喜欢喝两杯小酒，不喜欢水果、蔬菜，久而久之健康就出了问题……一天下班回家后，王林直喊头昏，妻子以为他是工作太累，便让他早些睡觉。次日，妻子起床时，见王林睡得沉，就没有叫醒他。哪知道，妻子下班回家，发现王林仍躺在床上，不省人事。送到医院后，医生诊断其是中风性老年痴呆症。虽经过抢救，王林捡回一条命，但早老年痴呆的症状愈发严重。第2页/共60页新闻资料病例二婆婆变身购物狂原是有老年痴呆症“聪明人”也可能有老年痴呆症！成都的黄婆婆是退休会计，对数字特别敏感。然而，前不久她却突然成了购物狂。领到退休工资，她第一时间就会去购物，但买的东西大多不实用，这可愁坏了家人。不过，黄婆婆退休金有限，她为了购物就动起了脑筋。儿子每次回家，黄婆婆都会给他一颗糖，夸赞儿子能干。就这样，她会让儿子给些零花钱。另外，黄婆婆记忆力超群，家里人的电话她全都记得住，“每天都会给儿女分别打十多个电话！”黄婆婆不能控制自己的行为，后来到医院检查，才知道她患有老年痴呆症。第3页/共60页[目的要求]

1.了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。

2.熟悉痴呆的病因病机及其转归

3.掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。

4.掌握痴呆证治内容。第4页/共60页【概述】(一)病名概念

痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。临床以呆傻愚笨为主要表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。第5页/共60页中医对神志的认识源远流长(心主神志)

◆《灵枢·本神》谓：心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。

◆《素问·灵兰秘典论》指出：心者，君主之官，神明出焉。

◆

明·张景岳《类经·藏象类》指出：心为一身之君主，禀虑录而念造化，具一瑶以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之。

回顾第6页/共60页

中医对神志的认识源远流长(脑主神明)

◆《素问·脉要精微论》谓：头者，精明之府。头倾视深，精神将夺也。

◆

唐·孙思邈《备急千金要方》谓：头者，人神所

注，气血精明三百六十五络上归头。

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明·李时珍《本草纲目》谓：脑为元神之府。回顾第7页/共60页

（二）源流

1、本病《左传》有记载曰：“不慧，盖世所谓白痴。”晋《针灸甲乙经》以“呆痴”命名。唐·孙思邈在《华佗神医密传》中首载“痴呆”病名。

《景岳全书·杂病谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。第8页/共60页

2、陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。

《石室秘录》曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。第9页/共60页3、清·王清任《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，《灵枢·调经论》曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；《临床指南医案》指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；

《杂病源流犀烛·中风》进而指出：“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。

源流第10页/共60页（三）范围西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等，属于本病范畴。

第11页/共60页失算注意力分散概括能力丧失

常算错帐，付错钱，100-7=？顺背21854倒背742橘子和香蕉在什么方面是类似的？认知障碍——有决定意义，特征性临床表现第12页/共60页视空间手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形失认（视觉、面貌、地理失定向等）

失用（结构、穿衣、意念性等）不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。视空间技能障碍、失认及失用第13页/共60页伴随症状——精神及行为异常精神幻觉妄想抑郁躁狂焦虑睡眠行为攻击激越漫游饮食性其他第14页/共60页简易智能精神状态量表（MMSE）

Mini-MentalStateExamination指导语：现在我要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了，记忆力和注意力会差一些，我尽量讲慢一点，请您努力回答正确。1、今年的年份1017、79-7（72）102、现在是什么季节1018、72-7（65）103、今天是几号1019、回忆：皮球104、今天是星期几1020、回忆：国旗105、现在是几月份1021、回忆：树木106、省（市）1022、辨认：手表107、县（区）1023、辨认：铅笔108、乡、镇（街道）1024、复述：四十四只石狮子109、现在我们在几楼1025、按卡片闭眼睛1010、这里是什么地方1026、用右手拿1011、复述：皮球1027、将纸对折1012、复述：国旗1028、放在大腿上1013、复述：树木1029、说一句完整句子1014、100-7（93）1030、按样作图1015、93-7（86）10附作图样（略）16、86-7（79）10总分：（标准：文盲：17分小学20分中学以上：24分）第15页/共60页阿尔茨海默病第16页/共60页颞叶内侧萎缩:MRI作为MCI的生物学指标正常MCI阿尔茨海默病第17页/共60页阿尔茨海默病第18页/共60页血管性痴呆第19页/共60页血管性痴呆第20页/共60页额颞叶痴呆第21页/共60页路易体痴呆第22页/共60页【证候特征】

本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。

1．善忘

往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为"说谎"。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲人）

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2．呆傻愚笨

表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单的数字计算（判断力、计算力、理解力下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。

