心律失常的识别和处理

心律失常的识别和处理湖北省十堰市太和医院心内科周明当前1页，总共75页。专家的炼成当前2页，总共75页。心电图——二次投影心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图当前3页，总共75页。有点烦的六轴系统当前4页，总共75页。心电图的精细判读步骤结论当前5页，总共75页。复杂的抗心律失常药物倒背如流点石成金当前6页，总共75页。普通医师的简易推广当前7页，总共75页。简化复杂的专业知识看穿不常用的药物不碰易致心律失常的抗心律失常药物当前8页，总共75页。推荐研读此共识当前9页，总共75页。本次课程开始当前10页，总共75页。临床医师关心的心律失常紊乱性房速—房扑—房颤频发室早—室速（NSVT,SVT）—室扑室颤宽或窄QRS波心动过速L—QTII°以上AVB停搏不被早搏绑架；潜在风险要重视当前11页，总共75页。心律失常的治疗原则有血流动力学障碍：快—电，电+药物；慢—药物，起搏无血流动力学障碍：观察，药物治疗药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心律失常复发的药物衡量非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融

血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等当前12页，总共75页。用好以下药物当前13页，总共75页。当前14页，总共75页。当前15页，总共75页。当前16页，总共75页。当前17页，总共75页。当前18页，总共75页。当前19页，总共75页。异位心动过速处理流程当前20页，总共75页。一房颤虽不是最多见、但最头痛心电图特点不赘述治疗原则：转复、药物控制心室率+抗凝（yes/no）、少数起搏+药物、消融当前21页，总共75页。当前22页，总共75页。当前23页，总共75页。何时抗凝慢性房颤采用控制心室率+抗凝（yesorno）当前24页，总共75页。二宽QRS波心动过速定义：QRS≥0.12s，频率>100次/分心动过速发生机制:①各种室上速、顺向型AVRT伴原有或频率依赖性功能性束支阻滞；②室上速经旁道前传；③逆向型AVRT；④AVRT(右侧Mahaim纤维前传与经希氏束或另一旁道逆传)；⑤VT；⑥药物或电解质紊乱等因素引起QRS波增宽等当前25页，总共75页。宽QRS心动过速的鉴别诊断房室分离（包括室性夺获和室性融合波）诊断VT特异性100％敏感性20％左右当前26页，总共75页。心室夺获室性融合波当前27页，总共75页。房室分离发生有以下几个特点：房室分离容易在心率慢时出现（Drew等）－出现的平均心率为160bpm－不出现的平均心率为206bpm对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大V1导联较其他导联更容易发现房室分离如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现当前28页，总共75页。胸前导联QRS波同向性是指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别当前29页，总共75页。电轴极性：以下高度提示VT电轴极度右偏（－90～180）右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（－60～－90）左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（＋120～180）敏感性为30％左右，特异性95％左右当前30页，总共75页。V1导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1出现兔耳型（RsR’，R>R’）（诊断VT敏感性23％，特异性100％）LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断当前31页，总共75页。V6导联有价值的指标无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型（诊断VT的敏感性30％，特异性100％）RBBB型心动过速，V6导联R/S<1（诊断VT的敏感性38％，特异性100％）当前32页，总共75页。当前33页，总共75页。其他QRS波时限R波宽度Q波宽度等指标也对鉴别有帮助当前34页，总共75页。Brugada诊断标准

1991年提出对VT诊断的敏感性为98.7％，特异性为96.5％当前35页，总共75页。当前36页，总共75页。临床上约10％不能明确诊断在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT在临床上大约90％为VT宽QRS心动过速首先应考虑VT，在不能鉴别时，按VT处理如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查宽QRS心动过速的鉴别诊断（小结）当前37页，总共75页。三窄QRS心动过速的鉴别诊断主要包括：窦性心动过速；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速等一般血流动力学稳定鉴别出房扑

可等比可不等比下传；注意F波300bpm2:1下传类似PSVT当前38页，总共75页。AVNRT和AVRT可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激房扑：可减慢心室率、转复进一步消融

