抗菌药物的临床应用(II)

抗菌药物的分类β－内酰胺类：（1）青霉素类，（2）头孢菌素类，（3）单环菌素类，（4）碳青霉烯类，（5）β－内酰胺酶抑制剂；氨基糖苷类；大环内酯类；多肽类抗生素；抗真菌抗生素；合成抗生素：（1）磺胺类，（2）硝基呋喃类，(3)喹诺酮类；抗结核病药磷霉素类；9.抗厌氧菌抗生素；10.氯霉素类；11.四环素类；12.林可霉素类当前1页，总共49页。1、β－内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素(β-lactmantibiotics)系指化学结构中含有β-内酰胺环的一大类抗生素其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好其抗菌机制主要是抑制细菌细胞壁的合成当前2页，总共49页。葡萄球菌给药后的葡萄球菌当前3页，总共49页。对溶血性链球菌、葡萄球菌、脑膜炎内瑟菌、淋病内瑟菌，炭疽杆菌、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌、梅毒和钩端螺旋体等有良好的抗菌活性。已发现耐青霉素链球菌(Penicillinresistantstreptoccuspneumaniae,PRSP)常用药物：青霉素G、普鲁卡因青霉素和青霉素V即苯氧甲青霉素1、主要作用于球菌，不耐酶青霉素当前4页，总共49页。氯唑西林：6~9g，分3～4次给药，ivorivgtt，溶于NS，1h内给完药，重症可达200mg/kg/d.可胸腔内给药，0.5g溶于10mlNS注射双氯唑西林(凯立达胶囊阿莫西林250mg,双氯唑西林125mg)：2~3g，分4～6次餐前口服或餐后2h口服。可渗入炎症的骨组织、脓液和关节腔当前5页，总共49页。2、广谱、对绿脓杆菌无效的青霉素：保留1的抗菌活性，对G－杆菌中的流感嗜血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌和沙门氏菌有抗菌活性。耐药性增加，但对G＋的肠球菌仍有较强的抗菌活性常用药物：氨苄西林和阿莫西林。前者的抗厌氧菌及流感杆菌作用强于后者，可通过血脑屏障；其他的抗菌活性后者较前者强，且皮疹发生率低于前者，胆汁浓度比氨苄西林高，且持续时间长，不能透过血脑屏障当前6页，总共49页。当前7页，总共49页。【不良反应及用药注意事项】皮试注意事项：1.第一次用药需作皮试；2.更换批号需重作皮试；3.停药3天以上重作皮试；4.皮试阳性者禁用青霉素1.过敏反应主要不良反应表现：药疹、血清病、过敏性休克（4-15/10万）等防治：（1）询问过敏史；（2）皮试；（3）专用注射器，药物新鲜配制；（4）避免饥饿时注射或局部用药；（5）作好抢救准备——首选肾上腺素；（6）用药后观察30min当前8页，总共49页。2、赫氏反应：用青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体时，出现症状加剧的现象。表现：寒战、发热、咽痛、头痛、心动过速等机理：(1)螺旋体产生的抗原抗体免疫反应(2)短时间内杀灭大量螺旋体裂解释放内毒素预防：初次小剂量给药3、其他：局部刺激、高血钾、高血钠等当前9页，总共49页。头孢菌素代别研制时间常用药物特点第一代1960s头孢唑林、头孢拉定

对青霉素酶稳定，但可被G－菌产生的β－内酰胺酶破坏，仅适用于产青霉素酶的金葡菌和少数G－菌。肾毒性。

第二代1970s中头孢夫辛、头孢西丁、头孢美唑对G＋菌弱于第一代头孢菌素，但部分G－菌(如奈瑟菌属、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸菌属和部分肠杆菌属)较第一代头孢菌素强。

当前10页，总共49页。第三代1970s末头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪对G＋菌弱于第一、二代头孢菌素，对G－菌(如铜绿假单胞菌属、沙雷杆菌属、不动杆菌属、消化球菌和部分脆弱类杆菌)较第一、二代头孢菌素强。对肠球菌属和难辨梭状芽胞杆菌无效，对厌氧菌作用弱第四代1980s头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定对肠杆菌可细菌比头孢噻肟和头孢他啶强，对铜绿假单胞菌弱于头孢他啶，对G＋球菌如葡萄球菌属、链球菌属强于第三代头孢菌素，但对MRSA和厌氧菌作用仍弱。对产AmpC酶菌(阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌属、沙雷氏菌属和铜绿假单胞菌)易产生耐药。