医技科室综合目标考核方案(质控科)

2014年科室综合目标管理责任书（药剂科）,,,,,

一、医疗质量管理,,,,,

指标名称及基本要求,,分值,考核时限,计分方法,责任部门

药学制度落实与工作质量持续改进440分,医疗相关科室对本科室满意度≥80%,10,半年,每降低一个百分点扣1分。每高于90%一个百分点加1分,门诊部

,患者对本科室的满意度≥90%,10,月度,每降低一个百分点扣1分。每高于98%一个百分点加1分,门诊部

,所有工作人员岗前培训率达到100%。,10,年度,每降低一个百分点扣2分,门诊部

,药物不良反应监测工作落实情况,10,半年,对严重不良反应或药害事件及时调查分析、按规定上报上级主管部门，有整改措施，每缺一项扣2分。,质控科

,相关工作人员知晓本部门、本岗位的履职要求率达到100%。,10,月度,每降低一个百分点扣2分,门诊部

,科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，具备紧急抢救能力。,20,季度,检查预案流程、相关人员培训有记录，并抽查相关人员，1人不熟悉预案、流程扣1分，无培训记录扣2分，无培训人员签名一次扣1分。,门诊部

,药物咨询服务有记录,10,月度,无记录资料不得分,门诊部

,患者用药交代告知,10,月度,现场检查，发现药师发药无用药交代1次扣1分,门诊部

,（门诊）处方调配复核率100％,10,月度,现场检查，每降低一个百分点扣1分,门诊部

,药品分装、拆零合格率≥98％,10,月度,现场检查记录，每降低一个百分点扣1分,门诊部

,中药饮片称量误差±5%,10,月度,现场检查，每降低一个百分点扣1分,门诊部

,供应药品质量合格率100％,10,月度,检查相应工作记录，每降低一个百分点扣1分,门诊部

,科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进,20,月度,查看工作记录，未体现运用PDCA管理工具进行医疗质量和安全的持续改进，扣5分,门诊部

,按时开全窗口，各岗位有值班安排，无迟到、早退、脱岗现象,10,月度,无岗位值班安排不得分，发现迟到、早退、脱岗1次扣1分,门诊部

,建立新技术、新业务、新药品种档案，资料完备,10,年度,科室存档资料完整，相关记录齐全，档案不全扣5分,门诊部

,新技术开展和（或）新品种引进情况,一票否决,年度,本年度未开展新技术或新品种引进直接扣至10分，并不能参加综合目标一等奖评选,门诊部

,各级药学专业人员岗位职责明确，员工职责知晓率100%。,10,月度,依法执业，职业行为规范，有违规行为不得分,医务科

,执行药品质量监督职责,10,季度,有药品质量管理与监督检查措施，记录齐全，不执行不得分,医务科

,有基本用药供应目录,10,年度,按规范定期修订目录,医务科

,基本用药供应目录满足率>90%,10,年度,无特殊原因，每降低一个百分点扣1分,医务科

,有各项应急预案并运行有效,10,年度,各项应急预案齐全，有演练，现场抽查值班人员，每项扣5分,医务科

,完成卫生部抗菌药物临床应用监测网上报工作,10,月度,规范完成抗菌药物临床应用网上报工作，落实不好不得分,医务科

,对处方进行检查,20,月度,每月抽查门急诊处方100张、住院病历30份，并上报抽查结果及整改情况。执行不到位本项不得分。,医务科

,对抗菌药物不合理使用有检查、干预和改进措施,50,月度,每月上报抗菌药物指标（住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用数据、抗菌药物使用强度、病原微生物送检率等指标）准确、完整，并提出干预、改进措施建议。每缺一项扣１０分。,医务科

,对不合理用药进行干预,10,季度,每季度对不合理用药进行干预效果分析,医务科

,开展2项专项药物临床应用评价,10,季度,每季度每项评价至少1次，无不得分,医务科

,药学与检验、院感联合完成细菌耐药情况分析与对策报告,10,季度,每季度上交分析与对策报告，每缺一项，或不规范扣5分。,医务科

,对处方质量进行检查，对不合理用药提出改进建议,10,月度,对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方及时干预并与临床医师沟通，提出改进建议，每月上报医务处公示，无则不得分。,医务科

,执行监督“特殊管理药品”使用管理,10,月度,每月一次对科室进行“特殊管理药品”检查，检查记录完整，每缺一项扣2分。,医务科

,对全院急救等备用药品进行有效监管,20,月度,每月检查一次，对存在问题及时整改提出建议，检查记录完整，每缺一项扣2分。,医务科

,对医务人员进行药事法律法规及抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理规定（合理用药知识）进行培训,10,年度,培训课件、签到、考核资料完整，缺一项扣2分,医务科

