朱超糖尿病合并高血压的优化治疗(杭州比赛)

了解中国生活城市化.体力活动减少,肥胖，压力，吸烟，应激当前1页，总共33页。高血压与糖尿病通常合并存在糖尿病合并心血管因素比例（%）CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血压LiuJ,etal.BMJOpen2013;3:e003798.JiLN,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2013;126,925.e11-925.e22.约1/4高血压患者合并糖尿病4942例门诊高血压患者25454例门诊2型糖尿病患者30.0%12.2%29.8%59.8%当前2页，总共33页。患者，男，67岁主诉：口干、多饮、多尿8年现病史：8年前，出现“三多一少”症状，测随机血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲双胍”控制血糖，平素空腹血糖情况：

7-8mmol/L查体：体重：84Kg，身高：170cm，BMI：29.1kg/m2，体型肥胖，血压158/94mmHg，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿当前3页，总共33页。病史既往史：高血压病史3年，最高血压160/100mmHg，间断服用“罗布麻、吲哒帕胺”，偶有头昏、头痛不适，冠心病史3年，平素活动后有心累、气促不适个人史：吸烟，偶饮酒，无其他特殊嗜好

家族史：高血压家族史当前4页，总共33页。生化指标1肝肾功：正常血脂：TG1.53mM，HDL-C1.11mMTC5.10mM，LDL-C3.85mM

血糖：空腹血糖7.7mM

2小时血糖14.8mM空腹胰岛素：12.90mU/L当前5页，总共33页。生化指标2胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）

=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5=4.41胰岛素分泌指数（HOMA-β）=空腹胰岛素×20/（空腹血糖-3.5）=61.4糖化血红蛋白：7.8%ACR：4.39g/mol当前6页，总共33页。辅助检查

心电图：ST-T改变心脏超声：心脏各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣轻度返流，

左室收缩功能正常，舒张功能减退眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变I期，双眼白内障，左

眼结膜炎，双眼玻璃体混浊头颅CT：腔隙性脑梗塞

当前7页，总共33页。主要诊断2型糖尿病

1

高血压病2级极高危4冠状动脉粥样硬化性心脏病5糖尿病肾病2糖尿病眼病3当前8页，总共33页。问题存在未正规服用降压药，血压未达标血糖未达标合并糖尿病靶器官(肾脏及眼底)损害合并血脂代谢异常冠心病的二级预防当前9页，总共33页。降糖药物的调整降糖:格列齐特缓释片30mgqd二甲双胍缓释片1.0gbid护肾:胰激肽原酶肠溶片240Utid基础：生活方式调整当前10页，总共33页。

如何选择降压药物？当前11页，总共33页。

思路1：心血管风险？

——选择基础降压药的前提当前12页，总共33页。

如何降低心血管风险？当前13页，总共33页。2010年中国高血压防治指南

——ARB的地位……大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险……中国高血压防治指南。2010年当前14页，总共33页。2010年中国高血压防治指南推荐

——第一次肯定了ARB冠心病的适应证左心室肥厚稳定性冠心病肌梗死后心房心力衰竭心颤动预防脑血管病肾功能不全蛋白尿/微量白蛋白尿老年人糖尿病血脂异常中国高血压防治指南。2010年当前15页，总共33页。

思路2：高血压合并糖尿病的选择？

降压之外的益处？当前16页，总共33页。我国门诊高血压合并糖尿病的比例高达37.2%胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%当前17页，总共33页。现象流行病学：糖尿病与高血压通常合并存在本质胰岛素抵抗是糖尿病与高血压发病的共同土壤胰岛素抵抗与RAS激活彼此加剧，形成恶性循环胰岛素抵抗与RAAS的恶性循环between

RAS

and

IRRAS激活促进胰岛素抵抗RAS激活减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取RAS激活抑制胰岛素信号系统，影响葡萄糖代谢胰岛素抵抗促进RAAS激活高胰岛素水平激活RAS高血糖增加AngII的合成当前18页，总共33页。2014ADA指南：RAS抑制剂是糖尿病合并高血压患者的降压治疗基础用药