对厌氧菌、MRSA、MRSE和产超广谱酶(ESBLs)的感染疗效？当前11页，总共49页。头孢菌素代别抗G+球菌抗G－杆菌抗厌氧菌*第一代＋＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋＋*抗厌氧菌作用相对较弱，一般不适用于抗厌氧菌治疗当前12页，总共49页。常用头孢菌素特点第一代：头孢氨苄(先锋IV)：0.25~0.5，q6h，空腹口服头孢唑林(先锋V)：CSF浓度低，肾毒性1.0~4.0g/d，q6h~12h，0.5g/瓶头孢拉定(先锋VI)：空腹口服吸收好，0.5，tid~qid，空腹口服头孢羟氨苄：0.5~1.0，Bid，空腹口服当前13页，总共49页。第二代：头孢夫辛：能透过血脑屏障，肠球菌耐药。4.5～6.0g/d，q8h，VD。头孢夫辛酯：250~500mgBid口服头孢替安：2～8g/d，分2～4次VD头孢丙烯（施复捷）：500mg,q12h～qd头孢克洛（希克劳）：250～500mg,q8h头孢尼西：半衰期长，1～2g，qd，VD，当前14页，总共49页。第三代：头孢噻肟：对肠杆菌科有较强的抗菌活性。在体内迅速分布各组织和体液，但胆汁和乳液浓度不高。肾脏排泄。1~2g,q12h，重症2~4g,q8h，VD。头孢他啶：对铜绿假单胞菌作用较强。肾脏排泄。1~3g,q8～12h，VD。头孢曲松：60％以原形经肾脏排泄，40％以原形经胆道－肠道排泄。对肾功能无明显损害。半衰期长。0.5~1g,q12h，重症2~3g,q12h，或总剂量qd，VD。当前15页，总共49页。第三代：头孢哌酮：胆道排泄，胆汁内浓度高。除铜绿假单胞菌(次于头孢他啶)外，对其它细菌的抗菌活性弱于头孢噻肟。对多数β－内酰胺酶稳定性差，多与β－内酰胺酶抑制剂合用。分子结构中甲硫四唑抑制VitK吸收。1~2g,q12h，VD。头孢唑肟：抗菌谱与头孢噻肟相似，体液及组织中的浓度略高于头孢噻肟。肝内代谢率低于头孢噻肟。1~2g,q8～12h，重症3~4g,q8h，VD。头孢地嗪(莫敌)：对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。具有免疫调节作用，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的吞噬作用。体内作用强于体外抗菌活性。1～4g，q12h～qd，VD当前16页，总共49页。第三代口服：头孢克肟：对肠杆菌科作用在口服头孢菌素中最强，但弱于环丙沙星。400mg,qd/150mg,bid。头孢布烯（先力腾）：抗菌谱与头孢噻肟相似，对绿脓杆菌和大部分厌氧菌无效。400mg,qd/200mg,bid。头孢特仑匹酯(托米伦)：100mg~200mg,tid头孢泊肟匹酯(搏拿)：100mg,bid头孢托仑匹酯(美爱克)：200mg,Bid当前17页，总共49页。第四代：头孢克定：对肠杆菌科作用超过三代，对铜绿假单胞菌与头孢他啶相似或稍弱(四代中最强)。1~2g/d,重症加倍，q12h，VD。溶于5％或10％GS头孢匹罗(派新)：四代中对G+菌作用最强。0.5~1g,q12h，重症2g,q12h头孢吡肟(马斯平)：与头孢匹罗相仿。0.5~1g，q12h重症2g,q12hVD。头孢塞利：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用较强。1g,q12h，重症2g,q12hVD当前18页，总共49页。【不良反应及注意事项】常见过敏反应与对青霉素过敏的反应相似，偶可见过敏性休克，支气管痉挛及荨麻疹等。15%左右与青霉素有交叉过敏第一代头孢菌素大剂量使用时，可致肾毒性。与氨基甙类合用有肾毒性协同，尤其是60岁以上患者应特别警惕。头孢孟多、头孢哌酮、等可出现不耐乙醇(双硫仑样反应)现象。某些β-内酰胺类还可能出现凝血酶原减少或血小板减少和(或)血小板功能不良，而导致严重出血，特别是老年人、营养不良，或肾功能不全者。二重感染：如伪膜性结肠炎、真菌感染。当前19页，总共49页。单环β－内酰胺类

