研究生淋巴造血-中山大学附属第一医院

淋巴造血系统疾病中山大学附属第一医院病理科中山医学院病理教研室叶子茵授课内容淋巴组织非肿瘤性增生淋巴瘤白血病Langerhans细胞组织细胞增生症淋巴组织非肿瘤性增生感染或自身免疫反应常伴随淋巴组织增生可发生于淋巴结或结外淋巴组织临床表现为淋巴结肿大或结外的局部肿块镜下表现为淋巴滤泡或滤泡外淋巴组织增生、血管增生、肉芽肿形成、脓肿形成等多种改变。非特异性淋巴组织增生感染、环境因素刺激或自身免疫性疾病引起良性病变无特异性临床表现，常表现为发热、淋巴结肿大、疼痛等形态学改变多样淋巴滤泡反应性增生副皮质区淋巴组织增生窦组织细胞增生猫抓病由汉赛巴尔通体(bartonella

henselae)感染引起的坏死性肉芽肿性淋巴结炎被猫抓伤的病史，1－3周后发生引流区域淋巴结肿大一般6－12周可自愈类上皮细胞形成的肉芽肿，中央为微脓肿，可见多量中性粒细胞浸润传染性单核细胞增多症EB病毒感染引起的急性淋巴结炎青年多见临床表现为发热，咽喉炎，淋巴结肿大外周血淋巴细胞增多，并见异型淋巴细胞一般1－3周自愈副皮质区增生，免疫母细胞增生，伴淋巴滤泡增生，窦组织细胞增生等组织细胞性坏死性淋巴结炎，Kikuchi病亚洲人多见，常见于年青女性可能与病毒感染有关多表现为颈部淋巴结肿大，可出现低热，咽喉痛等症状，部分患者白细胞数减少多数1－2月内自愈淋巴结结构保存灶性坏死组织细胞增生，吞噬明显，大量核碎屑病灶内无中性粒细胞及嗜酸性粒细胞血管滤泡性淋巴结增生，Castleman’s病原因不明的局限性或系统性淋巴结病与HHV8感染有一定关系局限性多中心性透明血管型浆细胞型好发年龄青年中老年中老年淋巴结肿大单个，常位于纵隔或颈部单个多发，常伴肝脾肿大系统性症状少常见严重实验室检查异常少常见常见透明血管型淋巴滤泡增生，生发中心萎缩套区细胞靶环状增生滤泡间小血管玻璃样变，并插入淋巴滤泡内，如“棒棒糖样”浆细胞型/多中心性淋巴滤泡间大量成熟浆细胞弥漫浸润Kimura病旧称嗜酸性淋巴肉芽肿常见于亚洲人，主要为青年男性多发生在头颈部，表现为皮下结节，常伴邻近淋巴结肿大淋巴滤泡增生毛细血管后静脉内皮细胞增生大量嗜酸性粒细胞浸润淋巴组织反应性增生形态多样，有时与肿瘤性增生在形态上容易混淆，鉴别诊断在临床上非常重要。淋巴组织非肿瘤性增生？淋巴瘤？淋巴瘤

Lymphoma概念原发于淋巴结和结外淋巴组织等部位的恶性肿瘤，瘤细胞形态上表现为不同分化阶段的淋巴样细胞淋巴瘤原发部位广泛，几乎可以发生于全身任何部位淋巴结结外组织淋巴瘤原发部位广泛，几乎可以发生于全身任何部位临床表现早期：局限性、无痛性、进行性淋巴结肿大，或淋巴结外局部肿块晚期：肿瘤侵犯骨髓、肝、脾等重要器官取材注意事项浅表淋巴肿大，尽量取完整肿大淋巴结不要取最小的淋巴结淋巴结穿刺活检不适宜用于淋巴瘤首次诊断深部淋巴结肿大或胸腹腔器官肿物，无法切取组织送检，只能穿刺活检，诊断局限性穿刺活检组织未必能反映病变全貌，诊断可能具有局限性。若临床与病理不符，请多学科会诊讨论，必要时重新取材送检。镜下形态淋巴样瘤细胞增生，弥漫浸润病变器官正常结构不同程度破坏正常结构破坏结节性弥漫性细胞异型性淋巴瘤诊断常用辅助实验技术1、免疫组化抗体标记细胞LCA白细胞CD20,CD79B细胞CD45RO,CD3T细胞MAC387组织细胞CD30R-S细胞，活化淋巴细胞CD15R-S细胞CD20CD3淋巴组织非肿瘤性增生B细胞性淋巴瘤CD20CD3T细胞性淋巴瘤CD20CD32、多聚酶链反应（PCR）基因重排检测TCR基因单克隆重排：

