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文档简介
急性化脓性腹膜炎详解演示文稿1当前1页,总共25页。(优选)急性化脓性腹膜炎2当前2页,总共25页。教学内容第一节
急性弥漫性腹膜炎一、解剖生理二、病因与分类三、病理生理四、临床表现五、诊断与鉴别六、治疗第二节
腹腔脓肿第三节
腹腔间隔室综合征KeyTermsPeritonitisPeritonitisisinflammationoftheperitoneum,theserousmembraneliningtheabdominalcavityandcoveringtheviscera.3当前3页,总共25页。第一节
急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis是外科最常见的急腹症是腹膜和腹膜腔的炎症可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起不是单独的一种疾病,而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂4当前4页,总共25页。一、腹膜解剖生理腹膜分壁层和脏层壁腹膜:贴附于腹壁,横膈脏面和盆壁的内面脏腹膜:覆盖于内脏表面,成为浆膜层,将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁,形成网膜、肠系膜及几个韧带5当前5页,总共25页。腹膜解剖生理腹膜腔壁层和脏层之间的潜在间隙男性密闭,女性开放大小腹膜腔借网膜孔(winslow孔)相通腹腔和网膜囊正常75~100ml积液,润滑腹腔大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限,修复病变及损伤男性:密闭女性:开放6当前6页,总共25页。腹膜解剖生理神经支配壁腹膜:体神经支配,痛觉敏感,定位准确。腹前壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征脏腹膜:自主神经支配,对牵拉、膨胀、压迫、炎症等刺激敏感,但痛觉定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹膈肌腹膜→膈神经支配→呃逆、肩部疼痛7当前7页,总共25页。腹膜解剖生理腹膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层皱襞多,面积1.7-2m2双向半透性膜,水电解质、尿素等小分子能透过渗出:炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连:防止感染扩散或修复受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可低血容量休克吸收:渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克8当前8页,总共25页。二、分类与病因分类:临床经过:急性、亚急性、慢性病因:细菌性、非细菌性累及范围:弥漫性、局限性发病机制:原发性、继发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎9当前9页,总共25页。原发性腹膜炎primaryperitonitis指腹内无原发性病灶,细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔,引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎多弥漫性腹膜炎,常见儿童、老人及肝硬化腹水者病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等细菌进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌,多见婴儿和儿童上行性:女性生殖道,如淋球菌直接扩散:泌尿感染细菌通过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔,见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等胎粪性腹膜炎标本10当前10页,总共25页。继发性腹膜炎secondaryperitonitis最常见的急性化脓性腹膜炎原因:腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见腹腔内脏器炎症扩散是常见原因手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等细菌:大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染、毒性强11当前11页,总共25页。三、病理生理细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死,细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性腹膜充血水肿大量浆液性清亮液体渗出,含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积浆液性渗出液清亮浑浊脓性12当前12页,总共25页。病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换量↓ADH↑尿量↓心排量↓组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡13当前13页,总共25页。病理生理腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血14当前14页,总共25页。腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克血浆蛋白减低、贫血脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻细菌入血、毒素吸收→感染性休克、MODS,可死亡年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数15当前15页,总共25页。四、临床表现三大症状:腹痛+恶心呕吐+感染中毒四大体征:体位+全身征象+腹部体征+指诊四小体征:视、听、触、叩腹痛:最主要,剧烈不能忍受,呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧,故呈强迫体位。病灶部位最为显著恶心呕吐:早期腹膜受刺激反射性,晚期麻痹溢出性感染中毒:高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。严重时重度缺水、代谢性酸中毒及休克全身征象:体温↑脉搏↑年老体弱体温可不升高。脉搏↑+体温↓=病情凶险16当前16页,总共25页。腹部体征视诊:腹胀+腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志触诊:压痛+反跳痛+肌紧张=腹膜刺激征(标志性体征)压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志,始终存在,常遍及全腹,但原发病灶部位最明显。