糖尿病合并高血压患者降压方案应包括ACEI或ARB，若其中某一类不耐受，应换用另一类。DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014当前19页，总共33页。2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血压合并糖尿病患者优选RASI2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.当前20页，总共33页。RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案平稳降压改善糖代谢，预防新发糖尿病+心脏保护+RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案当前21页，总共33页。RASI有效降低高血压患者新发糖尿病风险ManoelaF.B.Braga,etal.AmJCardiol2009;104:835–839Elliott,etal.2007网络荟萃分析纳入22项临床研究超过143000例患者（大多数患者为高血压），结果显示，与利尿剂相比较，ARB或ACEI显著降低新发糖尿病风险，OR值分别为0.57（95%CI：，P<0.0001）和0.67（95%CI：，P<0.0001）；Scheen2004ameta分析纳入10项临床研究共76000例高血压或心衰患者，结果显示，RASI显著降低新发糖尿病风险22%（P<0.00001）。当前22页，总共33页。网络荟萃分析：五大类降压药中

ARB大幅度改善糖代谢、降低新发糖尿病风险ElliottWJ.Lancet2007;369:201–7.对2006年9月15日以来的22项随机对照研究进行网络荟萃分析，纳入143,153例大部分为高血压的患者，评估最初降压治疗对新发糖尿病发生风险的影响0.57（0.46-0.72）p<0.00010.67（0.56-0.80）p<0.00010.75（0.62-0.90）p=0.0020.77（0.63-0.94）p=0.0090.90（0.75-1.09）p=0.030.500.700.901.26ARBACEICCB安慰剂β阻滞剂利尿剂参照新发糖尿病危险比异质性=0.000017与其他2项网络荟萃分析比较，属于低值当前23页，总共33页。

思路3：我们的选择？当前24页，总共33页。哪种药物更能满足临床需求

降压效果和靶器官的保护成为谁更适合的关键所在。降压糖尿病患者血压监控更严格靶器官的保护降低心肾终点事件当前25页，总共33页。ESH/ESC2013vs.2007

推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHgESH/ESC20071ESH/ESC20132<130/80mmHg<140/85mmHg(如能耐受，80-85mmHg)（推荐级别Ⅰ，证据级别A）ESH/ESC2013高伴糖血压目标值做出了修改的原因2：由于有合并症的高血压患者血压降至<130/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。1.

JHypertens2008;26(4):825;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357RCT：随机对照研究当前26页，总共33页。RAS抑制剂的杰出代表——缬沙坦，

高选择性阻断AT1受体，强效抑制RASFerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管紧张素I血管紧张素原肾素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARB对AT1/AT2受体的选择性平稳降压当前27页，总共33页。缬沙坦有效促进糖代谢异常患者的胰岛素分泌NYNKEJ.VANDERZIJL,etal.DiabetesCare34:845–851,2011前瞻性、随机对照、双盲、双中心研究，通过高胰岛素－正常葡萄糖钳夹试验和高血糖钳夹试验以及后续的精氨酸刺激和2-h75-g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来比较缬沙坦(320mg/天，n=40)和安慰剂(n=39)治疗26周，观察对IFG/IGT患者β细胞功能的疗效。所有入选患者仅可他汀降脂治疗，血压>140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者剂量增至10mg，随后联合氢氯噻嗪12.5和/或25mg降压治疗。胰岛素第1时相分泌胰岛素第2时相分泌改善糖代谢胰岛素第二时相分泌(nmol*min/L)胰岛素第一时相分泌(nmol*min/L)缬沙坦®在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压当前28页，总共33页。NAVIGATOR:缬沙坦较安慰剂显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖01234560123456缬沙坦组(n=4631)安慰剂组(n=4675)缬沙坦组(n=4631)安慰剂组(n=4675)空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间P<0.01组间P<0.0016.46.36.26.16.00随访（年）随访（年）空腹血糖糖负荷后2小时血糖9.89.49.08.68.20TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预缬沙坦®在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。改善糖代谢当前29页，总共33页。加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入54,186例年龄≥66岁的糖尿病患者在期间初始治疗分别服用坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或缬沙坦，比较各组患者发生心梗、心衰和卒中的风险主要终点：因心梗、卒中或心衰入院的复合终点14%因复合终点入院风险与厄贝沙坦相比显著降低14%HR0.86,95%CI(0.77–0.96)15%因心梗入院风险与厄贝沙坦相比降低15%HR0.85,95%CI(0.70–1.04)10%因卒中入院风险与厄贝沙坦相比降低10%HR0.90,95%CI(0.74–1.09)13%因心衰入院风险与厄贝沙坦相比降低13%HR0.87,95%CI(0.75–1.00)AntoniouT,etal.CMAJ.2013Jul8.缬沙坦较厄贝沙坦降低糖尿病患者大血管并发症入院风险14%缬沙坦®在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压当前30页，总共33页。ARB在降压治疗中的地位已受到

欧美指南的充分肯定2014ASH/ISH社区高血压管理指南12013ESH/ESC高血压指南2高血压合并糖尿病合并慢