病例讨论 深静脉血栓

病例：

患者王铁刚，男，年龄：46岁主因“左下肢疼痛不适2天余”于2014年9月19日以“左下肢深静脉血栓形成”急诊收入。患者2天前无明显诱因出现左下肢疼痛，伴行走困难。未予治疗，入院小腿肿胀明显，急诊行双下肢彩超示：左下肢胫后静脉血栓形成，COFI未探及血流信号。查体：T36.5℃BP：120/80mmHgR：19次╱分P：78次╱分双侧股动脉，腘动脉及足背动脉搏动良好，左下肢呈轻度非凹陷性水肿。四肢关节活动正常，四肢肌力正常。辅助检查：1.左下肢胫后静脉血栓形成2.右下肢静脉未见静脉腔内血栓3.双下肢动脉未见明显异常。既往史：腰椎间盘突出4年，口服中药治疗，无药物及食物过敏史。

诊断：左下肢深静脉血栓形成。卐当前1页，总共36页。学习目标：通过该病例的讨论学习，能初步掌握下肢深静脉血栓的临床表现、护理措施。熟悉下肢深静脉血栓的护理诊断和健康教育。了解下肢深静脉血栓的定义、病因、检查方法。当前2页，总共36页。定义：深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。当前3页，总共36页。一病因：

血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素。手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损伤可继发与局部因素包括血管的直接损伤。大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度增高。解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。当前4页，总共36页。下肢深静脉血栓形成有周围型、中心型和混合型周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。二、临床表现当前5页，总共36页。中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。当前6页，总共36页。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。当前7页，总共36页。当前8页，总共36页。下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。当前9页，总共36页。当前10页，总共36页。当前11页，总共36页。以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。常见部位：当前12页，总共36页。当前13页，总共36页。当前14页，总共36页。当前15页，总共36页。当前16页，总共36页。三、辅助检查：B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影当前17页，总共36页。护理诊断一、疼痛:与血栓形成血运不畅有关二、体液过多：与受累静脉内血液瘀滞，回流受阻有关三、有感染的危险：与带入性创面有关四、自理缺陷：与患肢疼痛，行走困难有关五、营养失调——低于机体需要量：与贫血有关六、睡眠形态紊乱:与担心疾病预后以及下肢疼痛、浮肿有关七、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关八、焦虑:与担心疾病预后不良和环境改变有关当前18页，总共36页。五、护理措施：（一）一般护理（二）平卧位疗法护理（三）用药护理（四）肿消散外敷的护理（五）弹力袜和弹力绷带的应用（六）心理护理

当前19页，总共36页。（一）一般护理

抬高患肢，尽可能地满足对舒适的需要。通过参加有趣的活动如看报、听音乐、与家人交谈等方法分散注意力。遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。保持局部皮肤清洁、干燥，床单位清洁干燥。避免搔抓，穿宽松舒适棉鞋。解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。鼓励病人清淡易消化饮食，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且多食用些含铁丰富及富含纤维素的食品。保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。定期检测病人营养状况当前20页，总共36页。抬高患肢15～30º，保持环境安静，避免不良刺激。使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。给予心理护理、有计划安排护理活动。向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。鼓励病人进行有效沟通。安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予其反馈。热情接待病人，介绍病区环境及床位医生和责任护士。多与病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。保持病室环境安静舒适，空气通畅。解释各种检查和治疗的必要性。病情稳定后即可开始做肢体的被动运动，即帮助病人受限肢体做伸曲运动。当前21页，总共36页。（二）平卧位疗法护理

急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。当前22页，总共36页。（三）用药护理

1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。当前23页，总共36页。

4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。

5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。当前24页，总共36页。（四）肿消散外敷的护理肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。当前25页，总共36页。1、药物：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，5~7天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。当前26页，总共36页。3、护理

a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。当前27页，总共36页。（五）弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。当前28页，总共36页。（六）心理护理临床工作中，我们发现此类患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦躁、易怒等情绪。我们对不同患者采取不同护理措施。忧郁型患者的护理

护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。烦躁易怒型患者的护理

护士要给予耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。当前29页，总共36页。七、健康宣教和出院指导注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。当前30页，总共36页。谢谢大家！当前31页，总共36页。Contents1、下肢深静脉血栓的主要并发症？2、针对并发症如何观察3、未发生时如何预防当前32页，总共36页。肺栓塞的观察

血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。当前33页，总共36页。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。当前34页，总共36页。出血的观察用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者