,高危药品管理符合相关规定,20,月度,不符合规定不得分，执行不好每项扣2分,医务科

,科室工作质量管理,20,季度,科室每季度召开质量与安全管理会议，有对落实质量与安全控制指标进行分析、评价记录，并结合药物安全性监测结果制定整改措施，执行不好每项扣1分,医务科

,临床药师参与药物治疗，为患者提供药学服务,20,季度,临床药师参与临床药物治疗工作时间≥85%；建立临床药师工作记录，体现临床药师用药分析能力和对患者实施持续药学监护，落实岗位职责，执行不好每一项扣5分。,医务科

医疗安全70分,医疗事故,一票否决,月度,发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，并不能参加当年度评奖,门诊部

,重大纠纷,一票否决,月度,存在明确过错并赔偿额在5万以上，当月医疗安全分全扣，并不能参评一、二等奖。,门诊部

,中等纠纷,15,月度,存在明确过错并赔偿额在5万以下，扣当月医疗安全分20分，并不能参评一等奖。,门诊部

,一般纠纷（1万以下）和医疗投诉,10,月度,发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣5分并加扣科室管理5分。,门诊部

,确立查对制度，识别患者身份,20,月度,无此项不得分,门诊部

,医疗安全不良事件上报制度及相关情况记录,10,月度,无制度不得分，无相关情况记录扣2分,门诊部

,无医疗差错发生,15,月度,发生1次扣5分，3次以上加扣科室管理5分/次,门诊部

医院感染管理50分,科室组织管理及培训,10,月度,查阅培训考核资料，提问医院感染控制基本知识，一项不符合要求扣0.2分。,医院感染管理科

,病区医院感染管理质量持续改进,40,月度,"根据综合医院评价细则和“医院感染质量检查与持续改进记录本”内容进行科室院感管理,36分合格，每降低1分扣综合目标1分。",医院感染管理科

二、医技科室科研教学管理（100分）,,,,,

指标名称及基本要求,,分值,考核时限,计分方法,责任部门

科研管理10分,科研工作计划、立项申请书、协议书、实施情况调查表、科研专题会、科研督导表,10,年度,现场检查每项2分。,科教科

科研活动50分,课题申报,-,年度,考核当年申报国家级课题每项3分、省部级课题每项2分、市级级课题每项1分、院级0.5分。,科教科

,课题立项,-,年度,考核当年新立项国家级课题每项10分、省部级课题每项6分、市级课题每项3分、院级1分。,科教科

,科研鉴定,-,年度,考核当年获得科研成果鉴定为国际领先每项6分、国际先进每项4分、国内领先每项3分、国内先进每项2分。,科教科

,科技奖励,-,年度,作为项目负责人获得省级科技一等奖及以上60分、省级科技二等奖每项40分、省级科技三等奖每项30分、市级科技奖一等奖每项20分、二等奖15分、三等奖10分；区级一等奖每项10分、二等奖8分、三等奖6分。,科教科

,SCI收录论文,-,年度,被SCI收录的论文每篇5分；中华医学会、中华护理学会所属中华系列杂志发表论文每篇4分。,科教科

,发表中文期刊论文,-,年度,在《中国科技源期刊目录》、《中文核心期刊要目》核心期刊收录每篇2分、其他刊物发表每篇1分。,科教科

,出版著作,-,年度,第一主编著作每部5分。,科教科

,授权专利,-,年度,专利转化成功每项30分，授权发明专利（第一发明人）每项2分、实用新型专利每项1分。,科教科

护理科研5分,科研活动,5,年度,赋分标准参照单项科研活动执行。,科教科

教学管理25分,指导教师完成相应职责,10,年度,"科室有管理小组并设教学秘书/干事1名,2分；制定科室教学计划，2分；每半年召开教学会议一次，2分；有学年教学工作总结，持续改进工作，2分；无持续改进措施扣2分。",科教科

