三院急救2017春-机械通气五年制

机械通气吉林大学中日联医院姜南使用机械通气的目的维持适当的通气量改善氧合降低氧耗预防性机械通气肺内雾化吸入治疗对机体病理生理的影响呼吸系统增加通气量换气量减少呼吸功呼吸机依赖循环系统降低心脏回心血量降低冠脉血流脑血流和颅内压过度通气减少脑血流降低ICP过高的PEEP增加ICP肾血流和肾功能减少肾血流，钠水储留肝脏肝淤血及供血不足消化系统腹胀消化道出血应激性溃疡周围组织器官循环血流下降呼吸频率<正常1/3或>2倍自主潮气量<正常1/3肺活量<10~15ml/kg吸氧条件下PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<150PaCO2>50mmHg最大吸气负压<-20cmH2O肺内分流>15%机械通气的适应症大咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大泡的病人张力性气胸病人心梗继发呼吸衰竭病人机械通气的禁忌症呼吸参数的设置（一）每分钟通气量（MV）：4-10L。（二）潮气量（TV）和呼吸频率（RR）：通常潮气量在8-12ml/kg，ARDS6-8ml/kg，频率选用12-20次/分。（三）吸/呼比（I/E）：即一个呼吸周期中吸气和呼气的时间比，通常为1:1.5~2.0;肺气肿1:2~2.5;限制性肺疾病1:1或1:1.5；ARDS1.5~2:1(反比呼吸)。有些呼吸机可自动设置，另外一些呼吸机需要设置吸气时间。可按以下公式计算：吸气时间=60（秒）/呼吸频率/（吸+呼）。例如预设吸/呼比为1：2，呼吸频率20次/分，吸气时间=60（秒）/20/（1+2）=1秒。（四）输气压力：通常为20-25cmH2O。（五）氧浓度（FiO2）：一般不超过60%（通常为30%-40%）。（六）吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。（七）PEEP（呼气末正压）：目前推荐最佳PEEP的概念。是指能达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最好顺应性、最低血管阻力和最合理通气/血流比的最小的PEEP。在实际工作中要根据病情从低向高逐渐调整。（八）同步触发灵敏度：-1~-3cmH2O或1~2L/min（九）流速波形：（十）叹气（sign）一般用于长期应用呼吸机的患者，设置为50~100次通气给1次。（十一）报警参数的设置：1、压力报警：分为高压报警和低压报警。高压报警一般设于正常气道压力的5~10cmH2O以上（35~45cmH2O）水平，低压报警设于可保持气道通气的最低压力水平（5~10cmH2O）。2、容量报警：可以设置每分通气量，也可以设置潮气量。一般高值与设置的通气量相同。低值设置在维持生命的最低水准。3、FiO2报警：FiO2报警是为了保证FiO2在所需水平。一般报警值设置在预设FiO2的10~20%之间。4、低PEEP或CPAP报警：报警水平与预设置相同。

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控制模式VC，PC，PRVC支持模式PS自主呼吸CPAP混合模式SIMV按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分类容量控制模式特点预设潮气量，保证通气效率。漏气时可产生通气不足有峰压，易产生气压伤可与SIMV、PSV合用

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容量控制VolumeControl吸气暂停时间占整个呼吸周期的百分比吸气上升时间：从开始吸气至达到峰流速所花的时间，这里指占整个呼吸周期时间的百分比，当I：E和暂停时间发生改变时，Ti随之改变平静呼吸时，每次吸入或呼出气体的容积每分钟呼吸的次数呼气末正压：设置5cmH2O表示比大气压高5cmH2O吸入氧浓度吸呼比吸气时间：呼气时间14-3月-23

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容量控制VolumeControl气道峰压平台压平均压呼气末正压吸气时间吸呼比吸入分钟通气量呼出分钟通气量吸入潮气量呼出潮气量14-3月-23

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压力控制PressureControl吸气上升时间：开始吸气至压力达到峰压所花的时间，此处指占整个呼吸周期时间的百分比在压控模式下，不需设置吸气暂停时间吸气时间：当I：E发生改变时，Ti也随之改变PEEP以上的压力控制水平14-3月-23

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压力控制PressureControl此时没有平台压，因为压力是恒定的Ppeak=PCabovePEEP+PEEP压力控制临床特点无峰压，不易产生气压伤平台期长，利于肺泡间气体分布可与SIMV、PSV合用多用于新生儿、婴幼儿、ARDS、COPD可用于气道漏气患者易发生通气不足在吸气相提供压力支持