腹肌紧张,其程度随病因与病人全身情况不同而不同。胃肠胆囊穿孔肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微叩诊:鼓音(胃肠胀气)、肝浊音界缩小或消失(胃肠穿孔)、移动性浊音(腹腔积液)听诊:肠鸣音减弱,肠麻痹时消失指诊:直肠前窝饱满、触痛→盆腔已有感染或形成盆腔脓肿17当前17页,总共25页。辅助检查化验:WBC↑N↑病情险恶、机体反应低下时WBC不高,仅N↑或有中毒颗粒X线:小肠胀气及液平(肠麻痹),膈下游离气体(胃肠穿孔)B超:腹腔积液部位/量,但不能鉴别性质,引导腹穿或灌洗腹穿:穿刺部位在两侧下腹部髂前上嵴内下方。抽出液可为透明,浑浊,脓性,血性,含食物残渣和粪便等CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等盆腔脓肿:直肠指检、经肛门穿刺、已婚女性经阴道(超声)检查或后穹隆穿刺1.结核性腹膜炎:草绿色透明腹水2.胃十二指肠急性穿孔:呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣3.急性阑尾炎穿孔:稀薄脓性略带臭味4.绞窄性肠梗阻:血性、臭味重5.出血性坏死性胰腺炎:血性、胰淀粉酶含量高6.腹穿不凝血为肝脾破裂,腹穿为全血放置后凝固需排除是否刺入腹壁血管充满混浊腹水和纤维蛋白的腹膜腔之腹腔镜检查18当前18页,总共25页。五、诊断和鉴别诊断诊断:病史临床表现:急性腹痛+腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎?继发还是原发?局限还是弥漫?儿童上感后腹痛,要区分是原发性还是肺部炎症刺激肋间神经所致鉴别诊断:与内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢,腹膜后炎症等相鉴别。有压痛但肌紧张不明显,腹穿阴性19当前19页,总共25页。腹腔穿刺液的鉴别诊断疾
病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性,色白、黄或草绿,均可无臭味有大量中性粒细胞,革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄,含胆汁,混浊,碱性,不臭(淀粉酶含量可高)有大量中性粒细胞,革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄,稀粪样,混浊,稍臭有大量中性粒细胞,革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液,常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性,色白或微黄,混浊,稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄,含较多胆汁,混浊,无臭味中量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液,一般无臭味(淀粉酶含量很)大量中性粒细胞,无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液,易凝固,无臭味粒细胞不多,多为淋巴或单核细胞染色无细菌,浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血,放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血,放置2~3min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样,混浊有臭味无白细胞20当前20页,总共25页。腹膜炎评分体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和≤6分单剂预防性应用抗生素≥7分术前,术后治疗性用抗生素评分参数12345体温℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0>40.0白细胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0<1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0>30.0液体正平衡(L)
1.0~2.02.1~3.03.1~4.0>4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤⅠ期:局限性炎症,腹膜无镜面光泽Ⅱ期:局限性炎症,纤维素苔易剥离Ⅲ期:弥漫性炎症,腹膜充血无镜面光泽Ⅳ期:弥漫性炎症,纤维素苔易剥离Ⅴ期:弥漫性炎症,纤维素苔不易剥离21当前21页,总共25页。病例讨论男,35岁,司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前,患者上腹部突然发生刀割样剧痛,并迅速波及全腹部,伴恶心,呕吐胃容物2次,无咖啡色液或鲜血,在当地诊所就诊,给颠茄合剂口服,腹痛不缓解,故速来本院就诊,近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛,伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa,发育正常,营养中等,神清,检查合作,表情痛苦,平卧不愿翻动体位。头颈无异常,双肺呼吸音清楚,心率90次/分,腹式呼吸弱,满腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为甚,肝浊音界缩小,肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术,请写出术前准备要点。1.①腹部透视或腹部平片②血常规③腹穿2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎①突发上腹刀割样痛②恶心,呕吐③近年来剑突下饥饿性疼痛④全腹膜炎体征3.①半卧位②禁食,禁饮,输液③胃肠减压④使用抗生素⑤严密观察生命体征及腹部体征⑥作好术前常规准备22当前22页,总共25页。六、治疗治疗原则:去除病因,清理引流腹腔非手术治疗适应证:病情较轻,或病程较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势,或伴严重心肺疾患不能耐受手术,也可做为手术前的准备工作。(原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致;病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎;弥漫性腹膜炎已有局限化趋势)治疗措施:半卧位(休克平卧)、禁食胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养、对症:镇静、止痛、给氧,诊断不明或观察期间禁用镇痛剂23当前23页,总共25页。手术治疗手术指征:非手术6-8h(<12h)无效,腹膜炎症状体征加重原发病严重:脏器穿孔或破裂、绞窄肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、尤其休克者腹膜炎病因不
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