当前39页，总共75页。节律绝对规则可见RP’<70ms假s波和假r波AVNRT当前40页，总共75页。节律绝对规则可见RP’>70msAVRT当前41页，总共75页。心室率为150bpm时，首先除外房扑2：1下传当前42页，总共75页。四L-QT和Td-P定义：指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征根据病因分类：获得性、遗传性获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关遗传性LQTS:--Romano-Ward综合征—最常见，无耳聋--Jervell-Lange-Nielsen综合征—少见，伴耳聋当前43页，总共75页。遗传性LQTS的诊断标准诊断依据记分ECG表现QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切迹（3个导联以上）1静息心率低于正常两个百分位数0.5临床表现晕厥：紧张引起2非紧张引起1先天性耳聋0.5家族史家族成员中有肯定的LQTS1直系亲属中有<30岁的心脏性猝死0.5注：*除外继发性TdP；得分>4分为肯定的LQTS，2～3分为可能的LQTS当前44页，总共75页。LQTS短长周期诱发TdP当前45页，总共75页。LQTS的治疗策略标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90％以上的猝死）β阻滞剂--心得安应用最为广泛--β阻滞剂的用量：“最大耐受量（2～3mg/kg）左侧心脏去交感神经支配术（LCSD）--用于接受了充分剂量的β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受β阻滞剂的患者当前46页，总共75页。LQTS的治疗策略起搏治疗--主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为β阻滞剂治疗的辅助手段ICD--在接受充分剂量的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作--在β阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停当前47页，总共75页。五室速/室颤风暴指24h内自发的室性心动过速／心室颤动I>2次，并需紧急治疗的临床症候群。当前48页，总共75页。诊治建议纠正诱因、加强病因治疗。VT风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。抗心律失常药物:1)首选胺碘酮。2)联合使用B受体阻滞剂。3)胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。4)抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。必要时予以循环辅助支持，如IABP、ECMO。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。当前49页，总共75页。六起搏器介导的心动过速当前50页，总共75页。七缓慢心律失常有症状或可诱发严重快速心律失常者需治疗无灌注缓慢心律失常者需有效复苏请注意阿托品的非适应证药物不能纠正或需长期治疗者起搏最有效当前51页，总共75页。当前52页，总共75页。病例分享当前53页，总共75页。病例一59岁男性。因“胸闷气短”诊断为“DCM”8y，8d前行急性阑尾炎手术。反复胸闷晕厥于3月18日转入我科。3月21日血钾3.1mmol/L。3月22日血钾3.6mmol/L。转入时ECG：窦性心律，频发室早。UCG：LV83mm，LA67mm，EF44%，IVS7mm。转入后第三天胸闷、晕厥一次。当前54页，总共75页。转入时当前55页，总共75页。转入后第三天当前56页，总共75页。纠正心衰纠正低钾血症临时利多卡因静脉滴注逐步增加美托洛尔当前57页，总共75页。病例276y，M。反复心悸入院。UCG：LV/LA/EF正常。ECG：窦性心律，间歇性预激。当前58页，总共75页。当前59页，总共75页。当前60页，总共75页。当前61页，总共75页。静脉应用胺碘酮后复查当前62页，总共75页。诊断：预激综合征房性心律失常（房早房颤）伴旁路前传静脉应用胺碘酮可控制心动过速心内电生理证实左侧旁路并房性心律失常消融后无预激，可见早搏当前63页，总共75页。病例357y,F2013-5-31“胸闷、气短1年”ECG：窦性心律,频发室性早搏,下壁导联ST段水平下移约0.05mv,T波倒置Holter示：频发室性早搏（共计39108次）UCG：左心扩大，少量AR，中等量MR，TR，EF%

31%2013-06-06冠脉造影：正常冠脉当前64页，总共75页。给予地高辛、速尿、螺内酯、倍他乐克、缬沙坦、胺碘酮等处理后，带药出院2013-09-23UCG：LA35mm，LV50mm，轻度AR，EF62%Holter早搏数量明显减少逐渐停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺内酯等药物2013-12-10Holter：窦性心律

，频发室性早搏（共计24077次）伴短阵室速，偶发房性早搏当前65页，总共75页。当前66页，总共75页。2013-12-16再次入院UCG：LV52mm，少量AR，少量MR，EF49%室早消融

此患者诊断为心动过速型心肌病当前67页，总共75页。病例459y,M2015-7-12“胸闷、胸痛、