,,5,月度,科室指定带教教师，扣2分；开展入科教育，统筹安排专题讲座、考试等活动，未按时完成一项1分；各项教学档案整齐、规范、完整。,科教科

,,5,月度,完成临床技能培训与考核任务得2分，月度内培训与考核未完成1人扣0.5分。,科教科

,,3,月度,指导教师应在每批实习生出科前，填写学生《实习鉴定手册》。缺1人扣1分。,科教科

,,2,月度,指导教师对所带实习生严格考勤管理，科室内实习生均能遵章守纪，完成实习任务，得2分。,科教科

继续医学教育10分,学术交流,8,年度,举办国家级项目8分，省级项目6分，市级项目3分。,科教科

,个人年度学分审核及院内学分审核达标,2,年度,院内学分达标率及年度学分审核合格率100%得分2分。,科教科

加减分（指超过指标要求的部分）,科研,年度,,1、已立项科研课题无正当理由未按期完成减分：国家级减5分；省部级减3分；市级减2分；院级减1分。,科教科

,,年度,,2、发表SCI收录论文（包括护理）：每个影响因子加1分,科教科

,教学,20,年度,三级教学事故扣20分。,科教科

,,一票否决,年度,二级以上教学事故一票否决并取消教学资格,科教科

特别说明,,,年度,1、核心期刊原则指列入当年《中国科技源期刊目录》、《中文核心期刊要目》的目录。,科教科

,,,年度,2、无护理单元的科室，其分值按照比例折合到其他项目中。,科教科

,,,年度,3、无临床教学任务的科室，其分值按照比例折合到其他项目中，并按照百分比换算为实际分数。,科教科

,,,,,,

三、科室管理,,,,,

指标名称及基本要求,,分值,考核时限,计分方法,责任部门

科室管理20分,科室负责人按时参加医院组织的院周会和其他会议，及时向科室人员传达会议精神，做好传达记录。对周会布置的相关任务，科室要认真组织讨论并落实。,5,半年,每半年检查一次，缺勤一次扣0.5分；无周会及其他会议传达记录的，每次扣1分；对周会布置的相关任务无讨论及落实的，一次扣2分。,办公室

,加强对职工的安全生产教育，及时化解科室内部各类矛盾及医患纠纷，无医疗纠纷安全生产事故。,1,季度,发生一次扣1分。,安全保卫科

,科室每月召召开一次消防安全会议，每季度开展一次安全检查，解决科室安全隐患和不安定因素，要有记录。,1,月．季度,少开展一次扣0.5分。,安全保卫科

,科室每年至少进行一次消防培训及应急预案演练，要有记录、签到、照片。,1,年度,未培训扣0.5分，未演练扣0.5分，无记录扣0.5分。,安全保卫科

,科室内部建立安全管理小组，制定工作计划、实施方案、落实措施。,1,季度,未建立安全组织扣0.5分，未开展工作扣0.5分。,安全保卫科

,认真落实医院各项安全防范制度，积极落实下达的隐患整改措施，无责任事故或案件。,1,季度,发生事故或案件扣1分，未落实整改措施扣0.5分。,安全保卫科

,严格执行计划生育政策,一票否决,年度,,党办

,严格考勤制度，无脱岗、虚报考勤等现象。,5,月度,无考勤记录，扣1分；虚报考勤者扣2分；医院查岗发现缺勤、脱岗现象扣5分,人事科

,有科室中长期发展规划、人才梯队建设及培训计划（3-5年），按照人才梯队进行培训，有培训配当表，要有培训课件、培训记录、签名和培训照片。,3,年度,缺上述任何一项，每项扣1分；,人事科

,科室领导班子分工明确，团结协作，科室管理规范,2,月度,没有分工扣1分；班子之间发生矛盾，需要职能部门和院领导协调解决者，一次扣2分。,党办

物价管理20分,严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格标准，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目收费、比照项目收费和重复收费。,8,月度,自设收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费每发现一项扣2分，造成恶劣影响扣至20分。,物价科

,完善医疗服务的病史记录和费用核查制度，每日对出院患者费用进行核查，不得多收、重收、少收或漏收各项费用，不得无医嘱收费。,8,月度,多收、重收、少收、漏收每发现一项扣1分，无医嘱收费每发现一项扣2分。,物价科

,严禁科室和个人在医疗服务过程中违反收费管理制度私自收取费用、自行进销药品、材料等。,4,月度,私自收取费用、自行进销药品、材料等发现一项扣4分，全额没收违规金额，并处一倍罚款。,物价科

科务公开10分,科主任按规定召开科务会，并有会议记录,4,年度,年度检查，不符合上述要求，每少召开一次会议扣1分，扣完为止。,工会

,有奖金分配方案及职工签名,3,年度,"无方案扣3分,职工签名不全扣2分",工会

,科室基金使用情况公开公布，做到科室人员100%知晓,3,年度,没有公开公布扣3分，职工不能做到人人知晓扣3分,工会

精神文明建设10分,无收受红包、回扣等违反“九不准”规定行为和媒体曝光现象,一票否决,月度,,党办

,无违法违纪、无参与邪教组织及封建迷信活动,一票否决,月度,,党办

,积极落实医院优质服务措施，有创新性服务举措，服务到位，群众满意，无有效投诉。,5,年度,基本分3分，有创新性服务举措每项加1分，受到患者表扬（表扬信、锦旗、牌匾，以办公室统计为准）每次加0.5分，投诉到医院经查实后每次扣1分。,党办

,积极组织参加医院举办的重大活动，在科内认真传达学习，抓好落实。组织做好医院要求的理论学习。,5,年度,缺席1次扣1分，未传达学习落实扣1分（查看科务会记录和工作人员学习笔记，理论学习无