所有呼吸必须由患者触发

适用于自主呼吸稳定为减轻呼吸功或过渡脱机的患者

注意后备通气的设置，以保证安全压力支持模式PS临床特点优点：病人易于接受可减少镇静药和肌松药的用量

PaCO2易于维持正常缺点：预置压力水平较难单独使用只能用于呼吸中枢、呼吸运动或肺功能稳定患者14-3月-23

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压力支持PressureSupport后备通气为压控模式吸气中止：设置5%表示当吸气流速下降到峰流速的5%时，停止吸气，由吸气转为呼气，也称为呼气触发灵敏度吸气触发灵敏度，分压力触发和流量触发PEEP以上的压力支持水平无需设置呼吸频率压力支持PSOH5:015波形与压力控制模式类似，压力都是恒定的Ppeak=PSabovePEEP+PEEP每次通气都由病人自己触发，用粉红色线表示无需设置呼吸频率Trigger触发压力支持模式的后备通气如果病人在一段时间内没有成功触发，达到‘呼吸暂停’的报警极限，呼吸机将自动切换至后备模式，即给病人压力控制通气在后备通气时，一旦病人再次有自主呼吸并成功触发，则自动转回压力支持模式后备通气转回压力支持持续气道正压通气

ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)持续气道正压通气CPAP将压力支持水平设为0，则由PS变成了CPAP同样需要设置后备通气14-3月-23

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25气道中维持一个连续的正压。恰当地设置PEEP可防止气道异常塌陷。在病人尝试时开始吸气。开始呼气的情况与压力支持模式相同。如果达到‘呼吸暂停’的报警极限，呼吸机将自动切换至后备模式。自主呼吸模式-CPAP呼吸模式和功能保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸

合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机

自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要

适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者呼吸模式探讨混合模式SIMVSIMV临床特点优点：无人机对抗可锻炼呼吸肌力量确保维持血气正常缺点：通气不足氧耗增加SIMV（VC）+PS

模式参数设置控制通气相关参数支持通气相关参数SIMV频率，每个SIMV周期含控制通气和支持通气呼吸周期时间：指一次控制通气所花的时间SIMV（VC）+PS波形SIMV（PC）模式参数无创机械通气适应症：无中枢神经系统功能异常、不伴有其他器官功能不全的轻中度急性呼吸功能衰竭病人禁忌症：无自主呼吸或咳痰能力呼吸气道疾患影响通气效果有待机影响因素全身状况较差或病情严重S/TCPAPPAV（成比例辅助通气模式）PCV常用模式其他模式MMV(分钟指令通气)高频通气BiPAP（双水平气道正压通气）反比通气其他1．PaO2>70mmHg、使用呼吸机的原发病因消失。2．营养状况肌力良好。3．自主呼吸频率(F)<25次/分,FiO2<60%,PaCO2<45mmHg,pH>7.35、Vd/Vt<0.6。4．静息潮气量>300ml,Vt>6ml/kg。5．最大吸气负压>-25cmH2O。撤离的时机和指标4．静息潮气量>300ml,Vt>6ml/kg5．最大吸气负压>-25cmH2O6神志清楚（颅脑患者除外），能咳嗽排痰。7机械通气停止1~2小时血气正常1.采用T字管逐步撤离：2.程序化撤机：3.有创-无创序贯撤机总之，呼吸机撤离须循序渐进，一旦停止则肌力和耐心均可逆转，故整个过程一定要持之以恒，以达到最终目的。撤离的技术机械通气的并发症（一）机械通气连接装置引起的并发症1、面（鼻）罩密闭不严皮肤破损分泌物潴留、上气道梗阻胃肠胀气2、气管插管周围组织、器官损伤异常反射呛咳气道阻塞密闭性破坏感染3、气管切开出血感染气道阻塞皮下、纵隔气肿（二）

机械通气治疗所致并发症1、通气不足：是指由于CO2排出不足导致的CO2潴留，即呼吸性酸中毒。其主要原因是由于气道不通畅所致。引起通气不足的常见原因有分泌物排出不畅和气道阻塞。少见的原因是呼吸机参数设置不当。主要是潮气量过低和吸呼比过高。诊断主要依据血气分析。当PaCO2>50～60mmHg时诊断就可成立。当出现通气不足时要分三步进行处理。首先要分析原因，其次要去除产生通气不足的原因如加强气道的湿化和吸引、解除支气管痉挛、更换导管或套管。如果上述原因去除后通气不足仍然存在就需要调整呼吸机参数。主要是调整吸呼比，即将呼气时间延长，吸呼比最长可达1：2.5-3。2、通气过度：是指由于CO2排出过多引起的呼吸性碱