T细胞淋巴瘤

Ig基因单克隆重排：

B细胞淋巴瘤PositiveNegativeMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)RearrangementMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)Rearrangement3、荧光原位杂交（FISH）滤泡性淋巴瘤：t(14;18)套细胞性淋巴瘤：t(11;14)Burkitt

淋巴瘤：t(8;14)淋巴瘤诊断的原则临床表现——患者的年龄、性别、病变部位、症状、体征、血清和影像学检查结果，病程变化，对治疗的反应等形态学——HE切片，细胞涂片综合诊断免疫标记免疫组织化学——显示瘤细胞的免疫表型（分化方向、分化阶段）和分布方式。流式细胞仪——检测瘤细胞的免疫表型（分化方向、分化阶段）和各种分化细胞的数量比例。结果比免疫细胞组化学检测更准确，项目更多。细胞遗传学和分子遗传学——基因重排检测（PCR），基因易位（FISH）类型霍奇金淋巴瘤(HodgkinLymphoma，HL) ——10-20%非霍奇金淋巴瘤(Non-HodgkinLymphoma，NHL) ——80-90%霍奇金淋巴瘤

（HodgkinLymphoma，HL）临床病理特点绝大多数病例原发于淋巴结，表现为淋巴结肿大，晚期累及结外器官瘤组织内大量非肿瘤性细胞与瘤细胞混杂，成分多样瘤细胞形态较特殊几种瘤细胞特点R-S细胞：双核、多核或分叶核瘤巨细胞，细胞大，核大，核仁大，其中镜影细胞具有诊断意义镜影细胞单核霍奇金细胞：单核并具有R-S细胞的其余形态特征陷窝细胞：体积大胞浆丰富透明，核分叶，小核仁，胞浆收缩好似位于陷窝内木乃伊细胞：即凋亡肿瘤细胞爆米花细胞：核呈分叶状，核膜薄，核仁小组织学分型1、经典型 淋巴细胞为主型 混合细胞型 结节硬化型 淋巴细胞消减型2、结节性淋巴细胞为主型LRCHLMCHLLDHLNSHL免疫组化：经典型霍奇金淋巴瘤 瘤细胞CD30（＋）淋巴细胞为主型

（LymphocyterichclassicalHodgkinlymphoma,LRCHL）占HL的5%背景：大量小淋巴细胞散在分布R-S细胞、霍奇金细胞混合细胞型(MixedcellularityHodgkinLymphoma,MCHL)占经典型HL的20-25%R-S细胞多见背景细胞杂：小淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，组织细胞，浆细胞等结节硬化型(NodularsclerosisHodgkinlymphoma,NSHL)占经典型HL的70%宽大的胶原束将淋巴组织分割成结节状淋巴细胞消减型

(LymphocytedepletedHodgkinlymphoma,LDHL)HL最少见的类型（<5%）R-S细胞为主，非肿瘤性淋巴细胞少结节性淋巴细胞为主型

(NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL)占HL的5%小淋巴细胞形成多个结节瘤细胞常呈爆米花样，分布于结节内外，免疫组化表达B细胞标记霍奇金淋巴瘤细胞起源：B淋巴细胞经典型HL结节性淋巴细胞为主型HL免疫组化全B细胞标记常常阴性CD20-CD79a-Oct-2-/+Bob1-/+PAX5+阳性CD20+CD79a+Oct-2+Bob1+PAX5+Ig基因单克隆性重排阳性阳性非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkinlymphoma,NHL）原发部位多数原发于淋巴结约1/3病例原发于结外淋巴组织，以胃肠道和上呼吸道多见亦可原发于非淋巴组织病变特点增生的瘤细胞部分或全部取代淋巴结正常结构肿瘤成分相对单一，主要由形态较为一致的瘤细胞组成WHO2008年淋巴瘤分类的主要类型前驱淋巴样肿瘤成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B前淋巴细胞白血病淋巴浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病间变性大细胞性淋巴瘤皮肤原发性间变性大细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞性淋巴瘤外周T细胞性淋巴瘤，非特殊性常见淋巴瘤举例前淋巴母细胞性淋巴瘤(LBL)/

