一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析

一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析

病例简介患者基本信息：男，63岁，BMI约21.2；住院时间：7.21-8.14。主诉：突发意识不清、左侧肢体偏瘫伴呕吐4小时现病史：患者于2014-7-21上午10点左右劳动后突发左侧肢体偏瘫，伴恶心、呕吐白色痰涎1次，意识欠清，言语不清，诉头痛。病后就诊于我院急诊，头部CT检查，诊断“右侧丘脑出血破入脑室，梗阻性脑积水”，给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠80mg，qd，营养神经，蛇毒血凝酶1单位，qd，止血，为进一步诊治，转入神经外科。实验室检查：白细胞13.8x109/L、中性粒90.2%、淋巴细胞15.6%、

血钾3.30mmol/L、肝肾功能基本正常2Page3病史摘要既往病史：平素健康，有“腰椎间盘突出”史数年。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病。体格检查：体温36.0℃，心率60次/分，呼吸20次/分，血压179/103mmHg。神志嗜睡，言语不清，查体欠配合。左上肢体肌力0级，左下肢肌力1级。左侧病理征(+)，右侧(-)，颈强直，双侧脑膜刺激症（+）。辅助检查：颅脑CT(07-21，本院)：右侧丘脑可见出血破入脑室，双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室均可见高密度影，右侧丘脑血量约8ml，双侧脑室扩张明显。临床诊断：1.右侧丘脑出血破入脑室；2.梗阻性脑积水；3.高血压病P初始治疗方案止血：二乙酰氨乙酸乙二胺100ml

2/日静滴；脱水：甘露醇注射液250ml

2/日静滴；降血压：硝苯地平控释片30mg1/日口服；保护脑神经：依达拉奉注射液30mg

2/日静滴；抑制胃酸：埃索美拉唑粉针40mg

1/日静滴；化痰：盐酸氨溴索注射液30mg3/日静滴；常规补液，维持电解质平衡：第一组：0.9%氯化钠注射液500ml氯化钾注射液10ml维生素C注射液2.5g第二组：5%葡萄糖注射液 500ml氯化钾注射液 15ml胰岛素注射液 6uP术后用药变化入院当日晚上，行左侧侧脑室钻孔引流术止血、降血压、化痰、常规补液同术前脱水：甘露醇注射液250ml

3/日静滴；预防脑血管痉挛：法舒地尔注射液30mg3/日静滴促醒：醒脑静注射液10ml1/日静滴；保护脑神经：鼠神经生长因子30μg

2/日静滴；预防癫痫：丙戊酸钠缓释片30mg

1/日口服；停用埃索美拉唑粉针，开流食。

P细菌性脑膜炎临床表现：通常急性或爆发性起病急性期全身症状明显发热、乏力等脑膜刺激征阳性。诊断要点：脑脊液细胞学和生化检查

白细胞总数升高

(1000~20000×106／L，多核细胞≥80％)氯化物、糖定量可降低，蛋白量增高。

血常规：白细胞升高，可达20~40×109/L血培养：可检出致病菌P神经外科病区常见病原菌来源

G+球菌：来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。G-杆菌：来源于各种冲洗液或引流系统。P病情变化7.21入院d1左侧侧脑室钻孔引流术7.25术后d4天脑脊液桔黄色，浑浊，白细胞13000。7.24术后d3天患者意识加深,37.5℃粗测颅内压270mmH20留鼻胃管7.23术后d2天23:57送血培养美罗培南2g，3/日P7.28术后d7天神清高热39℃脑脊液桔红，浑浊，红细胞:8800白细胞：210送血培养7.27术后6天神清，脑脊液桔红，微浊，红细胞：11200.白细胞：5，蛋白：1.44，葡萄糖正常。7.28术后d7天7.23血培养提示：头状葡萄球菌腹部肠鸣音弱，彩超不能排除肠梗阻病情变化美罗培南1gq8h万古霉素1gq12hP7.29术后d8天，神清发热，白细胞2万9,中性粒93.6%，高钠150.0，晚上行胃穿孔修补，腹腔冲洗引流，置空肠管。术中腹腔有少量脓性液体。病情变化停用万古、美罗培南，改为厄他培南，1.0g，qd。7.30术后d1天，神清发热，37.8℃；白细胞1万7,中性粒90.2%，8.4术后d6天，神清无发热，37℃；白细胞1万4,中性粒85.2%，转出神外监护室停用厄他培南P病情变化P抗菌药物治疗神经外科感染的原则颅内感染应选用易透过血脑屏障的抗菌药物，在CSF中可达到有效治疗浓度。抗菌谱覆盖常见病原菌，且具有良好的杀菌活性。足量足疗程抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需用至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10～14日方才停药。

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识2012P表1-1

脑膜炎症时抗菌药物的脑脊液浓度CSF/血药浓度比≥50%

CSF/血药浓度比率

5%～50%CSF/血药浓度比率＜5%CSF药物浓度甚微或不能测得者

氯霉素甲硝唑异烟肼吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶SMZ亚胺培南③TMP美罗培南青霉素①拉氧头孢氨苄西林培氟沙星哌拉西林②氧氟沙星替卡西林②左氧氟沙星头孢呋辛环丙沙星头孢他啶加替沙星头孢曲松万古霉素头孢噻肟利福平头孢唑肟乙胺丁醇头孢吡肟磷霉素氨曲南氨基糖苷类苯唑西林头孢唑啉头孢哌酮头孢西丁头孢孟多

林可霉素克林霉素红霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素两性霉素B

多粘菌素类酮康唑伊曲康唑①高剂量时亦达不到对青霉素高度耐药肺炎链球菌脑膜炎的治疗浓度；②尚达不到对铜绿假单胞菌脑膜炎的治疗浓度；③由于可致癫痫发作，避免用于脑膜炎患者。P甘露醇用药时间对脑脊液中抗生素浓度的影响甘露醇开放血脑屏障的机制：高渗脱水，使组成血脑屏障的上皮组织发生被动性收缩，增大了细胞间隙。静脉输注甘露醇30min时为血脑屏障开放的高峰时间。在静脉应用抗生素后30min使用甘露醇，此时已应用抗生素达60min，血液中有足量的抗生素，使大剂量的抗生素易于通过血脑屏障。P应激性溃疡应激源有:1.重型颅脑外伤2.严重烧伤或创伤3.困难、复杂的大手术术后4.全身严重感染5.多脏器功能障碍综合征6.休克、心、肺、脑复苏术后7.心脑血管意外8.严重心理应激如精神创伤、过度紧张格拉斯评分P应激性溃疡的临床表现(1)原发病越重,SU的发生率越高,病情越加凶险,死亡率越高。(2)无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等),主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。(3)SU发生穿孔时,可出现急腹症症状与体征。(4)SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5d内,少数可延至2周。P质子泵抑制剂药动学比较P

药物预防(1)抑酸药:①术前预防:质子泵阻滞剂：奥美拉唑20mg,1次/d组胺受体阻滞剂:雷尼替丁150mg2次/d西咪替丁4