高血压规范化诊治-教学查房

教学查房

——高血压的规范化诊治盐城市第三人民医院南院心内科病历回顾中年男性；既往有“脑出血”病史五年，未遗留有明显后遗症，有“2型糖尿病”史两年，服用“二甲双胍”限制血糖，血糖限制尚可；曾行“鼻中隔摘除术”；有烟酒嗜好；患者始于五年余前无明显诱因反复出现头昏、头痛，无胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显上升，最高可达150/110mmHg以上，服用"非洛地平、依那普利"限制血压，血压限制尚可。一月前患者头痛再次明显，时轻时重，为进一步治疗入院。病历回顾入院查体：：BP140/85mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿；心电图（2012-05-17，本院）：示窦性心律，大致正常心电图。胃镜（2011-12-19，本院）示食管炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎。入院诊断：高血压3级极高危脑出血后遗症2型糖尿病食管炎浅表性胃炎十二指肠球炎鼻中隔摘除术后高血压的定义

1、1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药状况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；2、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120--13980--89高血压140901级高血压（轻度）140--15990--992级高血压（中度）160--179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）高血压流行的一般规律患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。常常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者与经济文化发展水平呈正相关与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关有确定的遗传基础病因及发病机制血压的调整平均动脉血压（BP）＝心排血量（CO）X总外周阻力（PR）CO体液容量心率心肌收缩力PR阻力小动脉结构变更血管壁顺应性血管的舒、缩状态遗传学说肾素-血管惊惶素系统（RAS）肾性水钠储留精神神经学说血管内皮功能异样和动脉弹性功能胰岛素反抗细胞膜离子转运异样病理心长期四周血管阻力上升，使左心室肥厚扩大脑脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化，可引起视网膜出血和渗出临床表现及并发症临床表现可有头痛、眩晕、气急、疲惫、心悸、耳鸣等症状体检：主动脉瓣区其次心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音左心室肥厚并发症心：左心室肥厚、扩大脑：脑出血、TIA、脑动脉血栓、高血压脑病肾：蛋白尿、肾功能损害血管：除心、脑、肾、血管病变外，严峻高血压可促使形成主动脉夹层并裂开常规检查血、尿常规，肝肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质ECG、胸部X线、心脏彩超、颈动脉彩超、头颅CT眼底检查(Keith-Wagener眼底分级法,共分四级）动态血压监测(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷（夜间凌晨1-2am最低，8-10am及4-6pm各有一峰早晨血压上升可伴有血儿茶酚胺浓度上升，血小板聚集增加及纤溶活性增高，与心脑血管急性事务有关继发性高血压鉴别诊断所需作的相应试验室检查（后述）试验室检查高血压诊断的具体内容

①确定高血压(强调多次测量血压)②查找分析高血压缘由③发觉心血管危急因素簇④评价心脑肾结构和功能状况心血管疾病的危急因素■血压水平■男性>55岁，女性>65岁■吸烟■脂质异样TC>220mg/dl（5.72mmol/L）LDL-C>130mg/dl（3.3mmol/L）HDL<40mg/dl（1.0mmol/L）■早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)■糖尿病■腹部肥胖（男性腹围≥85cm，女性≥80cm）■hCRP≥1mg/dl靶器官的损害（TOD）左心室肥厚ECG、超声心动图、X线等颈动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm血清肌酐轻度上升男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)并存的临床状况脑血管病缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病心急梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病肾功能受损（血清肌酐）：男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl蛋白尿（>300ml/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度>2.0mg/dl糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l，餐后血糖≥11.1mmol/l外周血管疾病视网膜病变出血或渗出、视乳头水肿高血压的心血管病危急分层血压（mmHg）其他危急因素和病史1级2级3级SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ无其他危急因素低危中危高危Ⅱ1-2个危急因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危急因素或高危高危很高危TOD或DMⅣ并存临床状况很高危很高危很高危临床类型高血压急症：指短时间内（数h或d）血压重度上升，舒张压＞130mmHg和/或收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严峻功能障碍或不行逆的损害。高血压危象：因惊惶、疲惫、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生猛烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生紧急症状如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、气急、心悸、视物模糊等严峻症状，以及伴有动脉痉挛累及相应的靶器官缺血症状。高血压脑病：重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流的自动调整范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为充溢性严峻头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。恶性高血压/急进型高血压：少数高血压患者病情急骤进展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展快速，如不刚好有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。临床类型老年人高血压年龄>60岁半数以上为单纯收缩期高血压（老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大）部分为SBP和DBP均增高的混合型TOD常见压力感受器敏感性减退，对血压的调整功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，在运用降压药物治疗时要亲密视察并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层继发性高血压肾实质病变糖尿病肾病慢性肾小球肾炎肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合征主动脉狭窄、大动脉炎高血压的治疗治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危急治疗策略：检查病人及全面评估其总危急谱后，推断病人属低危、中危、高危或很高危，确定治疗策略和方案很高危与高危病人无论经济条件如何，必需马上起先对高血压及并存的危急因素和临床状况进行药物治疗中危病人如患者病情允许，先视察患者的血压及其他危急因素数周，进一步了解病情，然后确定是否起先药物治疗，或由临床医师确定何时起先药物治疗低危病人视察患者数月（非药物治疗），然后确定是否起先药物治疗血压限制目标值高血压患者

<140/90mmHg老年患者

<150/90mmHg糖尿病患者

<130/80mmHg肾功受损：蛋白尿<1g/24h

<130/80mmHg蛋白尿>1g/24h

<125/75mmHg中国高血压治疗指南（2005年修订版）高血压治疗方法健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物中医中药爱护心脑肾的药物外科手术和介入非药物治疗措施减轻体重，BMI≤２４kg/m2接受合理膳食*限制钠盐每人每日＜６克*削减脂肪占总热量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*限制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡药物治疗目标降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率原则接受较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小运用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使24小时内血压稳定于目标范围内Ⅱ级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗降压药的种类六类：利尿药、β阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、α阻滞剂降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在平安性保证下的降压实力高血压治疗药物的分类利尿剂阻滞剂钙拮抗剂--CCB血管惊惶素转换酶抑制剂--ACEI血管惊惶素II受体拮抗剂--ARB阻滞剂低剂量复方制剂降压药的选用治疗对象是否是存在心血管危急因素是否已有TOD、心血管（尤其是CHD）、肾病、DM的表现是否合并有受降压药影响的其它疾病药物之间有无可能发生相互作用选用的药物是否已有削减心血管发病率与死亡率的证据及其力度所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付实力

禁忌症类别适应症强制症可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

β阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病—糖耐量减低经常运动者CCB（二氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠

快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

ARBⅡ型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄

α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰主要降压药物的适应症利尿剂机制：使细胞外液容量降低，心排血量降低扩血管作用适应症：老年人收缩期高血压1、2级高血压顽固性高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：痛风血糖血脂代谢紊乱低血钾等强调剂量关系β阻滞剂机制（未完全明白）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关适应症：用于1、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压不良反应：加重气管痉挛引起病态窦房结综合症，传导阻滞严峻心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药不能与维拉帕米等合用对糖、脂代谢不良CCB机制：阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快水肿短效二氢比啶类对心血管不利血管惊惶素转换酶抑制剂(ACEI)机制： 使血管惊惶素生成削减，抑制激肽酶使缓激肽降解削减，血管扩张适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者10%-20%病人干咳血管惊惶素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)机制： 阻滞血管惊惶素Ⅱ受体适应症：同血管惊惶素转换酶抑制剂不良反应：禁忌症同上，咳嗽少单药治疗和联合用药的