提升医疗保障公共服务能力实施方案

提升医疗保障公共服务能力实施方案提升医疗保障公共服务能力（一）完善医疗经办管理服务体系健全覆盖县（市），乡（镇、街道，村（社区）的医疗保障服务网络，实现县（市）、乡（镇、街道）、村（社区）经办服务网络全覆盖。推进医疗保障服务窗口示范点和基层医疗保障服务示范点建设。推进医保经办服务标准化，到2025年，实现全州县级医保经办标准化窗口全覆盖。面向乡（镇、街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定服务评定标准，夯实提升基层医保经办服务能力。（二）提升医疗医保信息化服务能力推进医保，医疗，医药联动改革，加强成本控制，提高运行效率。支持互联网+诊疗互联网+药品配送紧密型医共体付费服务新模式。落实跨区域医保管理服务协作机制。加强与商业保险机构、社会组织合作，探索建立一体化医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙协同服务和基金监管。建立医保专家库，引入社会力量参与医保治理服务，发挥专业智库和科研机构等第三方资源，构建共建共治共享的医保治理新格局。（三）完善异地就医直接结算服务落实全国统一异地就医备案制，扩大异地就医直接结算覆盖范围，提高直接结算率。推进门诊费用跨省直接结算，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务。（四）提升医疗保障协同能力协同放管服改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化，全面落实医疗保障服务事项清单制度，规范医疗保障服务事项操作流程，推进实现各种医疗保障服务事项一站式、一窗口、一单制结算办理。推进医保一网通办全省通办，完善网上办掌上办视频办，减少现场办，实现数据互联通，群众少跑腿。我国现阶段医疗保险存在的问题（一）保险公司对险种的开发力度十分乏力医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理;或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题:一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。（二）专业人才缺乏，人员少经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。（三）经营时间短，经验少广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。医疗保险制度的内容（一）基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。（二）大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。（三）大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。（四）公务员医疗补助是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。（五）企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。（六）商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。全民医疗保障形势与挑战医疗卫生服务体系建设全面提速，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期。医疗保障管理体制改革基本完成，开启三医联动治理新格局。医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。从挑战看，受人口老龄化的疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病等因素的影响，以及生活水平的提升、医疗技术进步等原因，预计十四五时期全州医疗卫生总费用将持续上涨，全州医保基金支付压力将持续增大。医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长。就业方面，随着新业态、新形态就业大规模兴起，全民医保应对就业方式多样化、保障需求多样化的挑战进一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性和不确定性，医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在，将对医疗保障参与公共服务，提供更高水平的协同治理能力提出了更高要求。当前全州医疗保障发展还存在一些不足，医疗保障水平和群众需求尚有差距，住院率偏高，困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足，部分药品和耗材价格虚高问题依然存在。医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高，医保治理能力和治理水平有待进一步提升。社会医疗保险的主要特征医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。（一）广泛性是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。（二）共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。（三）强制性是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。社会医疗保险作用（一）有利于提高劳动生产率，促进生产的发展医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。（二）是调节收入差别，体现社会公平性医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是一种重要的收入再分配的手段。（三）是维护社会安定的重要保障医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。（四）是促进社会文明和进步的重要手段医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了一方有难，八方支援的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。（五）是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证我国医疗保险制度的基本特征（一）医疗资源配置的非市场性现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责，实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必要的约束。不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费，造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费。