病历检查电子分析系统

“病历检查电子分析系统”在医院医务部病历质量管理中的应用王楠 刘春英刘♘卓 迟辉 李来新大连大学附属中山医院116001摘摘要目的介绍运用ISO9001：2000质量管理体系中PDCA管理原理建立的“病历检查电子分析系统”在医院医务部病历质量管理中的应用。方法采用分阶段抽样方法对该系统使用前与使用后抽样病历检查结果进行分析评价。结果 该系统使用前与使用后，抽样病历书写平均分数提高了3分，甲级病案率提高了4%。结论通过该系统能够对病历质量进行更全面的分析和评价有利于正确地采取纠正或预防措施以达到持续改进病历书写质量目的。关键词ISO9001：2000质量体系 PDCA循环管理法病历检查电子分析系统Abstract Objective:IntroductheapplicatifISO9001(themedicalrecordsanalyzingsystem”basedon2000QualitymanagementsystemPDCAmanagementtheory)bytheMedicalAffairsDepartmentofhospitalexaminingthemedicalComparesandqualityofmedicalrecordsbeforeandaftertheapplicationofthesystembyinseveraperiodoftimeResults:Theaveragescoreofthemedicalrecordswritingraise3pointsaftertheapplicationrecordsraises4percent.Conclusion:Thesystemcanevaluateandassessthequalitymedicalrecordsmoretohaveadvantagesinamendmentandpreventioninreachingthegoalofraisethewriting.KeywordISO9001:2000QualityManagementSystem,PDCAmanagementtheory,theelectricalanalyzingsystemAuthorsaddressAffiliatezhongshanhospitadalianuniversit,DalianLiaoning,116001,ChinaISO9001：2000国际质量管理体系是目前企业管理非常流行的管理体系之最具说服力的书证)因此，运用新的管理手段，加强病历质量管理，是十分必2003ISO90012000质量管理方法来加强病历质量控制一直是我们的管理目标，而我们运用的ISO9001PDCA“PDCA2000PDCAPDCA;D-Do;A-ActionPDCAPDCA循环法将帮助我们最终达成我们的质量管理目标(3)。“病历检查电子分析系统”的原理及模块组成ISO9001：2000PDCA系统中“病历检查评分标准设置”功能模块分为“病历检查项目”及“病历检查类别”两个选项按钮，我们以辽宁省下发的《病历书写基本规范》为基础，建立并完善“病历检查评分标准”做为病历检查评分的依据，见例表1：例表1：病历首页检查评分标准项目 要 求1、主治医师首页签名一般

问 题缺项、填写不全或错误

0.5分项入院情首 况页15 院诊断

242能空项。确切、依据充分、主次排列有序

药物过敏栏空白或填写错误未填写病理诊断诊断缺乏依据

115/处5项3/项2处1分（此项标准设置相当于“PDCAP环节）分和评价。录入内容见例表2：例表2：现(出）住院病历检查记分表患者姓名：病历号：床管床医师：上级医师：住院日期:检查内容：综合评价：日期：检查人：注：医务部将日常病历检查结果按以上“病历检查记分表”的形式，录入到“病（项标准设置相当于“PDCAD环节）3：例表3：病案合格率统计分析表月份（季度：代码 科室（医师） 病历抽检份数 不合格份数 合格XXX001 骨外科XXX002 内分泌科XXX003 呼吸内科XXX004 泌尿外科历各项书写错误发生率等进行统计分析（C环节）4：例表4：病历检查处理报告科室/医师：原因分析：整改措施：检查人：（PDCAA环节“病历检查电子分析系统”在病历质量管理中的实际意义PDCA30%，那么仅仅采取纠正措施显然不能解决问题，医务部便采取大范“病历检查电子分析系统”在病历质量管理中的效果2007911005：例表5：“病历检查电子分析系统”使用前后对照表病历日期病历数量病历平均分数甲级病案率2007年9月1日前100份95分88%2007年9月1日后100份98分92%4．2 4．2 3％，甲级病案率提4％；此结果表明，我院在使用“病历检查电子分析系统”之后，在病历质量管理中切实地落实了“PDCA质量得到了较为明