更期骨痛及防治对策

复杂的时期，常见的病例例1：毛某，女，干部。16年前49岁时手胀，膝关节痛，休息时胀痛，下楼梯较明显，膝关节片显示“骨质增生”，多处求医，诊断“风湿性关节炎”，辗转广东、四川、陕西用多种抗风湿药，甚至用手术方法去除关节腔的骨刺，效果也不明显，后用综合理疗的方法治疗1年余，疼痛缓解。当前1页，总共61页。复杂的时期，常见的病例例2：马某，女，48岁，月经已经不正常，伴有高血压，头晕，体重渐进性增加。进入这个阶段，开始出现手胀，多个大小关节疼痛。痛无定处。经某院检查排除类风湿关节炎,服抗风湿药无效。即给予密钙息喷鼻剂，每日1喷，一周后疼痛缓解，肿胀减轻。当前2页，总共61页。为什么会出现这样的症状？为什么被人说这种骨痛是“沉默的杀手”？当前3页，总共61页。岁月易逝人未老当前4页，总共61页。已是黄昏独自愁当前5页，总共61页。妇女的生理过程（《内经.素问.上古天真论》）

帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？岐伯曰：女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。当前6页，总共61页。妇女的生理过程月经初潮12-14岁育龄期15-50岁绝经期45-55岁更年期（围绝经期）

最后1次月经前后8-12年当前7页，总共61页。围绝经期生理过程围绝经期开始身体健康每况愈下当前8页，总共61页。什么叫做（围绝经期）？当前9页，总共61页。

更年期（围绝经期）是指妇女从性腺功能衰退开始至完全丧失为止的一个转变时期。

绝经仅仅是指月经绝止不行。

更年期是绝经前期、绝经和绝经后期的总和，称作围绝经期。“围绝经期”可以短至2～3年，或长达8～12年。围绝经期产生的与女性生殖生理有关的疾病统称“更年期综合症”。

当前10页，总共61页。围绝经期的临床表现其主要表现有：生殖内分泌系统：月经紊乱、阵发性潮热（潮红）、外阴及阴道萎缩；体型变胖或消廋。尿频、尿急。循环系统：血压升高，心悸不适；骨骼肌肉系统：腰背或关节疼痛、骨质增生、四肢麻木；神经精神系统：敏感多疑、烦躁易怒、情绪不稳定，悲伤欲哭，或出现神经系统退行性病变；消化系统：胃肠功能紊乱，便秘或消化不良；其他：皮肤出现皱纹、色素沉着、头发变白等。````当前11页，总共61页。

更年期（围绝经期）

为什么会出现腰背关节痛？？当前12页，总共61页。更年期骨痛的临床表现关节痛（1）手指关节胀痛。伴晨僵≤30Min；延续到更年期后会发生指间关节或掌指关节2个以上变形；（2）膝关节痛。痠痛，或胀痛，严重者上下楼梯均痛，以下楼梯为主；当前13页，总共61页。更年期骨痛的临床表现（3）髋关节痛。下蹲时、盘腿坐时、有时上下楼梯亦疼痛。局部挤压痛不明显。（4）足第1跖趾关节肿胀疼痛，不能穿既往可穿的鞋子。当前14页，总共61页。更年期骨痛的临床表现脊椎痛表现在颈、背、腰部或骶尾部。酸痛、困痛，疼痛明显者脊椎部某节段压痛。有时晨起伸不直颈部或腰部。进入老年期，各种外力或自然力作用下极容易出现胸椎或腰椎压缩性骨折。当前15页，总共61页。更年期骨痛的表现（1）手指关节。1-2个掌指关节，2个以上指间关节，关节面炎性改变，变形肿胀。（2）髋关节面炎性改变，股骨头供血无障碍。（3）膝关节痠痛。胫骨关节面、髌股关节面轻度炎性改变。当前16页，总共61页。更年期骨痛的表现颈部生理曲度变直或反弓，轻度椎体骨质增生，部分病例伴有颈椎间隙狭窄；腰部椎体轻度增生，部分椎体开始有油饼样改变，椎间盘形态呈现边缘变薄。部分患者出现腰脊椎轻度骨质疏松的改变。当前17页，总共61页。更年期骨痛的诊断1.年龄40-55岁区间女性,月经周期不正常；2.多部位同时疼痛，或某一群关节疼痛，不伴晨僵，或晨僵≦30分钟;3.线片显示某一关节(多见膝关节)的骨质改变;或者显示腰椎、或髋关节、或者踝关节骨质轻度疏松。4.骨密度显示T值接近-1.0，或者在-1.0~-2.5之间；5.性激素全套检查显示雌激素和孕激素水平下降。6.排除风湿或类风湿关节炎，或其他关节疾病。当前18页，总共61页。更年期骨痛的鉴别诊断1.风湿性关节炎实验室检查：血沉、C反应蛋白、抗“O”，类风湿因子；或者直接检查类风湿早期三项指标。相应检查：性激素全套。当前19页，总共61页。更年期骨痛的鉴别诊断2.髋关节病变