安曲南、卡芦莫南和替吉莫南等，对G-菌包括假单胞菌属有强大的抗菌作用，对G+和厌氧菌无效。对多种质粒介导和染色体介导的β－内酰胺酶稳定，分子量小，抗原性弱。组织分布好。安曲南(君克单)：与头孢西丁合用有拮抗作用，与利尿剂合用增加肾毒性。1g,q12h重症2g,q6～8h，<8g/d。当前20页，总共49页。β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他(三)唑巴坦：均属不可逆竞争性抑制剂和自杀性抑制剂。后两者可透过血脑屏障他唑巴坦：对青霉素酶，TEM、OXA、SHV、PSE等质粒介导及部分染色体介导的I型酶均有较强的抑制作用。抑酶作用他唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦。β-内酰胺酶诱导作用：他唑巴坦<克拉维酸<舒巴坦当前21页，总共49页。β-内酰胺类抗生素的复方制剂①广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂：如氨苄西林和舒巴坦，阿莫西林和克拉维酸；②抗铜绿假单孢菌广谱青霉素与β-内酰胺酶抑制剂：如哌拉西林和他巴唑坦、替卡西林和克拉维酸；③第三代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂：如头孢哌酮与舒巴坦、头孢噻肟与舒巴坦；④碳青霉烯类与肾脱氢肽酶抑制剂：如亚胺培南与西司他丁；⑤碳青霉烯类与氨基酸衍生物：如帕尼培南与倍他米隆；⑥广谱青霉素与耐酶青霉素：如氨苄西林与氯唑西林。当前22页，总共49页。哌拉西林－他巴唑坦(锋泰灵、特治星)：粪便中浓度较低，对肠道细菌影响甚少。与氨基糖苷类抗生素联用抗铜绿假单胞菌有协同作用。重症一天剂量哌拉西林(12～18g)，他巴唑坦(1.5~2.5g)，每4～6h分次静脉给药。替卡西林－克拉维酸钾(特美汀，15:1)：对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌有较强的抗菌活性。最大剂量3.2g，q4h，VD。当前23页，总共49页。当前24页，总共49页。氨基糖苷类抗生素按来源可分为三类：从链霉菌属发酵液中提取的抗生素，如链霉素、卡那霉素、妥布霉素和核糖霉素等；由小单胞菌发酵液提取的抗生素，如庆大霉素、西索霉素和阿司米星等；半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星、依替米星和异帕米星等。2、氨基糖苷类当前25页，总共49页。抗菌谱：对革兰阴性杆菌作用强大，对革兰阴性球菌作用较弱，厌氧菌对其耐药。兔热病、鼠疫首选。氨基糖甙类抗生素对葡萄球菌属和各种革兰阴性杆菌有1～3h或更长时间的抗生素后效应（post-antibioticeffects,PAE）碱性环境作用增强，Ca2＋、Mg2＋、Na＋等阳离子可抑制其抗菌活性。当前26页，总共49页。毒副作用：耳毒性：前庭功能失调(卡那霉素4.7%、链霉素3.6%、西索霉素2.9%、庆大霉素1.2%、奈替米星0.67%、妥布霉素0.4%)和耳蜗神经损害(卡那霉素1.6%、阿米卡星1.5%、西索霉素1.4%、庆大霉素0.5%、奈替米星0.4％、妥布霉素0.4%)。高频音听力下降(对手表“滴答”分辨能力下降，多数发生于用药1～2周内，少数可发生于停药后，可为永久性损害)当前27页，总共49页。肾毒性：损伤近曲小管上皮细胞，对肾小球多无影响。早期表现腰酸、蛋白尿、管型尿。妥布霉素较弱，庆大霉素、奈替米星、阿米卡星发生率10%左右。神经肌肉阻滞作用：奈替米星>卡那霉素/阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素，轻的表现为乏力，严重的呼吸抑制。钙剂及心肺复苏其他，肝功能异常、腹泻、血液系统病变、神经系统损伤等避免与耳肾毒性药物、神经肌肉阻断剂合用用药多不超过10～14d当前28页，总共49页。常用药物依替米星(爱大、爱益)：分子结构与奈替米星相仿，国内开发的药物，抗菌作用、毒副作用与奈替米星相似。100～150mg,VD,q12h。或200～300mg，VD,qd。奈替米星：对氨基糖苷钝化酶稳定，次于异帕米星。主要用于产氨基糖苷钝化酶、耐庆大霉素菌株的G－菌感染。<7.5mg/kg/d，qd。阿米卡星：对氨基糖苷钝化酶稳定，优于奈替米星，次于异帕米星。<1.5g/d，qd异帕米星(依克沙)：沙雷菌属、肠杆菌科较阿米卡星强2倍，对葡萄球菌有较强的抗菌活性。400mg,分q12h～qdVD，0.5~1h内滴入。当前29页，总共49页。3、大环内酯类按化学结构分为：14元环的大环内酯类：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；15元环的大环内酯类：阿齐霉素；16元环的大环内酯类：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、醋酸麦迪霉素等。新的大环内酯类抗生素：1、酮内酯，2、酰内酯，3、氮内酯。当前30页，总共49页。