淋巴母细胞性白血病（急性淋巴母细胞性白血病,ALL）

Precursorlymphoblasticlymphoma/lymphoblasticleukaemia(Precursoracutelymphoblasticleukaemia)来源相同，均为分化幼稚的淋巴样细胞根据始发部位不同，命名不同ALLLBL始发部位骨髓造血组织骨髓外免疫表型B>TT>B好发年龄儿童青少年形态特点骨髓（ALL）或淋巴结（LBL）正常结构破坏，肿瘤细胞弥漫浸润骨髓活检，ALL淋巴结活检，LBL淋巴母细胞弥漫浸润，均匀一致核分裂多见骨髓活检，ALL淋巴结活检，LBL免疫组化：TdT+,CD99+,CD10+/-,CD34+/-小淋巴细胞性淋巴瘤(SLL)/慢性淋巴细胞性白血病(CLL)

(Smalllymphocyticlymphoma/Chroniclymphocyticleukaemia)来源相同，淋巴样细胞分化较成熟，与小淋巴细胞相似根据始发部位不同，命名不同CLLSLL始发部位骨髓造血组织骨髓外免疫表型B细胞性好发年龄中老年形态特点骨髓（CLL）或淋巴结（SLL）正常结构破坏，肿瘤细胞弥漫浸润骨髓活检，CLL淋巴结活检，SLL瘤细胞类似小淋巴细胞骨髓活检，CLL淋巴结活检，SLL滤泡性淋巴瘤(Follicularlymphoma,FL)多见于中、老年人常发生于淋巴结镜下形态：密集的淋巴滤泡，由数量不等的中心细胞及中心母细胞构成免疫组化：CD10+,BCL6+,BCL2+遗传学BCL2/IGH异位t(14;18)(q32;q21)预后1－2级FL，惰性，不可治愈3级FL，侵袭性弥漫大B细胞性淋巴瘤

(DiffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)最常见的NHL类型（30-40%）多见于中老年人可发生于结内和结外，结外最常见的部位为胃肠道侵袭性淋巴瘤原发或其他低侵袭性淋巴瘤发展和转化而来镜下：弥漫增生的大淋巴样细胞，核分裂多见WHO淋巴造血系统肿瘤2008粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤

(Extranodalmarginalzonelymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma)发生在粘膜，皮肤和某些腺体，常见于胃、肠、呼吸道粘膜、皮肤、甲状腺、涎腺、泪腺等部位惰性淋巴瘤瘤细胞呈中心细胞样、单核细胞样或小淋巴细胞样，病变进展时可出现中心母样细胞常见瘤细胞浸润粘膜上皮，形成淋巴上皮内病变多数MALT淋巴瘤都有长期慢性炎症病史，如感染、自身免疫性疾病等，引起结外淋巴组织增生胃幽门螺杆菌与胃MALT淋巴瘤发生发展关系密切套细胞性淋巴瘤(Mantlecelllymphoma,MCL)中老年多见镜下形态：结节状、套区生长或弥漫浸润；瘤细胞为小至中等大，形态单一CD5CyclinD1免疫组化：CyclinD1+,CD5+几乎所有病例存在t(11,14)(CCND1/IGH)基因易位侵袭性淋巴瘤Burkitt

淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL)三种临床变型：流行性，散发性，免疫缺陷相关性流行性BL约95%与EBV相关多见于儿童和青年结外是最常见受累部位，流行性常累及颜面骨，特别是颌骨，散发性多见于消化道“星空现象”常见瘤细胞呈单一、中等大小的B淋巴样细胞，核分裂多见，弥漫浸润免疫组化：CD10+,BCL6+,BCL2-,Ki-67>95%大多数病例存在MYC基因易位Burkitt淋巴瘤侵袭性强，但及早治疗有潜在可治愈性浆细胞肿瘤Plasmacellneoplasms以浆细胞克隆性增生为特征的一组疾病瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白成熟或不成熟浆细胞弥漫浸润Russell小体或Dutcher小体，免疫球蛋白沉积形成免疫组化：CD79a+,CD20-,CD38+,CD138+,kappa或lambda+结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤

(ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype)旧称“致死性中线肉芽肿”东亚地区多见，欧美少见与EBV感染密切相关常见于成年男性最常见的原发部位为鼻腔及邻近部位，也可见于其他结外器官常见血管中心浸润、血管破坏多见凝固性坏死免疫组化：表面CD3-,胞浆CD3ε+,CD56+,TIA-1+TIA-1原位杂交：EBER＋间变性大细胞性淋巴瘤(Anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)儿童、年青人多见瘤细胞体积大，胞浆丰富，多形性标志性细胞(hallmarkcell)：核呈马蹄状或胚胎样免疫组化：CD30+,ALK+/-ALK+患者预后好，5年生存率约80%，ALK-患者预后较差，5年生存率约48%，CD30ALK血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

(AngioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL)中年或老年多见临床表现：全身多发淋巴肿大，肝脾肿大，伴系统性症状及多克隆性高丙种球蛋白血症，常出现皮疹，胸腹腔积液等分枝状高内皮静脉显著增生瘤细胞中等大，胞浆透亮B免疫母细胞及滤泡树突细胞反应性增生免疫组化：CD4+,CXCL13+,CD10+CXCL13蕈样霉菌病(Mycosisfungoids,MF)原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，属低度恶性皮肤病变：红斑期—斑块期—肿瘤期瘤细胞浸润真皮浅层及表皮，逐渐加重可在表皮内形成“巴氏微脓肿”

(Pautrier

microabscess)外周T细胞性淋巴瘤，非特殊性

(PeripheralT-celllymphoma,unspecified)占T细胞淋巴瘤的大部分发病部位、临床表现、形态学改变均无明显特征，不属于已经明确了的独立的T细胞淋巴瘤亚型的任何一种肿瘤细胞弥漫性浸润，细胞形态多样，多为中至大细胞，核呈多形性，不规则高侵袭性，对治疗反应差，复发常见淋巴组织非肿瘤性增生？淋巴瘤？男，67岁腋窝淋巴结肿大女，25岁宫颈息肉腋窝淋巴结进行性肿大3月，数个淋巴结融合成团PET/CT:全身多发淋巴结肿大宫颈无明显肿物全身淋巴结无肿大患者一般情况良好病例讨论CD20CD3CD3CD20宫颈淋巴组织反应性增生弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴瘤诊断原则临床表现(Clinicalmanifestation)形态学(Morphology)免疫学特征(Immunophenotype)遗传学特征(Genetics)白血病

（Leukemia）白血病是原发于骨髓造血细胞的恶性肿瘤瘤细胞称为白血细胞（Leukemiccell），可表现为一系或多系分化，包括粒细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、红细胞系、巨核细胞系等概念自然病程

急性：来源于幼稚阶段造血细胞，起病急，发展迅速慢性：来源于较成熟阶段造血细胞，起病隐匿，发展缓慢细胞类型髓细胞性（粒细胞，单核细胞，红细胞，巨核细胞）淋巴细胞性白血病分类白血病分类急性髓细胞性白血病Acutemyelogenousleukemia,AML慢性髓细胞性白血病Chronicmyelogenousleukemia,CML急性淋巴母细胞性白血病Acutelymphoblasticleukemia,ALL慢性淋巴细胞性白血病Chromiclymphocyticleukemia,CLL病理改变骨髓增生活跃正常骨髓急性白血病白血细胞弥漫浸润，正常造血细胞稀少白血细胞由同一系不成熟造血细胞组成正常骨髓急性白血病全身脏器白血细胞浸润，以肝、脾、淋巴结最为明显白血细胞浸润骨髓外器官一般不形成肿块，弥漫浸润于间质，对实质细胞破坏较少、较慢白血病累及肝脏

白血细胞主要浸润肝窦及门管区肝实质破坏较少临床表现

发热，贫血，出血 肝、脾、淋巴结肿大实验室检查：外周血液 量的改变：WBC数量增多或减少 质的改变：出现幼稚WBC—白血细胞急性髓细胞性白血病

Acutemyelogenousleukemia,AML来源于幼稚阶段髓系造血细胞起病急，发展迅速临床表现为发热、贫血、出血，常有骨痛

急性白血病分类FABClassification(1985)M0Acutemyeloidleukemia minimallydifferentiatedM1Acutemyeloidleukemia withoutmaturationM2Acutemyeloidleukemia withmaturationM3AcutepromyelocyticleukemiaM4AcutemyelomonocyticleukemiaM5AcutemonocyticleukemiaM6ErythroidleukemiaM7MegakaryoblasticleukemiaWHOClassification(2008)AMLWithRecurrentGeneticAbnormalities

AMLwitht(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1AMLwithinv(16)(p13q22)ort(16;16)(p13;q22);CBFB/-MYH11AcutepromyelocyticleukemiaAMLwitht(15;17)(q22;q12);PML-RARAAMLwitht(15;17)(q22;q23);MLLT3-MLL……AMLwithmyelodysplasia-relatedchangesTherapy-relatedmyeloidneoplasms

AcuteMyelogenousLeukemia,NotOtherwiseSpecified

Sub-classesdefinedbyextentofdifferentiationandFABclassification(e.g.,M0-M7)MyeloidsarcomaMyeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome骨髓增生极度活跃肿瘤细胞形态单一，均为幼稚阶段细胞M0M3M5特殊表现