3．性情改变

情绪变化无常，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。第24页/共60页病因1.禀赋不充：先天愚型。2.年迈体虚：肝肾不足，脑髓不充。3.久病耗损：气虚，痰阻，血瘀。4.七情内伤：气滞血瘀。5.产伤、中风：脑络瘀阻，脑髓受损。第25页/共60页脑髓空虚

中风眩晕日久神机失用

发为痴呆

二、病因病机

病因肾精亏损

神明失养

髓减脑消

七情所伤

郁怒伤肝

肝郁气滞

气滞血瘀痰结

肝气乘脾

脾失健运

聚湿生痰

蒙蔽清窍

生热化火

扰乱神明

惊恐伤肾

肾精亏虚

神明失养

积损正伤

脑髓失养

久病入络

脑脉痹阻

久思积虑耗伤心脾气血不足脑失所养血脉瘀滞，脑络瘀阻年迈气血运行迟缓第26页/共60页

●

基本病机：髓海不足，神机失用(虚、实)

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病理性质：本虚标实

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病理因素：气火痰瘀虚

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病位：主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关

●病机转化二、病因病机病机第27页/共60页C

气滞二、病因病机病机实证痰浊血瘀痰瘀互结清窍被扰

化热肝火痰热瘀热上扰清窍耗伤肝肾之阴神机失用虚实夹杂АB心脾气虚心阴虚第28页/共60页(一)诊断依据

主证：记忆力减退，近期及远期记事能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退。

兼证：人格、性格，情感等特征改变。起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。病程：一般较长。但也有少数病例发病较急。病史：可有中风、头晕、外伤等病史。第29页/共60页(二)病证鉴别1．痴呆与郁证

2．痴呆与癫证

3．痴呆与健忘第30页/共60页1、痴呆与郁证痴呆郁证

年龄中老年人多见青中年女性特点其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。病程迁延。多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化第31页/共60页2、痴呆与癫证

属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病特点

病机髓海不足神机失用老年人多见痴呆癫证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征

年龄第32页/共60页3、痴呆与健忘痴呆健忘特点预后神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，表现为知前事或问事不知记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事”,不伴有智能减退差较好第33页/共60页相关检查3.影像学检查：CT、MRI、SPET、PET。2.电生理学检查：EEG、SEPS。1.实验室检查：生化、免疫学。4.神经心理学检查：即智商测定。第34页/共60页辨证论治•辨证要点1.辩先天后天。2.辩久病新病。3.辅助检查：神经心理学测试，影像学，病因诊断。

第35页/共60页【辨证论治】一、辨证要点

本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。

1．辨虚实本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。第36页/共60页2．辨脏腑本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。第37页/共60页辨证论治•治疗原则扶正为主，佐以祛邪。移情易性，适当锻炼。注意先兆，防微杜渐。第38页/共60页二、治疗原则虚者补之，实者泻之。补虚益损，解郁散结（化痰活血）是其治疗大法。对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。

第39页/共60页分证论治1．髓海不足

主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。

兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。

舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。

脉象：沉细。

治法：补肾益髓，填精养神。

方药：七福饮。

第40页/共60页方药分析：方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、甘草益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸，每服l丸，日服2—3次。若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。第41页/共60页2·脾肾两虚主症：表情呆滞、沉默寡言、记忆减退、失认失算、口齿含糊、词不达意，伴。兼次症：腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。舌脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少，脉沉细弱，双尺尤甚。治法：补肾健脾，益气生精。方药：还少丹。

第42页/共60页方药分析：方中以熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火，补肾气；杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾；党参、白术、茯苓、山药、大枣益气健脾；菖蒲、远志、五味子宣窍安神。若伴纳呆食少，可加谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。

第43页/共60页3·痰浊蒙窍主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。脉象：滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。

第44页/共60页方药分析：方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。第45页/共60页

4．瘀血内阻主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象：细涩。治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤。

第46页/共60页方药分析：方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。第47页/共60页6、心肝火旺：症状：善忘呆傻愚笨，眩晕、头痛，心烦、失眠舌红，苔黄，脉弦数。（呆傻愚笨+心肝火旺症脉）治法：清热泻火，安神定志方药：黄连解毒汤加减法：心火盛+生地、麦冬、莲子芯；肝火+柴胡、大黄、合欢皮；痰火+胆星、竹茹、石菖蒲。中成药：牛黄清心丸。第48页/共60页转归

向善，向恶。颤证，痫证，中风→痴呆。

第49页/共60页【转归与预后】

本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。第50页/共60页痴呆的病程一般较长，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。．实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。第51页/共60页既是预防措施，又是治疗的重要环节精神调摄智能训练调节饮食起居预防调护第52页/共60页结语病因：情志所伤、年迈体虚、久病耗损病位：在脑，与心、肝、脾、肾相关基本病机：髓减脑消，神机失用病性：以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证治疗：通窍活