日护理学院重庆市第七期急诊专科护士培训班重症哮喘的救治

（优选）日护理学院重庆市第七期急诊专科护士培训班重症哮喘的救治当前1页，总共42页。一、概述支气管哮喘是世界范围内最常见的慢性呼吸道疾病，死亡率逐渐增高。在我国，支气管哮喘有明显增多趋势。支气管哮喘的流行病学特点： ◆儿童患病高于青壮年◆老年患病率有增高趋势◆城市高于农村◆约40%的患者有家族史◆全球哮喘负担高，治疗至关重要目前防治哮喘的指南：GINA（GlobalInitiativeforAsthma，全球哮喘防治倡议）当前2页，总共42页。二、什么是支气管哮喘？

是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病（实质：炎症）引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或者咳嗽等症状常在夜间或清晨发作、加剧多数可自行或经治疗后缓解当前3页，总共42页。三、发病机制

非常复杂、不完全明了、众多学说气道炎症学说神经受体学说免疫与变态反应学说当前4页，总共42页。（一）气道炎症学说

气道功能性病变气道慢性炎症气道平滑肌痉挛气道炎症发作期缓解期解痉治疗抗炎治疗当前5页，总共42页。气道炎症气道高反应性(AHR)是哮喘的病理生理特征哮喘患者几乎都存在AHR但AHR者不一定都是哮喘炎症细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等炎性介质：组胺、白三烯、前列腺素等支气管激发试验阴性，可排除哮喘；支气管激发试验阳性，不一定是哮喘。当前6页，总共42页。（二）神经受体学说胆碱能神经亢进β-肾上腺能效应低下

气道高反应性

哮喘当前7页，总共42页。（三）免疫与变态反应学说变应原

特应性体质

IgE及IgE受体吸入性食入性药物性接触性遗传因素后天获得增多当前8页，总共42页。（四）其他发病因素特殊类型哮喘职业性哮喘药物性哮喘运动性哮喘月经性哮喘妊娠性哮喘当前9页，总共42页。哮喘发病机制示意图环境因素炎症细胞、细胞因子、炎症介质相互作用神经调节失衡，上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道高反应性气道炎症症状性哮喘环境激发因子遗传易感个体当前10页，总共42页。四、临床症状和体征（一）典型症状与体征：

◆症状与体征：发作时出现喘息、胸闷、气促或呼吸困难，常伴有双肺散在的或广泛的哮鸣音。◆诱因：具有发作性，通常有诱因，如上呼吸道感染、吸入变应原等而诱发。

当前11页，总共42页。（一）典型症状与体征◆缓解方式：可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。◆发作时间：多于夜间或清晨好发或加剧。◆起病年龄：具有反复性，通常在儿童时期开始发病。

当前12页，总共42页。（二）危重症哮喘的症状与体征

1.临床表现

当前13页，总共42页。端坐呼吸说话时有停顿，或只能单音节说话，或不能说话呼吸急促，R>40次/分心动过速，心率>120次/分或伴心律失常大汗淋漓发绀疲劳、衰竭、脱水焦虑、烦躁，或精神错乱，或嗜睡、意识模糊，或昏迷。当前14页，总共42页。危重症哮喘临床表现分型致死性哮喘I型

◊常见

◊经过数日或数周才进展为危重状态

◊气道分泌物多且粘稠

◊对β-受体激动剂治疗反应有限

◊常需大剂量糖皮质激素，且治疗反应缓慢

◊

常需要机械通气致死性哮喘II型◊

少见，又称“哮喘猝死”，常因

呼吸停止紧急行机械通气◊

发生和进展迅速（3小时内甚至

数分钟内进展为危重状态）◊

对支气管舒张剂比较敏感◊

应随时作好插管准备当前15页，总共42页。2，诱发因素上呼吸道感染缓解期治疗不足或中断肺炎吸入或接触过敏原激素减量运动情绪波动或变化当前16页，总共42页。3、体征

双肺满布哮鸣音“沉默肺”（又叫“静胸”）：小气道广泛被粘液严重栓塞，不仅听不到哮鸣音，连呼吸音也很低，甚至听不到呼吸音，提示病情极其严重。呼吸浅快、发绀、脉速、出汗焦虑不安、精神错乱、嗜睡、昏迷当前17页，总共42页。五、危重症哮喘的救治治疗原则----缓解症状，降低死亡率