滑膜炎：右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。髋关节滑膜炎的原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及过敏反应有关。起病或急或慢。患者述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。X线未见异常。更年期女性不常见。

股骨头坏死：髋关节疼痛进行性加重，走路跛行，下蹲困难到不能。X线片可见股骨头蚕食状或塌陷。系股骨头供血不良或瘀血所致。

当前20页，总共61页。更年期骨痛的鉴别诊断3.腰背部疾病

要与腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、第三横突综合症、腰间盘突出症、脊柱相关关节病、慢性盆腔炎腰背痛鉴别。当前21页，总共61页。当前22页，总共61页。当前23页，总共61页。当前24页，总共61页。当前25页，总共61页。更年期（围绝经期）骨痛发生的原因1.更年期雌激素水平下降，孕激素水平下降，骨矿含量亦表现逐年下降。表现在骨密度与线检查显示下降的原因与中医所说的“肾虚”有关。2.骨细胞存在有雌激素受体，雌激素可以直接抑制破骨细胞的溶酶体活力，降低骨吸收，并调节成骨细胞的功能，使骨代谢正常进行。当前26页，总共61页。雌激素下降年龄曲线当前27页，总共61页。孕激素亦随着增龄迅数减少当前28页，总共61页。更年期（围绝经期）骨痛发生的原因当雌激素水平急剧下降时，骨吸收及骨形成均加速，呈高转换型骨代谢，由于骨吸收过程较短，使骨形成过程较长，而致骨吸收大于骨形成，造成骨质丢失。在溶媒体酶的作用下，产生骨痛症状。当前29页，总共61页。更年期（围绝经期）骨痛发生的原因围绝经期因雌激素急剧下降而导致的高转换型骨代谢，由于小梁骨（松质骨）的骨表面面积大于皮质骨，故骨丢失的部位严重程度均以小梁骨为主，如脊椎骨，桡骨远端就成为骨折最易发生的部位。当前30页，总共61页。更年期骨痛主要检测方法早期往往要依靠骨密度的测量。严重的骨质疏松症在Ⅹ片上肉眼观就可明确诊断。在绝经前期就应该在常规体检时检测骨密度。当前31页，总共61页。什么叫做骨密度？骨密度是骨质量的一个重要标志,反映骨质疏松程度,预测骨折危险性的重要依据.实际临床工作中通常用T值来判断骨密度是否正常。当前32页，总共61页。什么叫做骨密度？世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准是：骨密度T值>-1.0SD为正常(一般人的T值在-1~1之间)；T值<-1.0SD而>-2.5SD为骨量减少；T值<-2.5SD为骨质疏松。严重骨质疏松症：骨密度低于年轻人平均值2.5SD，伴有一处或多处骨质疏松性骨折。

当前33页，总共61页。什么叫做骨密度？骨密度的测量骨密度检查：即BMDtests，是确定骨骼健康状况的一种检查方法，可以鉴别骨质疏松症，预防骨折风险，监测骨质疏松症的治疗效果。人体多个部位都可以进行骨密度测量，如髋部、脊椎、腕部、足跟等。目前推荐的检查方法有：双能吸收法和定量CT法。

当前34页，总共61页。围绝经期骨痛的本质是

骨质疏松症！围绝经期的骨痛是伴随雌激素而出现的钙急剧丢失，是破骨细胞活性高于成骨细胞活性导致高代谢的结果，早期不产生症状，等到产生骨痛症状时，钙丢失已超过30%！这时也就是骨质疏松症。所以被称作“沉默的杀手”！10月20日，国际骨质疏松日！当前35页，总共61页。骨质疏松症的其它原因遗传因素个体因素—卵巢早衰，运动减少饮食因素—刻意减肥损伤因素—继发性损伤长期卧床长期使用糖皮质激素等当前36页，总共61页。骨质疏松症患病率高，是围绝经期骨痛的本质！骨痛是骨质疏松症最主要的症状，也是更年期综合症的重要类型。研究显示：绝经期及绝经后骨质疏松患者，背痛的发生率高达75％，继续发展，会发生骨折；骨质疏松骨折患者中，大多数患者都有骨痛表现；有多处椎体骨折的患者中，40％以上会出现背痛加重、背部活动受限的症状，身高由此“缩水”，成为“现实版的刘罗锅”！当前37页，总共61页。骨质疏松性骨痛的危害骨痛影响患者日常活动和工作加重骨质疏松、影响骨折愈合生活质量明显下降活动量下降，增加卧床时间疼痛引起平衡力下降，易引发骨折当前38页，总共61页。骨痛反过来加重骨质疏松