特点抗菌谱：革兰阳性菌、军团菌、弓形体、螺旋体、衣原体和支原体等，对革兰阳性菌有PAE；碱性环境抗菌活性增强；组织分布广，不透过血脑屏障；快速抑菌剂；新的适应症：骨髓瘤（克拉霉素）、支气管哮喘和DBP、冠心病（粥样斑块形成可能与某种感染相关）、细菌性血管瘤病（BA）、幽门螺旋杆菌感染（克拉霉素）、慢性便秘（促进结肠蠕动）、新生儿乳糜胸等；不良反应：主要为消化道症状，诱发急性胰腺炎、急性肝细胞性肝炎（<1%），其它有心血管反应、神经系统反应、过敏反应等。当前31页，总共49页。红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素G+菌＋＋＋＋＋＋+++~++++++G－球菌++++~+++++++流感杆菌±+++±厌氧菌+++~+++军团菌++++++++衣原体+++~+++++++~++++++++＋＋＋支原体＋＋＋＋++~+++＋＋口服吸收少一般较好完全当前32页，总共49页。常用药物红霉素：250mg，PO，30mg~50mg/kg/d,VD,q6h(不主张Bid),<4g/d，罗红霉素：与牛奶同服，增加脂溶性及药物吸收，减轻副作用。副作用较轻，总发生率<4%。150mg,Bid/300mg,qd。阿奇霉素：与H1受体阻断剂合用可导致心律失常。CAP用药方法250～500mg+5%GS(NS)250~500mlVDqd×3～5d(2d)，首剂加倍，改为500mg,PO,qd,7~10天一疗程。克拉霉素：副作用在后三者中最大。轻症：250mg,Bid，重症：500mg,Bid，<14d。幽门螺旋杆菌：250~500mg,Bid×7～10d。当前33页，总共49页。5、抗真菌类依结构分为：(1)多烯类，常见的有两性霉素B和制霉菌素。广谱，对曲霉菌和念珠菌均有抗菌活性，毒性大(2)吡咯类，又可分为咪唑类和三唑类。前者有克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑等，后者有氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑等(3)抗生素，如灰黄霉素等，多只能局部应用(4)烯丙胺类，如奈替芬、布替奈芬等，多只能局部应用(5)棘白菌素类，如卡泊芬净等(6)其他类，如氟胞嘧啶（隐球菌）等，易耐药当前34页，总共49页。氟康唑（大扶康）适应证：用于酵母菌中念珠菌与隐球菌感染，对白念和隐球菌效果较好，对光滑及克柔念珠菌无效，对酵母菌以外真菌无效200～400mg，qd，2～4周伊曲康唑（斯皮仁诺）适应证：曲霉菌有效侵袭性曲霉菌病：200mg，qd，2～5mon，重症200mg，Bid当前35页，总共49页。6、喹诺酮类第一代：奈啶酸仅对G-菌有效/吸收差/反应多；第二代：吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染；第三代：氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左氟/洛美/培氟沙星等），对G-/+菌、铜绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；当前36页，总共49页。第四代:莫西/加替/司帕，对G-/+菌及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又被称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP的重要药物。当前37页，总共49页。使用注意事项：A、不宜用于孕妇、哺乳妇女。B、不宜常规用于各种小儿感染。C、不宜用于既往有中枢神经系统疾病、尤其有癫痫病史的患者。D、糖尿病患者使用喹诺酮类抗生素，可增加血糖代谢的紊乱。E、与抗酸剂合用减少其吸收。F、肝、肾功能不全应用本类药物应调整剂量。当前38页，总共49页。常用药物：环丙沙星：体外抗G-菌、包括铜绿假单孢菌是氟喹诺酮类中最强。0.75~1.0g/dPOBid~tid，或100mg~200mgVDBid严重200mgVDtid氧氟沙星：抗G+菌较佳。200mg~600mg/d,Poqd~tid,或200mg~400mg,VD,Bid左氧氟沙星:抗菌作用优于氧氟沙星，而不良反应低于氧氟沙星。300mg/d,PObid,或200mg~300mg/d,VD,Bid当前39页，总共49页。氟罗沙星：适应证与氧氟沙星，但不良反应高于氧氟沙星。200mg~400mg/d,qd~Bid。加替沙星：体外抗G-菌、类似于环丙沙星，但对G+菌及胞内病原体作用增强。400mgqd或分Bid莫西沙星：对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌有一定效果。200~400mg,qd×5~7d；慢支急性感染：加倍×10d

当前40页，总共49页。当前41页，总共49页。联合用药