1，迅速缓解气道阻塞引起的症状和体征

2，尽快改善通气指标

3，纠正低氧血症4，防止哮喘再次发作

当前18页，总共42页。治疗措施（共八方面）（一）药物治疗支气管解痉剂抗炎药物茶碱类B2-R激动剂抗胆碱能拮抗剂糖皮质激素抗过敏药物当前19页，总共42页。

1、缓解药物:(迅速舒张支气管，缓解症状)

短效β2激动剂（吸入，口服）抗胆碱能药物茶碱糖皮质激素（雾化吸入，静脉）当前20页，总共42页。2、给药途径

气雾剂喷入溶液雾化吸入吸入给药静脉给药口服给药当前21页，总共42页。3、常用药物β2-受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）胆碱能受体拮抗剂：异丙托溴铵（爱全乐）茶碱类：氨茶碱，茶碱缓释片糖皮质激素类：强的松，甲强龙当前22页，总共42页。Ⅰ----β2-受体激动剂短效(沙丁胺醇）吸入：1-5分钟起效，维持3-4小时口服：15-30分钟起效，维持4-6小时是缓解急性发作的首选药物当前23页，总共42页。Ⅱ----茶碱类安全有效治疗指数较窄，个体差异大治疗剂量接近中毒剂量，容易引起中毒总量控制，每日一般不超过1g；静脉使用必须稀释.当前24页，总共42页。Ⅱ----茶碱类胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛中枢神经兴奋：焦虑、烦躁、头痛、惊厥心脏兴奋作用：心动过速、心律失常、血压下降、猝死当前25页，总共42页。Ⅲ----抗胆碱能受体拮抗剂与β2-R激动剂联用，有协同效应给药途经：气雾剂喷入或溶液雾化吸入吸入后5分钟左右起效，维持4-6小时当前26页，总共42页。Ⅳ----糖皮质激素

是治疗哮喘最有效的药物静脉使用时原则是：早期、大剂量、短疗程当前27页，总共42页。Ⅳ----糖皮质激素急性发作时：静脉或雾化吸入激素唯一具有缓解症状作用的激素：布地奈德对孕妇相对安全的激素：布地奈德（安全级别：B级）当前28页，总共42页。（二）氧疗尽快开始！！

（三）抗感染

如果合并细菌感染，有脓性痰液或影像学提示有肺炎时，需抗感染治疗。重症哮喘有时未能很好控制的原因是未能控制同时合并的肺部感染。当前29页，总共42页。（四）酸碱失衡的纠正支气管哮喘急性发作时，早期往往表现为呼吸性碱中毒。随病情加重，可进一步出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。

（五）适当增加补液有明显脱水时，应每日补液2500ml-3000ml。当前30页，总共42页。（六）机械通气危重症哮喘机械通气适应症：绝对适应症相对适应症参考指标当前31页，总共42页。1，绝对适应症

心跳和呼吸停止意识障碍和意识明显受损呼吸浅慢或不规则或有呼吸暂停即将发生呼吸心跳停止的迹象当前32页，总共42页。2，相对适应症虽经积极治疗，血气中PCO2仍持续升高伴有严重代谢性酸中毒伴有顽固性低氧血症心律失常当前33页，总共42页。3，参考指标不能讲话尽管呼吸费力，但肺部听诊为“静胸”出现奇脉呼吸频率R>40次/分伴有大汗淋漓严重的呼吸肌疲劳或衰竭曾因哮喘发作行插管机械通气当前34页，总共42页。（七）非常规治疗

--支气管肺泡灌洗依据：死于危重症哮喘的患者尸检最显著的发现之一是：大小气道被粘液栓堵塞。经过前述处理仍缓解不明显者，可考虑支气管肺泡灌洗。该项操作危险性大，需要严格掌握指证，并在条件具备的医院进行。当前35页，总共42页。（八）并发症的治疗低血压气胸胃肠道出血乳酸酸中毒当前36页，总共42页。危重症哮喘的抢救流程紧急评估：

有无气道阻塞

有无呼吸

有无脉搏

循环是否充分

神志是否清楚立即。。。当前37页，总共42页。病情严重程度评估病史与查体讲话方式精神状态心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压立即。。。当前38页，总共42页。紧急处理（初始治疗--1小时内）大流量吸氧雾化吸入速效β2-R激动剂尽早静脉使用糖皮质激素联合其他平喘药物1小时内。。。当前39页，总共42页。1小时后再检查和评估治疗反应并调整方案明显好