（二）同一制度的平均主义与不同制度的差异性我国医疗保险具有独特的板块结构，这种板块结构表现为全民保健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外，公费医疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女，合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份，分为公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同，范围不一样，这种体制必然出现不少问题:其一，强化了职工或居民身份界限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二，就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重，浪费惊人；其三，各医疗保险分制度之间，由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）医疗保险二元结构医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道。公费医疗全部由国家财政包下来，职工就医，除挂号费外，所有费用均由财政负担，个人不需支付费用。劳保医疗由企业提取，在福利费用中开支，由企业自行管理，实际上是企业保险。农村合作医疗费用，由集体与个人共同负责，局限性很大。正是由于这种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度，这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平。医保行业发展现状医保行业发展现状指出，医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。2021年1-12月，健康险赔款与给付支出3397．19亿元，同比增长54．25%。其中，疾病保险赔付支出748．36亿元，医疗费用保险赔付支出1754．25亿元。医保行业发展现状指出，截至目前，商业健康保险有效保单件数11．43亿件，覆盖7．48亿人。其中，疾病险有效保单件数6．36亿件，覆盖人数3．91亿人;医疗险有效保单件数6．52亿件，覆盖人数6．6亿人。从险种看，普通寿险是行业增长的主要动力，全年普通寿险实现保费收入12545．94亿元，同比增长19．79%，较上年同期提高4．96个百分点，商业医疗保险为行业增长提供6．99个百分点。从价格招采看，全年共开展2批化学药集中带量采购，覆盖106种药品，平均降价幅度54%，开展1批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。自2018年以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2．8%;在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年底增加670万人和297万人。参加城乡居民基本医疗保险人数101002万人，比2020年底减少674万人，下降0．7%。目前，我国已经建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网。医保行业发展现状指出，近年来，新一轮医改将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销，这对减轻群众就医负担、缓解看病贵等方面发挥重要作用。未来，商业医疗保险市场消费用户将呈现出不断年轻化的发展趋势，90后逐渐成为商业医疗保险的购买主力军。数据显示，接近三成的90后已经为自己购买了商业医疗保险，商业医疗保险对于年轻群体，除了规避风险，商业医疗保险行业也逐渐成为人生规划、财富配置的一种理性认知。以后买各种保险的人会越来越多，医疗保险和人身保险将会是最多的子分类之一。全民医疗保障发展现状坚持以人民为中心的发展理念，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，推进医疗保障管理服务创新，确保各项医疗保障基金安全运行。（一）全民医疗保障制度体系建设取得重大突破十三五期间，在《社会保险法》框架下，结合全州医疗保障工作实际，先后出台、完善了《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》《黔西南州长期护理保险实施意见》等30余份医疗保障政策性文件，进一步完善全民医保制度。不断完善大病保险筹资标准和统筹层次，推进实现全州城乡医保的州级统筹管理。不断落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施，率先在全省实现城乡居民基本医疗保险、大病保险等制度整合。建立了全省统一的职工医保缴费年限政策和职工医保总额控制付费等制度，推进以按病种付费为主的医保支付方式及总额控制付费的改革，率先在全省实施按日间手术付费方式、按床日付费为辅的多种付费方式相结合等措施。开发建设全州金保工程系统，搭载全省异地就医平台，实现了全国、全省异地就医一站式联网即时结算管理。建立医保智能审核监管制度，进一步保障了医保基金安全。（二）医保扶贫取得重大成果围绕基本医疗有保障目标任务，将医保扶贫作为全州医保工作的重中之重。利用全州统一的医保信息系统，将全州建档立卡贫困人口在医保信息系统中进行统一标识，通过医保系统对建档立卡贫困人口信息进行比对，定期梳理建档立卡贫困人口未参保情况反馈各县（市、新区），实施建档立卡贫困人口参保清单制管理，不断建立完善贫困人口参保对象的精准比对机制，严格落实建档立卡贫困户对象参保资助政策和各项医疗保障待遇，搭建一站式、一单清结算体系，实现建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫。（三）全民医疗管理服务体系建设取得重大进展将原人社系统的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，有关卫健系统的药品、医用耗材招标采购职能，有关发改系统的药品和医疗服务价格管理职能，以及有关民政系统的医疗救助等职能统一由医疗保障行政部门组织和实施。不断推进医保经办体系建设，并完成了全州6县2市医保经办机构的整体划转，实现了全州各项医疗保障工作的平稳衔接和有序推进。（四）医药供给及体制改革有序推进全民医疗充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医药供给及价格机制改革。认真落实国家组织集中采购药品及国家谈判药品挂网采购工作。开展高值医用耗材阳光采购，规范医疗机构采购行为。对群众反映强烈的价格虚高的药品开展专项整治，积极引导企业降低药品价格。在我州全面取消公立医疗机构医用耗材加成，完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我州参保患者对纳入医保支付药品的可及性，切实减轻群众用药负担。并有序组织和指导全州范围内的公立医疗机构登录贵州省医药集中采购平台交易系统，按照要求填报相关采购等数据和资料，同时印发了《黔西南州医疗保障局关于做好国家组织药品集中采购预付款拨付工作的通知》文件，确保有关国家组织药品集中采购和使用试点范围的工作顺利开展。（五）医疗保障基金监管取得显著成效完善法治保障，建立了医保基金联席会议强效制度，出台了《黔西南州医疗保障局黔西南州财政局关于印发黔西南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施细则（试行）的通知》等系列开展打击欺诈骗保的政策措施，积极推进医保智能监管系统建设。深入开展打击欺诈骗保专项治理、回头看和再行动，采取飞行检查、交叉检查等措施，同时有序开展警示教育和行业作风建设等措施，已初步形成了全社会高度重视、积极参与的常态化反诈工作机制。（六）医保公共服务水平显著提升深入推进放管服改革，优化了医疗保障服务流程；将新申请定点的二级医疗机构考察、评估复审工作下放到县级经办实施；按照受审分离原则，将待遇审理、基金征缴、基金财务等办事窗口再次整合，全面实现一窗通办；取消转外就医零星报销需提供当地定点医疗机构的证明材料、外伤住院患者受伤、新登记参保人员身份证复印件等证明，实施承诺制管理。以互联网+医保平台为依托，推进网上业务经办，先后打造了智慧医保APP、医保监控和智能审核系统和黔西南州医保网上办事大厅等信息系统，实现了线上线下的深度融合，致力掌上办、网上办、不跑路服务