骨质疏松性骨痛、尤其是骨折后骨痛卧床时间延长急性骨丢失加重骨质疏松、影响骨折愈合骨痛加重当前39页，总共61页。骨质疏松症的分类原发性：1型绝经后

2型老年性继发性各种创伤或病理性改变当前40页，总共61页。怎么办？？首先是预防——运动——饮食——生活习惯及观念当前41页，总共61页。适度运动

选择是个人爱好的运动，每周4次，每次半小时。球类慢跑或走路游泳健身当前42页，总共61页。体育运动可使围绝经期妇女体内雌激素水平提高，促进骨代谢。户外运动不仅可以接受充足的阳光，增加体内维生素D的合成，还能通过肌肉活动产生对骨的应力，刺激骨形成，增加骨量，使抗骨折能力提高。

应该注意的是，运动的时间和运动强度要因人而异，循序渐进，不要过度疲劳。患有心脏疾病、呼吸系统疾病、高血压病的患者，要根据医生诊断选择适宜的运动方式。当前43页，总共61页。饮食补充围绝经期妇女每天钙的摄入量不能少于800毫克。食物中的牛奶、乳制品、大豆、鱼虾、海带、紫菜、黄绿色蔬菜等是最好的钙源，必要时也可在医生指导下选择钙制剂治疗。围绝经期妇女的妇女除了补钙还应适量补充维生素D3，以维持体内钙、磷的代谢。人体所需的维生素D通过膳食和皮肤合成两种途径获得。可适量多吃些动物肝脏、鱼卵、奶油、坚果、蛋黄、瘦肉等富含维生素D的食物及多晒太阳，以补充维生素D3。

当前44页，总共61页。限制不良嗜好围绝经期妇女应养成良好的生活习惯，保持合适的体重，不吸烟，限酒量，少喝咖啡。

当前45页，总共61页。怎么办？？安全基础上的激素替代疗法

——倍美丽，倍美安

——利维爱

——尼尔雌醇

——中药补肾药物当前46页，总共61页。雌激素使用的注意事项雌激素替代治疗并非人人皆宜，哪些情况是禁忌？1.患有子宫内膜癌、乳腺癌、黑色素瘤、血栓性疾病;2.急性肝、肾功能不全，不明原因阴道出血;3.近期患有严重缺血性心肌病、子宫肌瘤、高血压未得到有效控制、高血脂、偏头痛、癫痫、胆结石等症的患者。

当前47页，总共61页。怎么办？？钙调节剂一线补钙—碳酸钙--氨基酸螯合钙等二线补钙药——罗钙全等三线补钙药__鲑鱼降钙素（密钙息注射液，喷鼻剂）当前48页，总共61页。鲑鱼降钙素的结构32个氨基酸组成的多肽在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙素的40-50倍密盖息为人工合成鲑鱼降钙素17CYSCYSPRONHH当前49页，总共61页。鲑鱼降钙素作用机制通过多种机制快速、显著缓解骨痛抑制破骨细胞，减少骨溶解通过抑制骨丢失，有效调节钙磷平衡，避免病理性骨折当前50页，总共61页。镇痛机制降钙素受体在CNS的分布情况降钙素结合位点组织浓度(fmol/mg)(5例动物实验)FischerJA,etal.Calcitonin:Regionaldistributionofthehormoneanditsbindingsitesinthehumanbrainandpituitary.Proc.Natn.Acad.Sci.USA19810.01-0.050.08-0.12>0.7垂体后叶尾状核下丘脑中央灰质垂体前叶下丘降钙素作用于神经中枢的特异性降钙素受体，它们主要分布在控制疼痛的下丘脑区域当前51页，总共61页。降钙素多种途径快速解除骨痛降钙素调节神经细胞内钙离子浓度抑制炎症组织生成前列腺素升高β内啡肽CNS受体快速、直接长期、间接逆转骨丢失急性疼痛慢性疼痛AzriaM,etal.Possiblemechanismsoftheanalgesicactionofcalcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s注：以上部分结果为动物研究结果当前52页，总共61页。破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性

降钙素抑制骨吸收降低骨转换率当前53页，总共61页。鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨细胞的转化，减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收。这种过程是可逆的双膦酸盐直接作用于破骨细胞，干扰细胞内代谢并导致破骨细胞调亡。这个过程是不可逆的双膦酸盐干扰破骨细胞代谢，导致细胞死亡郭世绂，《骨质疏松基础与临床》。天津科学技术出版社，2001年，P495廖二元，《代谢性骨病》。人民卫生出版社，2003年，P633降钙素两种骨吸收抑制剂作用机制比较当前54页，总共61页。鲑鱼降钙素有效治疗骨质疏松鲑鱼降钙素解除骨痛

抑制骨吸收

提高骨密度

改善骨质量降低骨质疏松骨折发生率有益于骨质疏松